Світові рекомендації з лікування діабетичної нейропатії: місце препаратів Бенфогама та Тіогама

18.06.2020

Стаття у форматі PDF

За прогнозами Міжнародної діабетичної федерації (2017), показники поширеності цукрового діабету (ЦД) у світі з 2017 до 2045 року зростуть з 425 до 628 млн, а це означає, що збільшиться й кількість ускладнень ЦД, передусім діабетичних нейропатій (ДН), які вважаються найчастішим мікросудинним ускладненням ЦД (Boulton A.J.M. et al., 2004; Raman R. et al., 2012).

Згідно з епідеміологічними дослідженнями, поширеність діабетичної периферичної нейропатії (ДПН) варіює від 2,4 до 78,8% (медіана – 59%). Така гетерогенність даних пояснюється різними критеріями нейропатії, відмінностями у складі проаналізованих популяцій та різною методологією проведення досліджень (Román-Pintos L.M. et al., 2016). Вітчизняна статистика щодо цього питання є дещо недосконалою. Станом на 2017 рік в Україні налічувалося ≈2757,7 млн осіб з діабетом (Ogurtsova K. et al., 2017), що дає змогу розрахувати кількість пацієнтів із ДПН на рівні від 66 тис. до 2,17 млн (медіана – 1,627 млн). Враховуючи зростання поширеності ЦД, ДПН є і залишатиметься однією з найважливіших і найчастіших причин полінейропатій. Основною проблемою, пов’язаною із ДН, є те, що за умов її розвитку та прогресування до появи виразок, формування стопи Шарко тощо зворотний регрес процесу практично неможливий, тому в пацієнтів різко зростає ризик ампутацій та підвищується кількість випадків смерті (Boulton A. J., 2014; Bowling F. L. et al., 2015; Tesfaye S. et al., 2005; 2011).

ДН являють собою гетерогенну групу патологічних станів з різноманітними клінічними проявами, передусім з погіршенням чутливості (рис. 1), які можуть уражати практично будь-який орган, знижувати якість життя та підвищувати захворюваність (Rijken P. M. et al., 1998). За визначенням, ДПН є дисфункціями периферичних нервів з позитивними та негативними симптомами (Boulton A. J.M. et al., 2005).

До основних форм ДН належать больова та безбольова (рис. 2), однак до 50% ДПН є асимптоматичними. Вчасне розпізнання та лікування нейропатій зменшує виразність симптомів, потенційні негативні наслідки та покращує якість життя (Міждисциплінарні стандарти діагностики та лікування ЦД, його ускладнень та найбільш значимих супутніх захворювань, Словенська діабетична асоціація, 2018). ДН є діагнозом виключення, тому насамперед слід виключити в пацієнта з підозрою на ДН хронічну запальну демієлінізуючу полінейропатію, дефіцит вітаміну В12, гіпотиреоз, уремію. Варто зауважити, що ці захворювання можуть перебігати одночасно з діабетом, роблячи сумісний внесок в ураження нервів (Rajabally Y. A. et al., 2017).

Розвиток ДПН є поступовим і зазвичай розпочинається із пальців ніг і стоп, поступово поширюючись у проксимальному напрямку. Коли симптоми досягають рівня коліна, з’являються розлади чутливості на кінчиках пальців, які надалі поширюються на кистях і руках, відображаючи прогресування нейронального ушкодження. Переважна більшість пацієнтів звертається до лікаря з типовими скаргами на сенсорні порушення за типом «шкарпеток» і «рукавичок». Клінічні прояви ДПН залежать від тривалості захворювання, тому з часом можуть уражатися навіть дистальні нервові закінчення та міжреберні нерви. Найбільш ранні симптоми ДПН відображають залучення до патологічного процесу найменших нервових волокон, яке зазвичай супроводжується болем, але може спричиняти й негативні симптоми із селективною втратою температурної та больової чутливості. Ураження великих волокон характеризується занімінням, відчуттям ходіння по шерсті чи відчуттям стопи, загорненої в папір. За наявності дисфункції великих волокон хода може бути нестабільною та супроводжуватися зростанням ризику падінь. При ДПН ураження малих і великих волокон може співіснувати, а при зверненні до лікаря виявляються і заніміння, і біль, і розлади ходи, і нестабільність постави (Gylfadottir S. S. et al., 2019).

Лікування ДПН є багатогранним і включає низку немедикаментозних і медикаментозних методів. Немедикаментозними способами є контроль ваги та відмова від алкоголю і куріння, а медикаментозні представлені етіотропною терапією ­(гіпоглікемічні засоби) й іншими препаратами симптоматичного та патогенетичного спрямування (Iqbal Z. et al., 2018). Низка світових рекомендацій з лікування ЦД і його ускладнень, наведених у таблиці, вказує на доцільність призначення α-ліпоєвої кислоти та бенфотіаміну як складових патогенетичного лікування. У цьому матеріалі детальніше наведено рекомендації Польського товариства діабету (2019), оскільки економічні, соціальні та медичні реалії Польщі є наближеними до вітчизняних.

Згадані рекомендації містять окремий розділ, присвячений питанням профілактики, діагностики та лікування ДН, де зазначається, що ключовим моментом первинної та вторинної профілактики ДН (як периферичної, так і автономної) є контроль рівня глюкози. Обстеження щодо ДН мають включати оцінку больової, температурної та вібраційної чутливості. Чутливість до тиску слід оцінювати 1 р/рік за допомогою 10-грамового монофіламенту. Таку оцінку необхідно проводити через 5 років після встановлення діагнозу ЦД 1 типу та відразу на момент встановлення діагнозу ЦД 2 типу (далі – щороку). Таку саму періодичність проведення обстежень рекомендує і консенсус Американської асоціації діабету (2017).

Автори рекомендацій підкреслюють, що ДН супроводжується тяжкою симптоматикою, істотно знижує якість життя та виступає встановленим чинником ризику розвитку синдрому діабетичної стопи й раптової смерті. Клінічну класифікацію нейропатії наведено на рисунку 3. Симптомами ДПН є порушення чутливості, заніміння, печіння, лоскотання, спонтанний біль, м’язові посмикування та спазми (переважно в ділянці стоп і гомілок, які тривають кілька місяців та посилюються або розвиваються здебільшого вночі).

Для діагностики дистальної симетричної полінейропатії застосовуються такі методи: визначення тактильної чутливості за допомогою 10-грамового монофіламенту, вібраційної – за допомогою біотезіометра чи камертона 128 Гц, больової – за допомогою стерильної голки, температурної – за допомогою палички з металевим і пластиковим кінцями, електронейрографічне обстеження.

При обстеженні виявляють знижену м’язову силу, знижені чи відсутні сухожилкові рефлекси, знижену чи відсутню вібраційну, тактильну, больову та температурну чутливість. Периферична ДН є імовірною, коли клінічне обстеження виявляє 2 з 3 таких компонентів: симптоматика, знижена чи відсутня чутливість (тактильна, вібраційна, больова та/або температурна), відсутні сухожилкові рефлекси. При больовій формі ці елементи фізикального обстеження можуть бути в нормі.

Для деяких пацієнтів може бути доцільним дослідження нервової провідності (електронейрографія); рекомендовано в таких випадках: швидке прогресування симптомів, їх асиметрія, домінування моторної нейропатії або підозра на недіабетичний генез нейропатії.
Рекомендації вказують, що компонентами лікування ДН є оптимальний метаболічний контроль діабету з уникненням гіпоглікемічних станів, контроль артеріального тиску та рівня ліпідів крові, медикаментозна терапія (α-ліпоєва кислота, бенфотіамін).

Отже, стратегії патогенетичного лікування ДПН включають бенфотіамін, що впливає на гексозаміновий шлях (Sanchez-Ramirez G.M. et al., 2006; Stracke H. et al., 2008), й α-ліпоєву кислоту – відомий антиоксидант (Papanas N., Ziegler D., 2014; Ziegler D. et al., 2006; Ametov A. S. et al., 2003). На фармацевтичному ринку України ці діючі речовини представлені препаратами ­Бенфогама та Тіогама Турбо ­(«Вьорваг Фарма», Німеччина). ­Бенфогама містить 300 мг жиророзчинного ­вітаміну В1 ­(бенфотіаміну) в 1 таблетці; показаннями до її застосування є полінейропатія та кардіоваскулярні порушення. Тіогама Турбо являє собою препарат для інфузій (1,2% меглюмінової солі α-ліпоєвої кислоти на 50 мл); показанням до її застосування є порушення чутливості при ДПН. У клінічних ­дослідженнях продемонстровано, що лікування ДН за допомогою α-ліпоєвої кислоти дозою 600 мг внутрішньовенно протягом 3 тижнів спричиняло зменшення болю, парестезії та заніміння (Ziegler D., Gries F. A., 1997; Morelli V., Zoorob R. J., 2000; Ziegler D. et al., 2004). Це було підтверджено й у великому метааналізі за участю 1258 пацієнтів (Ziegler D. et al., 2004).

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (478), травень 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

29.04.2021 Ендокринологія Стеатоз печінки і підшлункової залози: зв’язок і практичні аспекти замісної терапії

18-19 лютого 2021 року, у рамках післядипломної тренінг-програми для професійного вдосконалення лікарів «Мистецтво лікування», спеціалісти зі сфери охорони здоров’я мали можливість поліпшити свої знання стосовно практичних моментів контролю симптомів захворювань внутрішніх органів. На цьому заході було заслухано багато цікавих доповідей, одну з них – ​про взаємозв’язок між стеатозом печінки та підшлункової залози (ПЗ) – ​представила професор кафедри внутрішньої медицини № 2 та фтизіатрії Дніпровського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Олександра Юріївна Філіппова. ...

29.04.2021 Ендокринологія Стратегії запобігання кардіометаболічним ускладненням при предіабеті і цукровому діабеті 2 типу

19-20 лютого 2021 року у Львові, за участю кафедри променевої діагностики Львівського національного медичного університету (ЛНМУ) ім. Данила Галицького та ГО «Асоціація фахівців серцево-судинної патології України», відбулася міжнародна медична конференція «Від діагностики до клінічних стратегій». Ключовою темою заходу було значення інструментальних методів обстеження для діагностики та формування стратегії ведення пацієнтів. У робочу програму увійшли, крім виступів, інтерактивний розгляд клінічних випадків, вебінари з іноземними спікерами, секція «Питання-Відповіді». ...

29.04.2021 Ендокринологія Хвороба Грейвса та її наслідки: сучасний стан проблеми

Напередодні весни відбулась онлайн-конференція в рамках науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога». У заході взяли участь провідні вітчизняні фахівці, які у своїх доповідях розповіли про актуальні проблеми й основні сучасні тенденції лікування і діагностики в клінічній ендокринології. За традицією зі вступною промовою звернувся до учасників конференції науковий керівник науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога» – ​президент Української асоціації клінічних ендокринологів, директор ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), академік НАМН України, член-кореспондент НАН України, завідувач кафедри ендокринології Національного університету охорони здоров’я (НУОЗ) України ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), доктор медичних наук, професор Микола Дмитрович Тронько. Незмінним модератором заходу була керівник відділу клінічної діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова. ...

29.04.2021 Ендокринологія Місце пегвісоманту в лікуванні пацієнтів з акромегалією згідно з оновленими міжнародними рекомендаціями 2020 і 2021 рр.

Акромегалія – ​хронічне агресивне прогресуюче потенційно летальне захворювання, спричинене аденомою гіпофіза, що секретує гормон росту (ГР), і характеризується підвищенням рівнів циркулюючого ГР і інсуліноподібного фактора росту (ІФР)-1 [1]. Деформації обличчя й кінцівок унаслідок надмірного росту м’яких тканин, а також системні ускладнення, що уражають кістки, суглоби [2], серцево-судинну і дихальну системи [3], у поєднанні з метаболічними й онкологічними ускладненнями, зумовлюють особливу тяжкість клінічного перебігу хвороби, зниження якості життя і показників виживання [4, 5]. ...