Пандемия COVID-19 и визуализация сердца

20.06.2020

Рекомендации EACVI о мерах предосторожности, показаниях, приоритетности исследований, защите пациентов и медицинского персонала

Продолжение. Начало в № 7.

Показания к другим методам ЭхоКГ

Показания к стресс-ЭхоКГ, а также к другим визуализирующим стресс-исследованиям очень ограничены при пандемии COVID‑19, их проведения следует избегать у пациентов с острой инфекцией. Коронарная КТ-ангио­графия должна быть предпочтительным методом, если больных обследуют на наличие хронического коронарного синд­рома. Ультразвуковая контрастная ЭхоКГ может быть полезна для некоторых пациентов, но ее не следует применять у больных с нестабильным кровообращением или пациентов в критическом состоянии.

ЭхоКГ плода

В настоящее время неясно, влияет ли материнская инфекция на плод, вызывая структурные заболевания сердца или миокардит плода, и, следовательно, рутинная ЭхоКГ плода у инфицированных матерей не рекомендуется только по показанию на наличие инфекции COVID‑19. Тем не менее показания к ЭхоКГ плода остаются такими же во время пандемии, как и без пандемии, поскольку беременных с выявленным высоким риском кардиальных заболеваний плода необходимо направлять на ЭхоКГ плода в соответствии с местными рекомендациями и оценивать в надлежащие сроки. Консультирование может проводиться с использованием видеоконференций или других технологий, чтобы сократить время нахождения персонала в непосредственной близости к беременной, сканирование и консультирование должно посещать минимальное количество медицинских работников.

Показания для других методов визуализации

Учитывая острую природу заболевания и ограничения больничных учреждений для приема хронических пациентов, у больных с инфекцией COVID‑19 во время острой фазы имеется мало определенных показаний для коронарной КТ-ангиографии, МРТ и позитронно-эмисионной томографии (ПЭТ).

Аналогично ситуации с ЭхоКГ исследования должны быть отложены у пациентов, которым назначены КТ-ангиография, МРТ и ПЭТ, с невыраженными симптомами или не подходящими для инвазивного/хирургического лечения. Рутинное сканирование в динамике должно быть перезапланировано. Возможным показанием для МРТ является подозрение на миокардит, ассоциированный с COVID‑19, но клиническое значение выявления миокардита у этих пациентов не определено. Предполагается, что позитивный тест на тропонин, дисфункция миокарда или тяжелая аритмия, не объяснимая другими методами, могут быть показанием для ургентного проведения МРТ, если это имеет решающее значение для выбора стратегии лечения и пациент достаточно стабилен для сканирования.

Чистка, дезинфекция оборудования и защита персонала в отделении с подозрением на COVID‑19 или подтвержденным диагнозом

Аппаратура

Все оборудование, используемое в тесном контакте с пациентами, может иметь на поверхности и переносить капельки, содержащие вирус. Следует избегать применения электродов ЭКГ при проведении ЭхоКГ у пациентов с COVID‑19.

Умеренно теплая вода и мягкое моющее средство составляют основу очистки всех аппаратов для визуализации сердца, включая эхокардиографический датчик. Также можно добавить обычное водорастворимое дезинфицирующее средство, но не на мембрану. При обработке эхокардиографического датчика следует использовать неалкогольное дезинфицирующее средство (необходимо изучить рекомендации поставщиков оборудования). Для дезинфекции могут быть использованы специальные салфетки.

Защиту эхокардиографического аппарата можно осуществлять с помощью изготовленных на заказ чехлов, если таковые имеются. Если их нет, используются другие защитные средства. Важно не закрывать экран во избежание уменьшения обзора для исследователя, так как возникает вероятность снижения качества исследования и увеличения продолжительности сканирования. Также во время исследования должна быть полностью работо­способной и клавиатура. Чтобы облегчить очистку сканера, все дополнительные датчики необходимо удалить до начала сканирования, если они не нужны для точной диагностики. Электроды ЭКГ также нужно удалить, хотя это может сделать запись видеопетель более сложной и потенциально более длительной. В крупных центрах можно рассмотреть вопрос о выделении отдельных сканеров исключительно для COVID‑19-позитивных пациентов, которые сохраняются в определенных (потенциально инфицированных) зонах. Никакой дополнительной процедуры дезинфекции для трансэзофагеального датчика не требуется, поскольку в каждой зоне должны быть соответствующие процедуры для очистки и дезинфекции этих датчиков (также можно рассмотреть защитное покрытие для трансэзофагеального датчика).

Положение больного относительно исследователя и сканера может иметь важное значение. Если пациент примет положение на левом боку со сканером, расположенным на правой стороне кровати, будет соблюдена максимальная дистанция между лицами больного и исследователя. Загрязнение сканера воздушно-капельным путем от пациента будет сведено к минимуму. Тем не менее предпочтительное положение больного отличается у исследователей, эти рекомендации не должны стать помехой для выполнения высококачественных быстрых эхокардиограмм. Хирургическая маска на пациенте также уменьшит заражение воздушно-капельным путем.

Помещения

ЭхоКГ обычно проводится в ОИТ или в отделениях неотложной помощи пациентам в критическом состоянии. Менее критических больных обычно обследуют в палатах. Может быть подготовлена отдельная комната в лаборатории ЭхоКГ, в которой есть возможность вынести ненужное оборудование, чтобы сделать уборку максимально легкой. Однако существует меньший риск распространения вируса, если исследователь приносит ультразвуковой сканер к пациенту (в таком случае больной может оставаться в изоляции). При соблюдении определенных «чистых» и «грязных» областей COVID‑19 должны учитываться местные факторы так, чтобы эти зоны не смешивались.

В читальных залах и конференц-залах, где эхокардиограммы представлены на небольших экранах ПК, может не соблюдаться рекомендованное расстояние (2 м) между экспертами. В таких случаях предпочтительно использовать большие комнаты с проекторами, которые могут отображать изображения на больших экранах. Технология виртуальных коммуникаций, которая позволяет нескольким коллегам одно­временно визуализировать изображения на гео­графически удаленных экранах, является оптимальным решением для много­профильных совещаний.

Медицинский персонал

Все рекомендации относительно СИЗ должны соответствовать внутренним правилам каждого учреждения. Эти правила будут варьировать в зависимости от местного характера пандемии и наличия СИЗ. Следует придерживаться нескольких общих советов. Регулярное тщательное мытье рук является основой защиты от вирусов для всех, включая пациентов и работников здраво­охранения. В дополнение к мытью рук после каждого осмотра необходимо использовать дезинфицирующие средства.

При обследовании больного с подозрением на COVID‑19 или подтвержденным диагнозом необходимо использовать защитную ­одежду, перчатки, шапочки, специальные маски для лица и защитные очки (табл. 1).

Пациенты должны носить хирургическую маску во время визуализации (табл. 2).

Во время трансэзофагеальной ЭхоКГ следует использовать медицинские защитные маски из-за риска возникновения капель аэрозолей и воздушно-капельного распространения (табл. 3).

При выполнении ЭхоКГ пациентам без подтвержденного COVID‑19 хирургические маски следует использовать в регионах, где риск распространения вируса высок или не определен. Нестерильные перчатки также следует использовать и обновлять перед приемом каждого пациента, так как персистирование вируса на пластике является длительным. Если у больного низкий риск заражения или нет симптомов, вышеуказанную рекомендацию можно опустить, особенно если в больнице не хватает масок или перчаток.

Меры предосторожности при других способах визуализации

Меры предосторожности при других методах визуализации аналогичны. Во время сканирования исследователи и технологи должны носить защитную одежду, перчатки и маски для лица, а пациенты – хирургическую маску. Сканер, катушки и кабели ЭКГ являются обязательными для МРТ сердца и КТ-сканирования, их необходимо тщательно дезинфицировать после визуализации. Чистка сканеров после визуализации пациентов с COVID‑19 также обязательна. Важной стратегией снижения инфицированности является резервирование одного сканера для известных инфицированных пациентов и другого – для больных с низким риском и неинфицированных.

Выводы

Пандемия COVID‑19 заставила пересмот­реть вопрос о том, как наилучшим образом выполнять визуализацию сердца у «правильных» пациентов в «правильное» время и как минимизировать риск перекрестной инфекции для исследователей и пациентов. Эти рекомендации предлагаются в качестве инструмента для организации эффективной клинической прак­тики в этот непростой период работы, когда быстро меняются как предпосылки, так и потребности в визуализации сердца. Мы ожидаем, что понимание того, как лучше всего визуализировать сердце у пациентов во время пандемии COVID‑19, быстро изменится и соответствующим образом адаптирует наше руководство.

Skulstad H., Cosyns B., Popescu B. et al. COVID‑19 pandemic and cardiac imaging: EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging.  2020; 0: 1-7. doi: 10.1093/ehjci/jeaa072.

Перевели с англ. Наталия Титаренко и Юлия Родионова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (478), травень 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

26.10.2020 Кардіологія Основні аспекти призначення антиаритмічної терапії при фібриляції передсердь

Фібриляція передсердь (ФП) – ​найпоширеніший тип аритмії, медикаментозна корекція якої потребує виваженого та індивідуального підходу. Сучасні фармакологічні можливості відновлення синусового ритму та його безпечного і тривалого контролю у форматі «питання – ​відповіді» розглянули к. мед. н. Олена Миколаївна Романова та к. мед. н. Таісія Вячеславівна Гетьман (ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ). ...

26.10.2020 Кардіологія Флекаїнід у лікуванні фібриляції передсердь: світовий досвід та експертні рекомендації

Фібриляція передсердь (ФП), або миготлива аритмія – ​найпоширеніше порушення ритму серця в популяції, що пов’язане з підвищенням ризику серцево-судинних ускладнень і зниженням якості життя хворих. Відновлення та утримання синусового ритму (СР) є бажаною метою для більшості пацієнтів із симптомними епізодами. Проте наразі схвалено небагато антиаритмічних препаратів (ААП), які можна застосовувати для відновлення СР (фармакологічної кардіоверсії) при ФП. Серед них варто відзначити флекаїнід*, який у чинних американських і європейських настановах посідає місце в першій лінії терапії для конверсії та підтримання ритму в пацієнтів без структурного захворювання серця і на сьогодні вважається оптимальним пероральним ААП для переривання епізодів ФП....

26.10.2020 Кардіологія Артеріальна гіпертензія, стрес, аритмії: значення симпатичного овердрайву

На сьогодні серцево-судинні захворювання (ССЗ) посідають перше місце серед причин смертності у світі. З кожним роком кількість хворих стрімко зростає. Симпатична нервова система (СНС) забезпечує мобілізацію наявних в організмі ресурсів для виконання невідкладної роботи, наприклад реалізації відповіді на небезпечну ситуацію. Симпатична гіперактивація, або ж овердрайв запускається рефлекторними механізмами, метаболічними та гуморальними факторами. Стрес як класична фізіологічна модель симпатичного овердрайву є доведеним модифікованим фактором ризику ССЗ, серед яких також гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет (ЦД), куріння, низька фізична активність, ожиріння та неправильне харчування. ...

26.10.2020 Кардіологія Аналіз ефективності вітамін K-незалежних пероральних антикоагулянтів та антагоністів вітаміну K для лікування пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь

Неклапанна фібриляція передсердь (НФП) – ​найпоширеніший тип ФП у розвинених країнах, в основі якої лежать такі основні етіологічні фактори, як артеріальна гіпертензія, атеросклеротична хвороба серця, застійна серцева недостатність, цукровий діабет тощо. Хоча ФП інколи перебігає безсимптомно, часто пацієнти мають прояви, які погіршують якість їхнього життя, як-то дискомфорт, серцебиття, задишка, синкопе, запаморочення, зниження толерантності до фізичних навантажень та хронічна втомлюваність. Застосування антикоагулянтної терапії у хворих на ФП спрямоване на запобігання розвитку ішемічного інсульту (ІІ). C.I. Coleman et al. виконали систематичний огляд досліджень, проведених у реальних клінічних умовах, з метою оцінки ефективності вітамін К-незалежних пероральних антикоагулянтів (НОАК) ривароксабану, дабігатрану та апіксабану порівняно з антагоністами вітаміну К (АВК) у пацієнтів із НФП. Отримані результати опубліковані у виданні Journal of Market Access & Health Policy (2019; 7 (1): 1‑7)....