Нейроповедінкові наслідки черепно-мозкової травми: актуальність і можливості корекції

Стаття у форматі PDF

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) є важливою медико-соціальною проблемою. Нещодавній огляд епідеміологічних досліджень у Європі показав, що розповсюдженість ЧМТ становить 235 госпіталізованих випадків (включаючи й летальні) на 100 тис. населення. Від ЧМТ страждають переважно особи молодого працездатного віку у зв’язку зі збільшенням кількості дорожньо-транспортних пригод, воєнних конфліктів, спортивно-побутових ушкоджень. Нерідко наслідки ЧМТ спричиняють стійку втрату працездатності, а в тяжких випадках – інвалідизацію, що потребує великих матеріальних витрат для проведення лікувально-реабілітаційних заходів.

Багато пацієнтів із легкою ЧМТ і практично всі пацієнти після перенесеної середньотяжкої та тяжкої ЧМТ мають виражені та тривалі нейроповедінкові порушення й когнітивні розлади.

Особи з оточення часто описують зміни в емоційній і поведінковій сферах пацієнтів, які перенесли ЧМТ, і моделях реагування на зовнішні стимули. Особливо помітною є імпульсивність, а також нездатність пацієнта передбачати наслідки своїх дій. Імпульсивність проявляється у висловлюваннях, фізичних діях, несприятливих рішеннях і неправильних судженнях.

Іншою проблемою є дратівливість й афективна нестабільність. Пацієнти, котрі перенесли ЧМТ, стають роздратованими та частіше гніваються. Члени сім’ї часто описують перебільшені прояви емоційного вираження: плач, гнівні словесні спалахи у відповідь на незначні події. У більшості випадків постраждала особа не усвідомлює змін своєї поведінки, не може оцінити їх. Навіть коли пацієнт зізнається в певних труднощах, він часто не в змозі передбачити соціальні наслідки своїх дій як у поточній ситуації, так і в майбутньому.

Ще однією проблемою, пов’язаною з дефіцитом у сфері мотивації, є апатія. Згідно з даними R. Kant і співавт., апатія різного ступеня виникає в 60% пацієнтів, які перенесли ЧМТ. Дефіцит мотивованої поведінки може виникати в поєднанні з ушкодженнями в системі «винагороди». Апатію часто неправильно трактують як лінь або депресію, при цьому спроби залучити людей до діяльності, в якій вони мало зацікавлені, можуть спровокувати напад агресії.

Поширеність порушень вищих мозкових функцій, які виникають у різні періоди перебігу ЧМТ, залежить від тяжкості травми та становить, за даними різних авторів, від 70 до 100%. Більшість дослідників указують, що саме когнітивні розлади (а не розлади рухової чи сенсорної сфери) найчастіше визначають ступінь інвалідизації пацієнтів, які перенесли ЧМТ. Стійкий когнітивний дефіцит є основною перешкодою до соціальної та професійної адаптації. Зазвичай спостерігається одночасний дефіцит різного ступеня для таких когнітивних доменів, як увага, короткочасна пам’ять і навчання, швидкість обробки інформації, мова, лобні виконавчі функції (вирішення проблем, контроль імпульсів, самоконтроль).

Патогенез когнітивних і поведінкових порушень унаслідок ЧМТ іще недостатньо вивчений. Наразі відомо, що важливу роль у їх розвитку відіграють зміни в нейрональних мембранах і розлади метаболізму нейромедіаторів (зокрема, ацетилхоліну, дофаміну, норадреналіну, серотоніну).

Дослідження нейрохімічного профілю дали змогу встановити роль певних речовин як маркерів біохімічного перебігу ЧМТ. Так, зниження рівня N-ацетил-аспартату при травматичному ураженні головного мозку свідчить про дисфункцію мітохондрій нейронів, підвищений рівень лактату вказує на розвиток гіпоксії, а підвищений рівень холіну та міоінозитолу сигналізує про порушення цілісності мембрани та/або запалення. ЧМТ часто спричиняє активацію серотонінергічної системи, причому підвищений рівень серотоніну зазвичай поєднується зі зниженим регіональним поглинанням глюкози. Особливо чітко ця закономірність проявляється в місцях значного ушкодження мозкової тканини. Також ЧМТ зумовлює порушення центрального холінергічного тонусу, що чинить значний вплив на перебіг посттравматичного періоду. Як відомо, холінергічна система відіграє важливу роль у забезпеченні багатьох когнітивних сфер, особливо пам’яті й уваги, а порушення її функціонування має велике значення в генезі розладів настрою (особливо депресії).

Останнім часом порушення холінергічної регуляції при ЧМТ неабияк цікавить науковців. V. Bansal і співавт. ­вказують, що холінергічна стимуляція здатна зменшувати посттравматичну реакцію запалення в мозковій тканині.

Наразі однією зі стратегій фармакотерапії травматичного ураження головного мозку є відшкодування запасів ацетил­холіну в центральній нервовій системі. Цієї мети можна досягти за рахунок застосування холіну альфосцерату – препарату, що є попередником холіну.

Холіну альфосцерат розщеплюється ферментом гліцерол­фосфорилхоліндіестеразою на молекулу холіну та гліцерол‑­1-фосфат. Холін може бути використаний для синтезу ацетилхоліну, тоді як гліцерол‑1-фосфат після фосфорилювання поповнює пул фосфоліпідів, які надалі застосовуються для відновлення мембрани нейронів. Отже, холіну альфосцерат здатен відновлювати як структуру, так і функцію нейронів.

На відміну від прекурсорів ацетилхоліну першого покоління (холін, лецитин) холіну альфосцерат може легко проникати крізь гематоенцефалічний бар’єр і швидко включатися в метаболізм. Останніми роками було проведено чимало досліджень, які свідчать про ефективність холіну альфосцерату в лікуванні хронічної цереброваскулярної недостатності, деменції різного генезу, включаючи хворобу Альцгеймера, ішемічного інсульту. Багатоцентровими дослідженнями доведено високу ефективність холіну альфосцерату при астенічних й емоційно-вольових розладах (зниження рівня тривоги та депресії), когнітивних порушеннях різного генезу. Препарат має нейропротекторну дію, чинить активувальний вплив на структури головного мозку, покращує пізнавальні функції, увагу, запам’ятовування й відтворення інформації, а також підвищує стійкість центральної нервової системи.

На сьогодні отримано обнадійливі дані щодо результатів використання холіну альфосцерату в терапії наслідків ЧМТ. Так, в одному з досліджень вивчали ефективність холіну альфосцерату в комплексній реабілітації хворих із травматичною енцефалопатією. До нього залучили 66 пацієнтів віком від 18 до 65 років (середній вік – 62,3±5,7 року), котрі перенесли легку (струс головного мозку, забій головного мозку легкого ступеня) та середньотяжку (забій головного мозку середнього ступеня тяжкості) ЧМТ терміном від 6 міс до 3 років від моменту травми до включення в дослідження. Усі хворі були розподілені на дві групи, зіставні за віковим і статевим складом, а також за низкою клінічних характеристик.

Для оцінки ефективності терапії використовувалася:

1) бальна оцінка суб’єктивної вираженості неврологічних симптомів: головного болю, запаморочення, шуму у вухах, порушення сну, стомлюваності та ступеня зниження пам’яті (для цього використовували ­5-крокові бальні рейтингові шкали зі стандартизованими критеріями оцінки вираженості кожного суб’єктивного симптому: від 0 (немає порушень) до 4 – грубі порушення);
2) коротка шкала оцінки вищих психічних функцій (Mini-Mental State Examination);
3) методика оперативної оцінки самопочуття, активності та настрою;
4) оцінка тяжкості депресії за шкалою Гамільтона;
5) оцінка якості життя хворих, пов’язаного зі здоров’ям;
6) шкала загального клінічного враження (Clinical Global Impression Scale);
7) бальна оцінка переносимості й ефективності препарату (0-5 балів).

Усім хворим призначали внутрішньовенне краплинне введення холіну альфосцерату по 1000 мг на добу у 200 мл фізіологічного розчину протягом 10 днів (із дводенною перервою на суботу та неділю) з подальшим переходом на пероральний прийом препарату в добовій дозі 1200 мг (1 капсула 3 р/день) протягом 4 тиж. Під час дослідження заборонявся прийом інших ноотропних і метаболічних препаратів. Одночасно всі пацієнти отримували комплексну реабілітаційну програму, що включала медичний, психологічний і соціальний розділи.

Після закінчення курсу лікування у хворих обох груп відзначалося загальне поліпшення самопочуття та наст­рою, підвищення повсякденної активності, що підтверджується динамікою показників шкал суб’єктивної оцінки неврологічного статусу. Зафіксовано достовірне зменшення вираженості астенічних проявів, підвищення афективного тонусу, поліпшення концентрації уваги, появу бадьорості, підвищення самооцінки та впевненості в собі. Важливим є вплив препарату на стан емоційного фону пацієнтів у вигляді редукції симптомів депресивного розладу, зниження сумарного бала за шкалою депресії Гамільтона (Костенко О.В. і співавт., 2013).

В іншому дослідженні взяли участь 40 пацієнтів (28 чоловіків і 12 жінок) віком від 21 до 63 років (середній вік – 42 роки) з ЧМТ тяжкого ступеня. Критерії виключення: наявність тяжкої соматичної патології, внутрішньомозкової патології, що потребує оперативного втручання (епі- та суб­дуральні гематоми, контузійні вогнища об’ємом понад 50 см3 у лобових частках і понад 30 см3 в інших ділянках головного мозку, внутрішньочерепний тиск (ВЧТ) – понад 30 мм рт. ст.).

За призначеною терапією пацієнти були розподілені на дві групи по 20 осіб (по 14 чоловіків і 6 жінок). Перша група отримувала стандартизовану метаболічну, проти­набрякову, ноотропну терапію й антибіотики; пацієнти другої групи – таку саму терапію, доповнену холіну альфосцератом у дозі 1000 мг/добу внутрішньовенно краплинно.

Для оцінки ефективності терапії використовувалися:

1) шкала коми Глазго (ШКГ) – для оцінки рівня свідомості 2 р/день;
2) дані епідурального сенсора ВЧТ – для оцінки динаміки внутрішньомозкового тиску при гострій травмі протягом перших 5 діб від початку терапії;
3) дані спіральної комп’ютерної томограми (СКТ) головного мозку – для оцінки еволюції об’ємних розмірів контузійних вогнищ у процесі лікування.

На тлі проведеної фармакотерапії в динаміці відстежувалася її ефективність протягом усього курсу (14 діб) за трьома вищезазначеними параметрами. При визначенні змін рівня порушення свідомості була виявлена позитивна динаміка середнього коефіцієнта ШКГ в обох контрольних групах із достовірно більшим рівнем у групі з використанням холіну альфосцерату з помітною позитивною динамікою вже з перших часів лікування та значним наростанням із третьої доби (р<0,05). При визначенні ВЧТ виявлено достовірну різницю в першій і другій групах з ефективнішою нормалізацією в другій (р<0,05). Спостерігалася чітка кореляція покращення рівня свідомості та нормалізації внут­рішньомозкового тиску, котра, починаючи з третьої доби захворювання, суттєво відрізнялася в першій і другій групах (р<0,05). Також у процесі лікування було проведено серію контрольних СКТ із вимірюванням середнього сумарного об’єму вогнищ мозкової речовини й оцінкою його динаміки в процесі лікування. Ці вимірювання показали значне зменшення вогнища у другій групі порівняно з першою.

Отже, на тлі призначення холіну альфосцерату вже на третю добу спостерігалася достовірна позитивна динаміка основних неврологічних і нейрофізіологічних параметрів. Препарат доцільно призначати в гострому періоді травматичного ураження головного мозку за відсутності показань до оперативного втручання.

Нещодавно вітчизняний фармацевтичний ринок поповнив новітній препарат холіну альфосцерату – ­Альфахолін^® (ПрАТ «Фармацевтична фірма «­Дарниця»); до його складу входить 40,5% метаболічно захищеного холіну. Метаболічний захист забезпечує вивільнення холіну в головному мозку. ­Альфахолін^® позитивно впливає на функції пам’яті, пізнавальні здібності, а також на показники емоційного стану та поведінки, що були спричинені ЧМТ. Наявність ефективних препаратів для лікування наслідків ЧМТ є особ­ливо актуальним питанням для нашої країни, в якій усе ще тривають бойові дії.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (481-482), 2020 р.