Пропафенон у веденні фібриляції передсердь: рекомендації ESC (2020)

01.11.2020

Стаття у форматі PDF

Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. Окрім того, ФП незалежно асоціюється з 2-разовим підвищенням ризику смерті від будь-яких причин у жінок і 1,5-разовим – ​у чоловіків. Якщо смертність від інсульту можна значною мірою зменшити за допомогою антикоагулянтів, то інші кардіоваскулярні смерті, наприклад унаслідок серцевої недостатності чи раптова смерть, залишаються частими в пацієнтів із ФП.

На конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC), який відбувся 29 серпня – ​1 вересня й уперше за 70-річну історію був віртуальним, на спеціальному симпозіумі було представлено нові настанови з діагностики й лікування ФП, розроблені спільно з Європейською асоціацією кардіо­торакальної хірургії (EACTS). Порівняно з попередньою версією 2016 р. цей документ містить багато нових концепцій і рекомендацій, зокрема стосовно застосування фармакологічного ведення ФП за допомогою антиаритмічних препаратів (ААП). Із-поміж останніх визначна роль належить пропафенону – ​ААП ІС класу (блокатори швидких натрієвих каналів, які не впливають на час реполяризації). Пропафенон є ААП першої лінії для фармакологічної кардіоверсії та довготривалого конт­ролю ритму ФП, а також є одним із небагатьох ААП, які можуть використовуватися в стратегії «таб­летка в кишені» (табл. 1).

Стратегія контролю ритму

Відповідно до рекомендацій ESC (2020), стратегія контролю ритму спрямована на відновлення й утримання синусового ритму та може поєднувати різні підходи, як-от кардіоверсію (фармакологічну або електричну), ААП і катетерну абляцію поряд з адекватним контролем частоти серцевих скорочень, антикоагулянтною терапією та всебічною кардіо­васкулярною профілактикою (включно з модифікацією способу життя та веденням апное уві сні). Контроль ритму рекомендовано для покращення симптомів і якості життя в симптомних пацієнтів із ФП (клас рекомендації І, рівень доказів А). Контроль ритму є особливо показаним за молодшого віку пацієнта; першого епізоду чи короткого анамнезу ФП; кардіоміопатії, зумовленої тахікардією; нормального чи помірно підвищеного індексу об’єму лівого передсердя / затримки передсердної провідності; за незначної супутньої патології серця чи її відсутності; коли контроль частоти серцевих скорочень є важко досяжним або ФП зумовлена тимчасовою подією (гострим захворюванням), а також за власним вибором пацієнта.

Кардіоверсія

На рисунку зображений алгоритм прийняття рішень щодо кардіоверсії (відновлення синусового ритму). У гемодинамічно нестабільних пацієнтів перевагу віддають екстреній електричній кардіоверсії; для підвищення її успіху може застосовуватися попереднє лікування пропафеноном.

Фармакологічна кардіоверсія (включно зі стратегією «таблетка в кишені») – ​це планова процедура, показана гемодинамічно стабільним пацієнтам. Вибір препарату залежить від типу й тяжкості асоційованого захворювання серця. Пропафенон поряд із вернакалантом і флекаїнідом має найвищий клас рекомендації та рівень доказів для кардіоверсії в пацієнтів із нещодавньою ФП, які не мають тяжких структурних захворювань серця. Пропафенон забезпечує швидке й безпечне відновлення синусового ритму, а через 8 год після пероральному прийому частота успіху кардіоверсії для пропафенону є вищою порівняно з такою для флекаїніду (69-78% проти 72% відповідно).

В амбулаторних пацієнтів із нечастими епізодами пароксизмальної ФП пропафенон може успішно застосовуватися у вигляді одноразової пероральної дози, призначеної самостійно пацієнтом («таблетка в кишені»). Важливою перевагою цієї стратегії (порівняно з фармакологічною кардіоверсією в умовах лікарні) є більш раннє відновлення синусового ритму. Слід зазначити, що стратегію «таблетка в кишені» можна застосовувати за умови, що ефективність і безпека препарату були попередньо встановлені в лікарні.

Є досвід успішного використання пропафенону в стратегії «таблетка в кишені» спортсменами; після прийому препарату слід утримуватися від фізичних навантажень до припинення ФП і поки не мине два періоди напівжиття препарату. Останній для пропафенону становить 5-7 год (в окремих випадках – ​до 12 год) після прийому багаторазових доз.

Дозування пропафенону для відновлення синусового ритму наведено в таблиці 2.

Підтримувальна антиаритмічна терапія

Порівняно з відсутністю лікування довготривала підтримувальна (протирецидивна) анти­аритмічна терапія подвоює частоту утримання синусового ритму. Перед її призначенням варто зважити фактори кардіоваскулярного ризику й супутні захворювання та за необхідності призначити відповідне лікування (блокатори ренін-ангіотензин-­альдостеронової системи, статини тощо). Як препарат першої лінії  пропафенон може призначатися перорально в пацієнтів із мінімальними ознаками структурного захворювання серця чи їх відсутністю (зі збереженою функцією лівого шлуночка) (клас рекомендації І, рівень доказів А).

Початкова доза пропафенону становить 150 мг 3 рази на добу зі збільшенням дози з принаймні триденним інтервалом до 300 мг 2 рази на добу (600 мг на добу). У деяких випадках може знадобитися підвищення добової дози до 900 мг (по 300 мг 3 рази на добу). Збільшувати дозу рекомендується поступово, з інтервалом у 3-4 дні.

До початку лікування пропафеноном і через 1-2 тиж рекомендовано виконати електрокардіографію. У хворих, які пройшли скринінг на схильність до про­аритмії, прийом пропафенону характеризується низьким про­аритмічним ризиком.

Пропафенон для підтримувальної терапії не варто застосовувати в пацієнтів із тяжкими захворюваннями печінки чи нирок, ішемічною хворобою серця, зниженою функцією лівого шлуночка або астмою. У разі розширення комплексу QRS >25% від вихідного, блокади лівої ніжки пучка Гіса й інших блокад >120 мс лікування потрібно призупинити.

ФП під час вагітності

ФП є однією з найчастіших аритмій під час вагітності, особливо в жінок із вродженими хворобами серця та вагітних старшого віку, й асоціюється з підвищенням ризику смерті. Швидка атріо­вентрикулярна (АВ) провідність може мати серйозні гемодинамічні наслідки для матері та плода.

Контроль ритму вважається найкращою стратегію при ФП під час вагітності. Пропафенон поряд із соталолом рекомендовано для профілактики ФП за неефективності препаратів, які блокують АВ‑­вузол (β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, дигоксин) (нова рекомендація).

Hindricks G., Potpara T., Dagres N. et al.,
ESC Scientific Document Group. 2020 ESC
guidelines for the diagnosis and management
of atrial fibrillation developed in collaboration
with the European Association of Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS). Eur. Heart. J. 2020 Aug 29;
ehaa612. Online ahead of print.

Підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (486), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

17.04.2021 Кардіологія Ступенева терапія артеріальної гіпертензії в розрізі доказової медицини

Артеріальна гіпертензія (АГ), що є провідним фактором ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ), з’являється внаслідок поєднання генетичних, екологічних і соціальних детермінант [1]. До факторів навколишнього середовища належать надмірна маса тіла / ожиріння, нераціональне харчування, надмірна кількість натрію, недостатній уміст калію в раціоні, недостатня фізична активність і споживання алкоголю [1, 2]....

03.04.2021 Кардіологія Ішемічна хвороба серця та алкоголь: дві сторони однієї медалі (закінчення)

Ішемічна хвороба серця (ІХС) є провідною причиною смерті в усьому світі. Алкоголь же відносять до одного з основних факторів ризику (ФР) захворюваності та смертності. Висока поширеність як патологій, асоційованих з алкоголем, так і його впливу на організм людини робить це питання частою темою для обговорення серед лікарів, дослідників, громадськості, у засобах масової інформації тощо. Існують беззаперечні ризики токсичних, зокрема гепатотоксичних, та канцерогенних ефектів, спричинених алкоголем. Ці властивості роблять його потужним ФР тягара хвороб, а надмірне вживання пов’язане з підвищеним ризиком розвитку понад 50 різних нозологій, включно з серцево-судинними захворюваннями (ССЗ)....

03.04.2021 Кардіологія Добове моніторування артеріального тиску: практичні аспекти та клінічне значення

Підвищений артеріальний тиск (АТ) є одним із найвагоміших факторів ризику серцево-судинних (СС) захворювань, тоді як його зниження демонструє суттєві переваги у запобіганні розвитку інсультів, серцевої недостатності (СН) та ішемічної хвороби серця. У клінічних настановах наголошується на важливості точного вимірювання АТ для прийняття рішень щодо діагностики та лікування. ...

03.04.2021 Кардіологія Роль і місце статинів у сучасній профілактиці та лікуванні серцево-судинних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) вже досить тривалий період продовжують лишатися основною причиною смертності серед населення в усьому світі. Це зумовлює необхідність активного впровадження і застосування у клінічній практиці сучасних методів первинної та вторинної профілактики ССЗ. У листопаді 2020 року відбувся українсько-польський науково-практичний майстер-клас в режимі онлайн, де обговорювалися питання рутинного використання статинів як одного з основних ефективних методів запобігання різноманітним серцево-судинним (СС) подіям....