Новини оториноларингології: сучасні підходи до діагностики та лікування ЛОР-захворювань

Минулого року в грудні відбувся «Міжнародний віртуальний конгрес для отоларингологів і лікарів первинної ланки», під час якого розглядалися питання щодо діагностики й лікування патологій носа, глотки та вуха. У заході взяли участь провідні спеціалісти України й інших країн. Найцікавіші доповіді висвітлено в цьому огляді. 

Доктор медичних наук, професор Сергій Борисович Безшапочний виступив із доповіддю «Аденоїди та гострий назофарингіт». Одразу спікер акцентував увагу на тому, що квапливе та необґрунтоване видалення глоткових мигдаликів є вкрай помилковим і небажаним. Аргументуючи своє застереження, професор насамперед висвітлив питання анатомічних особливостей носоглотки, котрі впливають на патогенез її захворювань, а також нагадав, що носоглотка вкрита респіраторним миготливим епітелієм і належить до верхніх дихальних шляхів. На її верхній задній стінці розташований непарний глотковий мигдалик, який є периферичним органом імунної системи MALT і має інформаційну, захисну та кровотворну функції. Глотковий мигдалик – ​найбільш екзофітний орган носоглотки, вкритий миготливим епітелієм, який безпосередньо контактує з лімфоїдними фолікулами; характерно, що в дітей він гіпертрофований, а з віком (під час статевого дозрівання) має схильність до інволютивних змін. Отже, функціонування мигдалика так чи інакше пов’язане зі статевим розвитком; його видалення може негативно вплинути на розвиток організму загалом.

В англомовній літературі глотковий мигдалик найчастіше називають adenoid (без закінчення -s, маючи на увазі окремий (непарний) орган), тому Сергій Борисович запропонував цей термін як базовий для використання. Водночас запалення носоглотки, як демонструють результати пошуку термінів у PubMed, найчастіше називають nasopharyngitis. Що стосується терміну, котрий означає патологічне збільшення глоткового мигдалика (гіперплазію лімфоїдної тканини), то, оскільки у вітчизняній оториноларингології термін «аденоїд» використовують рідко, замість нього доцільнішим є вживання терміна «гіпертрофія глоткового мигдалика».

Анатомічно-функціональною одиницею мигдаликів є криптолімфон; він складається з просвіту крипти, сегмента епітелію крипти, що бере участь у лімфо-епітеліальному симбіозі, лімфоретикулярної тканини між криптою та фолікулом (зона міграції лімфоцитів до просвіту крипти) й фолікула, лімфоцитарна мантія котрого спрямована до епітелію. У нормі (в результаті функціонування криптолімфона) в лакунах виявляються казеозні виділення, котрі не слід плутати з гнійними чи казеозно-гнійними пробками.

Візуалізація носоглотки здійснюється під час ендоскопічного дослідження, що найкраще дає змогу оцінити реальний стан слизової оболонки носоглотки та виявити патологічні зміни. Водночас доцільним є використання магнітно-резонансної томографії, комп’ютерної томографії, а також задньої риноскопії, але ці методи слід застосовувати як додаткові.

Запалення слизової оболонки носоглотки переважно вірусної (іноді алергічної) етіології та набряк тканин мигдалика з утворенням на його поверхні ексудату (синдром постназального затікання) свідчать про наявність запалення аденоїда, для визначення котрого доповідач рекомендував використовувати термін «назофарингіт».

Які патоморфологічні ознаки назофарингіту можна вважати ключовими? Насамперед це гіпертрофія лімфоїдної тканини чи запальний процес, що зумовлює накопичення гною? Адже розрізнення цих ознак, які спричиняють одну й ту саму клінічну картину назофарингіту, має важливе значення для прийняття правильного рішення щодо подальшого лікування.

Як зазначив спікер, основними патоморфологічними ознаками назофарингіту, що виявляються під час ендоскопічного дослідження, є запалення слизових оболонок носової порожнини та глотки, котре супроводжується набряком, а також виділенням і накопиченням гною. Оскільки саме ці процеси можуть зумовлювати стан, який імітує аденоїдні вегетації, для уникнення неправильного вибору лікувальної тактики (на користь оперативного лікування) необхідно проводити ретельну диференційну діагностику (застосування протизапальних засобів, візуалізація та видалення гною тощо).

Доцент кафедри терапії та сімейної медицини Інституту післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук Іванна Василівна Кошель в оглядовій лекції «Сучасна парадигма гострих захворювань лімфоїдного глоткового кільця» відобразила загальну картину захворювань, які локалізуються в лімфоїдному глотковому кільці Вальдеєра-Пирогова.

Гострі захворювання лімфоїдного апарату глотки є однією з найпоширеніших патологій людства; щороку з ними стикається до 15% усього населення, внаслідок чого ці хворі становлять значну частку амбулаторної практики. Так, гострі захворювання мигдаликів і аденоїдів мають близько 400 тис. дорослого населення України на рік і майже 500 тис. дитячого, хронічні – ​близько 150 та 300 тис. відповідно, причому відносні цифри демонструють, що серед дитячого населення захворюваність у таких нозологіях, як гострий тонзиліт/фарингіт і хронічні хвороби мигдаликів й аденоїдів, у 6-7 разів вища, ніж серед дорослого.

Незважаючи на постійні спроби вдосконалення лікувальної тактики, на жаль, її ефективність помітно не змінилася, тому протягом останніх років зниження захворюваності в цих нозологічних групах не спостерігається, а в рейтингу діагнозів гострий назофарингіт, гострий тонзиліт і гострі інфекції верхніх дихальних шляхів становлять 15% усіх випадків звернень до оториноларингологів пацієнтів із гострою патологією.

Особливої актуальності проблеми гострих захворювань лімфоїдного апарату глотки набувають на тлі необґрунтованого призначення антибактеріальної терапії. Незважаючи на те що серед тонзилітів у дорослих лише 5-10% мають бактеріальну етіологію, а серед тонзилітів у дітей – ​15-30%, як доводять статистичні дослідження, антибіотики призначають майже 70% хворих на тонзиліт, що в підсумку неминуче спричиняє антибіотикорезистентність збудників захворювання.

Чинними медико-технологічними документами, згідно з якими надається медична допомога при гострих захворюваннях лімфоїдного апарату глотки, є наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 16.07.2014 р. № 499 УКП «Гострі респіраторні інфекції» та Протокольне рішення наради експертів МОЗ України від 30.11.2017 р. «Клінічна настанова «Тонзиліт»», прийняте відповідно до наказу МОЗ України від 29.12.2016 р. № 1422.

Специфіка захворювань лімфоїдного апарату глотки залежить від виду епітелію, що вкриває уражений мигдалик (багаторядний війчастий (респіраторний) або багатошаровий плаский); саме він зумовлює ті клінічні симптоми, що характеризують те чи інше захворювання лімфоглоткового кільця.

Найважливішими функціями мигдаликів є нервово-рецепторна й імунологічна (включаючи гематологічну й інформаційну); вони «стоять на воротах» одночасно двох трактів – ​респіраторного та травного, через які людина найчастіше контактує з антигенною різноманітністю навколишнього середовища. Мигдалики беруть участь у формуванні як вродженого (неспецифічного), так і набутого (специфічного) імунітету. Формування обох видів імунітету відбувається за рахунок як клітинних, так і неклітинних (гуморальних) факторів. Функція формування імунітету – ​процес постійної взаємодії лімфоїдної тканини та значної кількості антигенів у просвіті лакун мигдаликів (мікроорганізми, токсини, змертвілі клітини, детрит тощо).

Нейтралізація антигенів у мигдалику є безперервним фізіологічним процесом і перебуває під контролем локальних імуногомеостатичних механізмів, найголовнішим з яких є клітинний фактор неспецифічного захисту фагоцитоз. Саме тому для лімфоїдної тканини характерна унікальна та нетипова для інших тканин здатність до розвитку мінімізованого фізіологічного запального процесу, що відбувається постійно. Від патологічного запалення цей процес відрізняється відсутністю явищ альтерації тканин.

Отже, мигдалики в рамках свого завдання фізіологічно перебувають у постійному запальному процесі, котрий гістопатологічно визначається в анамнестично нормального пацієнта. Саме тому слід узяти до уваги, що мигдалики не можна визначати як «хворі» шляхом лише одного клінічного огляду. Також важливо пам’ятати, що розмір (об’єм) мигдалика не має клінічного значення, але може мати клінічну значущість при утрудненні дихання та/або ковтанні.

Баланс між життєдіяльністю активованої флори (з підвищеною антигенною активністю) та захисними можливостями організму може порушуватися під впливом різноманітних причин, унаслідок чого мінімізований фізіологічний запальний процес без явищ альтерації виходить із-під контролю. Саме так розвивається запалення мигдаликів. Якщо запалення мигдаликів виходить за межі його фізіологічної норми за наявності клінічної симптоматики, що з’явилася додатково, це свідчить про розвиток тонзиліту.

Під час установлення діагнозу необхідно мати на увазі, що гострий тонзиліт може бути як вірусним (70-95%), так і бактеріальним. Найчастіше вірусними збудниками тонзиліту є аденовіруси, вірус Епштейна-Барр (ВЕБ), віруси грипу й парагрипу та риновіруси. Як головний бактеріальний збудник, за словами Іванни Василівни, доцільно розглядати БГСГА, тобто Streptococcus pyogenes; він є причиною тонзиліту в 15-30% випадків у дитячому віці та 5-10% – ​у дорослому. Бактеріальний симбіоз Fusobacterium nucleatum і Borrelia vincentii спричиняє картину хвороби, відому як ангіна Симановського-Плаута-Венсана.

Завідувач лабораторії імунології та молекулярної біології Науково-дослідного інституту експериментальної та клінічної медицини Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), кандидат медичних наук Дмитро Валерійович Мальцев виступив із доповіддю «Хронічна реактивована EBV‑інфекція та її роль у патології ЛОР‑органів людини». Спікер зауважив, що проблема ролі герпесвірусних інфекцій, зокрема ВЕБ, у патології лімфоглоткового кільця вже декілька десятиліть мусується в медичній спільноті. Про етіологічну роль ВЕБ у розвитку рекурентного тонзиліту відомо з 1975 р. завдяки роботі R. W. Veltri та співавт., а про етіологічну роль ВЕБ у розвитку гострого ексудативного тонзиліту – ​з 1982 р. завдяки роботі D. Grady та співавт. Проте досі не розроблено міжнародних рекомендацій із діагностики ВЕБ за гострого та рекурентного тонзиліту.

ВЕБ – ​це гаммагерпесвірус, який має лімфотропні властивості, тобто здатен вражати лімфоїдну тканину (саме в цьому полягає імунологічний парадокс: вірус вражає ті клітини, що мають із ним боротися). ВЕБ має 4 різні програми функціонування, котрі перемикає послідовно залежно від імунного стану організму хазяїна (первинна інфекція, латентність, персистенція та реактивація). Саме тому для лікаря-клініциста важливо вміти не тільки діагностувати наявність ВЕБ, а й визначати, в якому саме стані він перебуває.

ВЕБ персистує в слинних залозах, тому його можна визначити в слині методом ПЛР (приблизно в 90% пацієнтів), але це є варіантом норми; зазначена ознака – ​не привід для призначення лікування, вона свідчить лише про вірусоносійство.

Оскільки ВЕБ має рецептор до молекули CD21, його резервуаром є В‑лімфоцити, де він може бути як латентним (ПЛР кров–), так і активним (ПЛР кров+). Отже, завдяки методу ПЛР лікар може визначити, в якому стані перебуває вірус: якщо його виявлено в крові, це свідчить про те, що він не контролюється імунною системою.

Крім симптомів, які спричиняє ВЕБ, вірус небезпечний тим, що індукує автоімунні ускладнення, лімфопроліферацію й онтогенез; його наявність має зв’язок із синдромом хронічної втоми (СХВ).

Патогенез ВЕБ має досить просту схему. Зі слини через крипту ВЕБ потрапляє у фолікул мигдалика, що містить значну кількість В‑лімфоцитів, де вірус починає паразитувати. Після того, як В‑лімфоцити потрапляють до лімфи, а потім – ​у кров, ВЕБ починає там циркулювати разом із ними доти, доки знов із кровотоком не потрапляє в мигдалики.

Яку діагностичну цінність має визначення ВЕБ у тканині мигдаликів? Нещодавнє спеціальне дослідження SPLIT, спрямоване на виявлення ДНК герпесвірусів у тканині мигдаликів, отриманій при тонзилектомії, довело, що наявність ВЕБ визначалася в 70% випадків. ДНК ВЕБ виявлено в 46% випадків у тканині мигдаликів у пацієнтів, які пройшли тонзилектомію щодо некомпенсованого рекурентного тонзиліту. Аналіз історій хвороб цих хворих продемонстрував, що присутність ДНК ВЕБ асоційована з більш раннім віком проведення тонзилектомії, вираженішим ступенем гіпертрофії мигдаликів і більшою кількістю загострень тонзиліту в анамнезі.

Під час проведення мікроскопічного дослідження гістологічних зразків тканини піднебінних мигдаликів, отриманої при тонзилектомії та зафарбованих у синій колір за EBER‑антигенами (гібридизація in situ), виявляється значна різниця в кількості уражених (ВЕБ‑позитивних) клітин. Це означає, що вірус може впливати на патогенез хвороби по-різному.

Чому в одних пацієнтів ВЕБ перебуває в активному стані, а в інших – ​в персистентному? Достеменно доведено, що ВЕБ має опортуністичні властивості; основна причина його реактивації – ​імуносупресія, спричинена первинним або вторинним імунодефіцитом. Наразі відкрито понад 300 первинних імунодефіцитів у людей; із них часто трапляються близько 20.

Також відомо, що тканина мигдалика містить природні кілери, котрі контролюють репродукцію вірусу. Визначено особливу популяцію природних кілерів – ​інтерферон-гамма (IFN‑γ)-продукувальні кілери, що відіграють найважливішу роль у цьому контролі; вони мають виражені противірусні властивості, а також беруть участь як у знищенні інфікованих В‑лімфоцитів, так і в пригніченні вірусної репродукції. Дефіцит натуральних кілерів можна також вважати й однією з форм імунодефіциту, що спричиняє реактивацію вірусу.

До первинних імунодефіцитів людей, на котрі страждають 20% популяції, належать порушення як клітинної, так і гуморальної ланки природженого імунітету. До першої категорії належать кількісні (сімейна доброякісна нейтропенія, хронічний дитячий агранулоцитоз, дефіцит природних кілерів, дефіцит молекули CD16 тощо) та якісні порушення (дефіцит мієлопероксидази, дефіцит еозинофільної пероксидази, дефіцит молекули CD64). До другої категорії належать дефіцит білків системи комплементу, дефіцит манозозв’язувального протеїну (трапляється в 5-10% сучасних людей) тощо. Також виокремлюють дефіцит клітинної (наприклад, ідіопатична CD4⁺ Т‑клітинна лімфопенія) та гуморальної (дефіцит імуноглобулінів) ланок адаптивного імунітету.

Доповідач розглянув питання щодо того, чому в мигдаликах часто розвивається стрептококова й активна ВЕБ‑інфекція. Відомо, що β-гемолітичний стрептокок групи А колонізує слизову оболонку ротоглотки у 20% дорослих людей (тоді як у слинних залозах 90% дорослих персистує ВЕБ). Первинний тотальний дефіцит підкласу IgG3 зумовлює втрату контролю над ВЕБ, оскільки ці антитіла нейтралізують вібріони вірусів. Водночас первинний тотальний дефіцит IgG3 (G3(g) allotype) асоційований із первинним вибірковим дефіцитом специфічних IgG2 до полісахаридів стрептококів зі збереженням загального пулу IgG2 (G3(n) negative allotype). Ця характерна для людей генетична асоціація двох дефіцитів субкласів IgG опосередковує добре відому схильність до одночасної активації ВЕБ і β-гемолітичного стрептокока групи А з формуванням мікст-інфекцій у мигдаликах.

Що стосується лікування ВЕБ‑інфекції, то за її наявності небажаним є застосування антибіотиків амінопеніцилінового ряду через специфічну взаємодію. Має бути застосований мультидисциплінарний підхід до терапії, оскільки важливо не тільки пригнітити вірусну репродукцію, а й усунути імунодепресію. Доцільними та найефективнішими препаратами при лікуванні ВЕБ‑інфекції є противірусні хіміопрепарати (валацикловір, фамцикловір, валганцикловір тощо), імунотерапевтичні препарати для пригнічення вірусу (альфа-інтерферони, гамма-інтерферон тощо), а також імунотерапія для лікування імунодефіциту.

Також необхідно пам’ятати, що ігнорування інфекції неухильно зумовлює погіршення якості життя пацієнта (СХВ) і розвиток тяжких ускладнень – ​неврологічних, онкологічних і навіть психіатричних.

Продовжив тему проблеми ВЕБ доктор медичних наук, професор Василь Іванович Попович (Івано-Франківський національний медичний університет), виступивши з доповіддю «Назофарингіт, асоційований з EBV, – ​клінічний маркер синдрому хронічної втоми». На початку доповіді спікер наголосив, що СХВ, який часто спостерігається в пацієнтів, інфікованих ВЕБ, є досить маловивченою нозологією.

СХВ – ​це стан втоми, що порушує нормальний життєвий устрій тривалістю понад 6 міс, який зазвичай з’являється в раніше здорових і активних людей, при цьому такий стан не є симуляцією хвороби.

Як самостійне захворювання СХВ уперше було виокремлено Центрами з контролю та профілактики захворювань США (CDC) у 1988 р., приводом для чого послужило раптове збільшення кількості хворих зі скаргами на тяжку постійну втому, що супроводжувалася низкою соматичних і психологічних симптомів без видимої причини захворювання (в штаті Невада). Схожі спалахи захворювання спостерігали й раніше – ​в Лос-Анджелесі в 1934 р., в Ісландії в 1948 р., в Лондоні в 1955 р., у Флориді в 1956 р. Сьогодні в США на СХВ страждають від 3 до 10 млн осіб. Проте в Україні діагноз «синдром хронічної втоми» досі офіційно не встановлений жодному пацієнту, незважаючи на те що в більшості хворих, які мали скарги на хронічну втому, перед початком захворювання спостерігалася висока працездатність.

Для вирішення цієї проблеми лікарям потрібно ґрунтуватися на діагностичних критеріях, які дають змогу верифікувати СХВ (такі критерії розроблено ще в 1994 р); згідно з ними діагноз вважається достовірним, якщо у хворого виявлено 2 обов’язкові (великі) критерії та 4 ознаки з 8 додаткових (малих) діагностичних критеріїв, причому всі вони мають спостерігатися не менш як 6 міс.

До великих діагностичних критеріїв належать постійна втома та зниження працездатності на 50% (і більше) в раніше здорових людей, а також відсутність захворювань або інших причин, які можуть зумовити чи пояснити такий стан. До малих діагностичних критеріїв належать нейропсихологічні розлади, біль і пирхота в горлі, болючі шийні лімфатичні вузли, м’язові болі, поліартралгії, незвичайний (новий для хворого) головний біль, субфебрильна температура та нездужання після фізичного навантаження.

Серед найімовірніших причин, які зумовлюють СХВ, виокремлюють ВЕБ, патологію імунної системи, спадкову схильність і психогенні фактори. Характерно, що соматично ці пацієнти є здоровими. За поглибленого обстеження як етіологічний чинник найпереконливішою залишається інфекційна чи вірусна теорія, а найімовірнішим чинником – ​ВЕБ. Однак противірусна терапія за СХВ ефективності не демонструє.

До імунологічних змін, які виявляються в пацієнтів із СХВ, належать низька цитотоксична активність природних клітин-кілерів («лінивий фагоцитоз»), високий рівень циркулювальних імунних комплексів і зниження проліферації лімфоцитів. Проте, на жаль, нічого з цього не забезпечує адекватної сенситивності та специфічності для визначення СХВ.

Оскільки діагностика СХВ є проблематичною, ефективної терапії цього синдрому наразі також не існує. Найдоцільніше при скаргах на хронічну втому використовувати невеликі дози психотропних засобів, проводити корекцію стану імунної системи та призначати симптоматичну терапію.

Можливо, головна проблема полягає в тому, що при схожих скаргах лікарі, за словами професора біохімії Стенфордського університету Рона Девіса, шукають хворобу не там, де потрібно?

Василь Іванович поділився власними спостереженнями за 32 хворими на хронічний назофарингіт із супутнім діагнозом СХВ.

До характерних симптомів хронічного назофарингіту належали біль і пирхота в горлі, болючі шийні лімфатичні вузли, субфебрильна температура, постназальне затікання та м’язові болі. Особливістю назофарингіту було те, що він асоційований із кістою носоглотки та ВЕБ‑інфекцією, при цьому в 100% випадків спостерігалося підвищення IgG до NA та VCA EBV.

Із 32 пацієнтів прооперовано 22 особи. Прямими показаннями до оперативного втручання були наявність кісти носоглотки, постназальне затікання та неефективність консервативного лікування, а непрямими – ​наявність СХВ.

Як у доопераційний, так і в післяопераційний період пацієнтам проводилася патогенетично обґрунтована фармакотерапія, в результаті чого спостерігалася ліквідація локальних симптомів хронічного назофарингіту, при цьому до віддалених результатів належало значне полегшення симптоматики СХВ.

Отже, спікер дійшов таких висновків: хронічний назофарингіт, асоційований із ВЕБ, є клінічним маркером СХВ. Генетична схильність до СХВ підтверджується наявністю в усіх пацієнтів кісти носоглотки, що має вроджений характер й асоційована з хронічним назофарингітом. Доведені імунологічні зміни при СХВ відповідають змінам при рекурентних захворюваннях глоткового кільця, підкреслюють патофізіологічний зв’язок із хронічним назофарингітом і служать показаннями для хірургічного лікування.

Завідувач кафедри оториноларингології ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук, професор Володимир Васильович Березнюк у своїй доповіді «Синдром шилоподібного відростка (синдром Ігла-Стерлінга)» розповів про особливості діагностики та лікування шилопід’язикового синдрому як причини хронічного болю в горлі. Цей синдром, що вперше був описаний отоларингологом Watt W. Eagle в 1937 р., характеризується низкою симптомів, які з’являються через збільшення розмірів шилоподібного відростка та зміну стану шилопід’язикової зв’язки.

Шилоподібний відросток розвивається з хряща Рейхерта другої зябрової дуги та має дві точки окостеніння. У результаті відросток складається з декількох відрізків, які костеніють незалежно один від одного та в старечому віці зливаються один з одним. У нормі довжина цього відростка коливається в межах 25-30 мм. У чоловіків віком >40 років його довжина становить близько 45 мм.

За значної зміни розмірів і форми шилоподібного відростка, окостеніння шилопід’язикової зв’язки, спазму шилоглоткового, шилоязикового чи шилопід’язикового м’язів, а також зрощення шилопід’язикової зв’язки з під’язиковою кісткою чи шилоподібним відростком може розвинутися синдром Ігла-Стерлінга; його головна ознака – ​наявність постійного болю у верхньому передньому відділі шиї, що посилюється при ковтанні, рухах язика, поворотах голови та тривалій розмові. Больові відчуття можуть з’являтися у вусі, глотці, скроні, скронево-нижньощелепному суглобі тощо. Також можуть спостерігатися спазми в горлі при ковтанні, больові відчуття в шиї чи ділянці ока та відчуття присутності стороннього тіла в глотці. Такий стан може супроводжуватися головним болем, нудотою й шумом у вухах.

Діагностичні труднощі полягають у неспецифічних ознаках синдрому; це потребує проведення багатопрофільної диференційної діагностики з невралгією трійчастого нерва, вушними хворобами, пухлинами, патологією ортодонтичного генезу та дисфункцією нижньощелепного суглоба, мігренями тощо.

Основними методами дослідження є ортопантомографія лицьових кісток, рентгенологічне дослідження скроневого відділу та шийної ділянки, комп’ютерна томографія, ультразвукове дослідження сонної та хребетної артерії, реоенцефалографія кісткових елементів голови й електроміографія.

Консервативне лікування полягає в призначенні глюкокортикоїдів і знеболюванні шляхом проведення блокад. Проте найефективнішим є оперативне лікування шляхом фрагментарного видалення шилоподібного відростка.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (494), 2021 р.