Мультирезистентний туберкульоз: проблемні питання та шляхи подолання

08.07.2015

Епідеміологічна ситуація стосовно захворюваності на туберкульоз (ТБ), а особливо на його мультирезистентні форми, продовжує викликати занепокоєння з боку як спеціалістів у галузі охорони здоров’я, так і представників соціальної сфери. В контексті цієї проблеми 26 березня в м. Києві було проведено науково-практичну конференцію, присвячену актуальним питанням ведення хворих на мультирезистентний ТБ (МРТБ) на стаціонарному та амбулаторному етапах.

Fechenko01_FESchENKO1Робота конференції розпочалася з привітання її учасників директором ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології (НІФП) ім. Ф.Г. Яновського НАМН України» Юрієм Івановичем Фещенко, який акцентував увагу на значній поширеності МРТБ у світі, в тому числі в Україні. Так, тільки за 2013 рік захворюваність на МРТБ серед населення нашої планети становила 480 тис. випадків. Із них первинна резистентність спостерігалась у 23% пацієнтів, а вторинна – у 51% хворих. При цьому 21% пацієнтів мали ТБ з розширеною резистентністю.

 

ПавловаЗаступник директора ДУ «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України» Ольга Вікторівна Павлова ознайомила учасників конференції з основними напрямами формування та реалізації державної політики стосовно ведення хворих на МРТБ, а також з ефективністю лікування таких пацієнтів. Серед європейських країн Україна займає 2-ге місце після Росії за поширеністю МРТБ. Однак відзначається позитивна тенденція щодо пацієнтів з хіміочутливим ТБ, загальна кількість яких за останні роки стабільно зменшується. У зв’язку з цим вперше в цьому році стартувало епідеміологічне дослідження хіміорезистентного ТБ в Україні, в якому взяли участь 1269 нових та 324 раніше пролікованих пацієнта. Серед нових випадків ТБ мультирезистентні форми було виявлено у 23% випадків, а серед повторних – у 58,7% хворих. Регіонально МРТБ найбільш поширений у південно-східній частині України.
На ступінь поширення й ефективність лікування ТБ та його резистентних форм істотно впливає наявність супутніх інфекційних захворювань, зокрема ВІЛ-інфекції. Серед хворих на вперше виявлений ТБ легень ефективність лікування становила 74%, з яких у когорті ВІЛ-негативних пацієнтів зазначений показник становив 69%, а серед ВІЛ-позитивних – 49%. Треба відзначити, що серед усіх випадків легеневого ТБ 12,4% пацієнтів одразу були переведені на лікування за схемами МРТБ.
Ефективність лікування хворих на МРТБ, які розпочали хіміотерапію у 2012 р., теж залишається досить низькою і становить всього 34%. Причинами цього є високий рівень поширеності ко-інфекції ТБ/ВІЛ та перебої у забезпеченні протитуберкульозними препаратами (ПТП) 2 ряду. Включення до схем лікування ТБ/ВІЛ-позитивних пацієнтів антиретровірусної терапії (АРТ) сприяло покращенню терапевтичного ефекту. Так, у групі ВІЛ-позитивних хворих, які приймали АРТ, успішне лікування було досягнуто у 23% випадків. ВІЛ-позитивні пацієнти без прийому АРТ одужували тільки в 14% випадків.
У зв’язку з реорганізацією структур управління і контролю за соціальними захворюваннями було розроблено загальнодержавну соціальну програму протидії захворюваності на ТБ на 2012-2016 рр. Її метою є поліпшення епідемічної ситуації за рахунок зменшення загальної кількості хворих на ТБ, зниження захворюваності та смертності від ТБ і ко-інфекції ТБ/ВІЛ, а також зниження темпів поширення МРТБ. Втілення в життя цієї програми стало однією з передумов створення нових нормативних документів з ведення випадків ТБ та ТБ/ВІЛ. Зокрема, це Наказ МОЗ України від 04.09.2014 р. № 620 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги дорослим з ТБ» і Наказ МОЗ України від 31.12.2014 р. № 1039 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги хворим на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ/СНІД».
Що стосується фінансування заходів національної програми протидії ТБ, то значну підтримку в 2014 р. Україна отримала від Глобального фонду (ГФ) з боротьби зі СНІДом, ТБ та малярією. Сума допомоги за 2011-2013 рр. становила 179 млн доларів США. Треба зазначити, що підставою для подальшого отримання фінансування від ГФ буде впровадження моделі надання медичної допомоги хворим на ТБ, яка базується на розвитку функціональних обов’язків і можливостей амбулаторного етапу лікування. Метою впровадження системи надання медичної допомоги хворим на ТБ з акцентом на амбулаторному етапі лікування є запобігання внутрішньолікарняній передачі інфекції та дотримання принципів інфекційного контролю ТБ.
Славуц_кийСтратегічно нові можливості щодо подолання епідемії ТБ у нашій державі за сприяння ВООЗ проаналізував медичний радник з питань ТБ/МРТБ/ТБ-ВІЛ, представник бюро ВООЗ в Україні Андрій Славуцький. Згідно з даними міжнародної статистики пік захворюваності на ТБ у світі наприкінці ХХ ст. – на початку ХХІ ст. спостерігався у 2004 р. (9,5 млн осіб), а найвищий рівень смертності від ТБ був зареєстрований у 2002 р. (1,7 млн осіб). Найбільший відсоток нових випадків ТБ з множинною лікарською стійкістю (МЛС) виявляють у країнах пострадянського простору та азіатських державах. Так, 60% усіх випадків ТБ з МЛС було зареєстровано в Індії, Китаї, Росії, Пакистані та Україні.
Введення до клінічної практики експрес-методів діагностики GeneXpert сприяє покращенню діагностичних можливостей мікробіологічних лабораторій, що, в свою чергу, дозволить більш ретельно виявляти випадки МРТБ і запобігати його розповсюдженню серед широких верств населення. Але існуючі моделі надання медичної допомоги таким хворим ще недостатньо вдосконалені, що негативно впливає на ефективність лікування.
У зв’язку з цим у травні 2014 р. на Всесвітній асамблеї ВООЗ було прийнято стратегію «Покласти кінець ТБ», основними принципами якої є: 1) керівництво і відповідальність зі сторони держави за проведення санітарно-просвітницької роботи, профілактичних протитуберкульозних заходів; 2) тісна співпраця з громадськими організаціями і місцевими органами соціального захисту населення; 3) захист і дотримання прав людини, етичних норм і принципу справедливості; 4) адаптація стратегії та цільових показників на державному рівні за умови міжнародного співробітництва. Згідно з цією стратегією одним із ключових завдань систем охорони здоров’я країн СНД на наступні 20 років є зменшення захворюваності та смертності від ТБ. При цьому ні одна із сімей, в якій проживає хворий на ТБ, не повинна мати катастрофічні фінансові витрати, пов’язані з лікуванням цієї хвороби.
Також відповідно до цієї стратегії всі країни світу були розділені на групи залежно від рівня розвитку охорони здоров’я і захворюваності на ТБ та його мультирезистентні форми. Україна увійшла до групи, яка називається «Держави Східної Європи та Центральної Азії з високою часткою МРТБ і з системою надання медичної допомоги, яка орієнтована на стаціонарний етап лікування».
Відомо, що європейський регіон вважається одним із найменш благополучних стосовно темпів розповсюдження МРТБ. Насамперед це пов’язано з постійним зниженням ефективності його лікування. Так, в Україні лікування МРТБ завершується успішно лише у 37% хворих. І тільки 4 держави (Казахстан, Туреччина, Пакистан, Азербайджан) отримують позитивні результати в 50% випадків. При цьому тільки 21% від усіх випадків МРТБ мають результат тесту медикаментозної чутливості (ТМЧ) до ПТП 2-го ряду (фторхінолонів та аміноглікозидів).
Треба зауважити, що є і позитивні моменти в епідеміологічній ситуації, адже спільними зусиллями багатьох країн захворюваність та смертність на ТБ в світі щорічно знижується на 1,5%. Зрозуміло, що цей процес дуже повільний, і тому необхідно оптимізувати пошук шляхів для якомога швидшого припинення глобальної епідемії ТБ.
Згідно з прогнозами експертів ВООЗ суттєво знизити захворюваність на ТБ до 2025 р. можна за рахунок оптимального використання наявних нових медикаментів і забезпечення всезагального доступу до послуг охорони здоров’я та соціального захисту (в середньому -10% за рік), а також упровадження в практику нових вакцин і режимів лікування, більш простих і надійних способів профілактики (в середньому -17% за рік).

ZU_pulmo-2_2015_NEW.qxdСпеціаліст з питань хіміорезистентного ТБ, представник бюро ВООЗ в Україні Олена Миколаївна Павленко доповіла про попередні результати проведення епідеміологічного дослідження щодо поширеності МРТБ у нашій державі, метою якого є отримання достовірної інформації щодо стійкості мікобактерій ТБ (МБТ) до ПТП і вдосконалення схем лікування хворих на ТБ.
Відповідно до Наказу МОЗ та НАМН України від 26.03.2013 р. № 233/35 «Про удосконалення організації епідеміологічного нагляду за хіміорезистентним ТБ» координатором у виконанні завдань дослідження є Держслужба України соцзахворювань, а ДУ «НІФП ім. Ф.Г. Яновського НАМН України» забезпечує його методологічне керівництво, моніторинг та контроль за організацією лабораторного компонента.
Зазначене дослідження стартувало 1 листопада 2013 р. і включало в себе 40 кластерів для набору пацієнтів і медичний персонал >300 лікувально-профілактичних закладів. Також було залучено обласні лабораторії, діагностичний матеріал від яких направлявся до 5 зональних лабораторій (Чернігівської, Харківської, Донецької, Хмельницької областей і м. Києва), а потім до Супранаціональної лабораторії для проведення ТМЧ до піразинаміду та ПТП 2-го ряду.
Основні принципи дослідження полягають у забезпеченні якості лабораторних методів діагностики, надійній класифікації пацієнтів і репрезентативній вибірці. Принцип кластерної вибірки означає, що кожний випадок ТБ повинен мати однаковий шанс для включення в дослідження. Розмір кластеру складається з 34 нових випадків ТБ та всіх випадків повторного лікування ТБ за цей період.
Перелік препаратів, які будуть протестовані у процесі дослідження, включає в себе піразинамід, офлоксацин, моксифлоксацин, канаміцин, амікацин та капреоміцин. Крім того, буде проведено повне секвенування геному досліджуваних штамів для доповнення результатів фенотипічного ТМЧ та вивчення динаміки трансмісії резистентності до медикаментозних препаратів.
Аналіз різних видів резистентності МБТ до лікарських засобів дозволив зробити такі висновки:
• серед монорезистентних штамів в Україні циркулюють найбільш резистентні МБТ до стрептоміцину (нові випадки – 7,1%; повторні – 4,3%);
• серед полірезистентних штамів найбільш часто циркулюють ті, що резистентні одночасно до 4 ПТП: ізоніазиду, етамбутолу, рифампіцину та стрептоміцину (нові випадки – 15%; повторні – 42,2%).
Також у результаті дослідження було виявлено такі безпосередні фактори ризику розвитку МРТБ: 1) ВІЛ-позитивний статус (частота виникнення МРТБ на 10% більше, ніж у ВІЛ-негативних осіб як серед нових, так і серед повторних випадків); 2) вік (спостерігалась лінійна залежність: чим старшою є людина, тим меншим є ризик захворіти на МРТБ. Найбільш вразлива вікова група – це особи у віці 19-24 років); 3) попереднє лікування ТБ; 4) місце проживання (найбільш високий ризик захворіти на МРТБ мають люди, які проживають у великих містах). Однак треба зауважити, що не виявлено залежності між ризиком виникнення МРТБ та такими факторами, як рівень освіти, житлові умови, соціальний статус, куріння, надмірне вживання алкоголю, перебування у місцях позбавлення волі.
Проведене дослідження дало змогу виявити певні негативні моменти в роботі фтизіатричної служби: 1) неправильна інтерпретація випадків ТБ; 2) порушення схем лікування хворих на ТБ; 3) затримка врахування бактеріологічних результатів (особливо ТМЧ до ПТП 1-го та 2-го ряду); 4) несвоєчасна доставка та недостатній контроль за вимогами перевезення зібраного клінічного матеріалу для діагностики ТБ. Така ситуація підтверджує необхідність оптимізації системи надання протитуберкульозної допомоги, де пацієнт буде в центрі уваги, а проведене дослідження спрацювало як своєрідний інструмент моніторингу та оцінки ефективності роботи фтизіатричної служби.

ZU_pulmo-2_2015_NEW.qxdДиректор референс-лабораторії, старший науковий співробітник лабораторії мікробіології НІФП НАМН Ганна Іванівна Барбова поділилася досвідом щодо модернізації якості діагностичних можливостей МРТБ. Зміни імунного статусу населення і властивостей збудника призвели до збільшення циркуляції високо вірулентних штамів МБТ, стійких до основних ПТП (ізоніазиду та рифампіцину), які викликають тяжкі клінічні форми перебігу захворювання і зумовлюють зниження ефективності лікування.
Діагностика МРТБ є виключно пріоритетом бактеріологічних лабораторій 3-го рівня високоспеціалізованих протитуберкульозних закладів. На сьогоднішній день всі ці лабораторії забезпечені сучасним обладнанням для проведення генофенотипової діагностики МРТБ, а саме:
1) генетичними тест-системами GeneXpertMTB/RIF для попереднього і швидкого виявлення хворих із резистентністю до рифампіцину (з високим ризиком МРТБ);
2) автоматизованими системами BACTEC 960 MGIT для прискореного виділення МБТ і фенотипового підтвердження діагнозу МРТБ у рідкому поживному середовищі, а також для експрес-визначення медикаментозної чутливості МБТ до препаратів 1-го і 2-го ряду;
3) витратними матеріалами для проведення традиційних бактеріологічних досліджень на ТБ і постановки ТМЧ до препаратів 1-го і 2-го ряду на твердому поживному середовищі.
У рамках такої модернізації діагностики МРТБ в Україні вперше серед країн СНД було розроблено у мікробіологічній лабораторії і впроваджено у клінічну практику всіх регіонів країни протокол для проведення ТМЧ до препаратів 2-го ряду в системі BACTEC 960. Правильність постановки ТМЧ підтверджується регулярним проведенням зовнішнього контролю якості (ЗКЯ). У 2015 р. ЗКЯ здійснювався за рахунок методів «панельного» тестування і «сліпої» перепровірки у процесі проведення епідеміологічного дослідження. 24 лабораторії брали участь у «панельному» тестуванні медикаментозної чутливості МБТ до препаратів І і ІІ ряду і успішно пройшли зовнішнє тестування. За підсумками ЗКЯ результативність тестування до ізоніазиду та рифампіцину становила 95-100%, що свідчить про мінімальну кількість діагностичних помилок.
Також було проаналізовано результати ТМЧ 1590 культур мікобактерій за даними зональних лабораторій і лабораторії НІФП, які повністю співпали за основними ПТП (ізоніазидом та рифампіцином), однак є незначні розбіжності за етамбутолом (15,1%) та стрептоміцином (4,9%).
Такі дані свідчать про високий рівень відповідальності спеціалістів у галузі лабораторної діагностики за якість надання медичної допомоги хворим на ТБ.

Черен_коОсновні перспективи консервативного лікування МРТБ були темою доповіді завідувача відділу хіміорезистентного ТБ НІФП НАМН, доктора медичних наук, професора Світлани Олександрівни Черенько. Перше повідомлення про появу МРТБ з’явилося у 1993 р., а про виникнення ТБ з розширеною резистентністю дізналися не так давно – у 2006 р. Зважаючи на те, що ефективність лікування МРТБ у світі становить лише 48%, не припиняється пошук нових препаратів і оптимальних режимів хіміотерапії, які б підвищили результативність консервативної терапії.
Основний виклик новим препаратам полягає в тому, що за умови неправильної їх комбінації з іншими ПТП швидко формується і поширюється резистентність. У 2014 р. була завершена ІІІ фаза клінічних випробувань нових ПТП, які в подальшому будуть вводитися в режими хіміотерапії ТБ. Основними їх представниками є бедаквілін, претоманід і деламанід, особливістю яких є досить висока активність відносно всіх форм МБТ (метаболічно активних і неактивних).
У 2010 р. на міжнародній конференції фахівці з Бангладеш поділилися своїм досвідом застосування скороченого курсу (9 міс) хіміотерапії для лікування 206 хворих з новими випадками МРТБ без резистентності до ПТП 2-го ряду. Протягом 4 міс хворі приймали піразинамід, етамбутол, канаміцин, гатифлоксацин, протіонамід, клофазимін, ізоніазид. Потім ще 5 міс призначалися ті ж самі препарати (окрім канаміцину, протіонаміду та ізоніазиду). У результаті коефіцієнт ефективного лікування без рецидивів становив 88%. Однак залишаються сумніви щодо дійсності таких результатів, і тому заплановано проведення міжнародного дослідження для вивчення ефективності зазначеного режиму хіміотерапіі, результати якого будуть представлені у 2017 р.
Одним із перших препаратів, синтезованих за останні 40 років, який пройшов II фазу клінічних випробувань, є бедаквілін. За прискореною процедурою він був затверджений FDA (Food and Drug Administration) у грудні 2012 р. «в складі комбінованої терапії для лікування дорослих з МРТБ, коли інші варіанти не доступні». Механізм його дії на МБТ полягає в порушенні синтезу білка шляхом інгібування протонної помпи АТФ-синтетази бактерії, що зумовлює бактерицидну дію препарату.
За результатами II фази клінічних випробувань, у ході яких бедаквілін застосовувався у комбінації з базовим режимом хіміотерапії (Z + OFx + Km + Pt + Cs), конверсія культури в мокротинні через 24 тиж спостерігалася в 79% хворих на МРТБ. Такі дані свідчать про високу ефективність бедаквіліну, що і зумовило його затвердження за скороченою процедурою.
У червні 2013 р. з метою попередження формування резистентності до нового препарату ВООЗ рекомендувала дотримуватися 5 основних умов використання бедаквіліну у хворих на МРТБ: 1) правильний відбір пацієнтів; 2) обов’язкова інформована згода хворого; 3) лікування має базуватися на рекомендаціях ВООЗ; 4) ретельний моніторинг функцій життєво важливих органів та контроль супутніх захворювань; 5) активний фармаконагляд за побічними реакціями ПТП.
Також ВООЗ було сформульовано такі принципи включення бедаквіліну до схеми хіміотерапії:
• доведена резистентність до фторхінолонів та мультирезистентність;
• за можливості додавання 4 ефективних препаратів 2-го ряду додатково до піразинаміду;
• не може бути доданий лише бедаквілін до неефективного режиму хіміотерапії;
• обов’язковий регулярний моніторинг ЕКГ як до початку, так і під час лікування (побічна дія бедаквіліну – подовження інтервалу QT);
• постійний контроль функцій серцево-судинної системи (ССС) та рівня печінкових ферментів;
• максимальна тривалість застосування не має перевищувати 6 міс: у дозі 400 мг щоденно протягом перших 2 тиж, а потім – 200 мг 3 рази на тиждень протягом 22 тиж;
• з обережністю слід використовувати при лікуванні ВІЛ-інфікованих, хворих на цукровий діабет (ЦД), в осіб із алкогольною та наркотичною залежністю.
Ще один представник нової групи ПТП, який пройшов III фазу клінічних випробувань, а також є високоактивним відносно внутрішньоклітинних МБТ у макрофагах, називається деламанід. Він був затверджений у квітні 2014 р. Європейським агентством лікарських засобів (ЕМА) «як компонент відповідного режиму для лікування дорослих хворих на МРТБ, коли ефективну схему лікування неможливо забезпечити у зв’язку зі стійкою резистентністю МБТ до ПТП».
На сьогоднішній день в Україні є досить ефективний ПТП 5-го ряду – лінезолід (синтетичний антибіотик із групи оксазолідинонів), який застосовується з 2006 р. Він має бактерицидну дію; також вважається, що зазначений препарат здійснює і стерилізуючу дію на метаболічно неактивні МБТ, що спорадично розмножуються. Досвід НІФП з приводу застосування лінезоліду в комплексному лікуванні 166 хворих на МРТБ з офлоксацин- і аміноглікозидрезистентністю показав, що конверсія культури в мокротинні таких пацієнтів після інтенсивної фази хіміотерапії становила 95,6% порівняно з 71% у випадку застосування лише базового режиму. Однак треба зауважити, що тільки тривале лікування лінезолідом дозволить запобігти реконверсії мокротиння і зумовить повноцінну стерилізацію туберкульозного вогнища.

КалабухаЗавідувач відділення торакальної хірургії НІФП НАМН, доктор медичних наук, професор Ігор Анатолійович Калабуха розповів про міжнародні підходи до хірургічного лікування МРТБ. Історично склалося так, що протягом майже двох століть до появи сучасних ПТП хірургія займала лідируючу позицію в лікуванні ТБ. Однак у 50-60-х рр. ХХ ст. після синтезу перших ПТП її роль суттєво зменшилася, і на перший план вийшли можливості консервативного лікування. Але знову ж таки ситуація кардинально змінилася після 1995 р., коли відбулося глобальне поширення мультирезистентних штамів МБТ у багатьох частинах світу. Це, в свою чергу, призвело до появи великої кількості пацієнтів з майже невиліковними формами ТБ. У той же час хірургія знову підтвердила свою ефективність уже в лікуванні хворих на МРТБ.
У рамках такої тенденції щодо розвитку хірургічного лікування у 2014 р. на сайті ВООЗ був опублікований документ «Роль хірургії в лікуванні легеневого ТБ і його резистентних форм», прийнятий Консенсусом європейського бюро ВООЗ. У ньому чітко регламентовані передопераційна підготовка, післяопераційна хіміотерапія, показання, умови, види і терміни оперативних втручань у випадках легеневого ТБ.
Згідно з цим документом були визначені такі показання до оперативного лікування ТБ і його мультирезистентних форм:
І. Невідкладні:
• постійне прогресування клінічної картини ТБ (незважаючи на адекватну протитуберкульозну терапію);
• повторне кровохаркання, яке неможливо зупинити за допомогою консервативних методів гемостатичної терапії.
ІІ. Екстрені (відкладання оперативного втручання призведе до летального кінця в найближчий час):
• профузна легенева кровотеча;
• напружений спонтанний пневмоторакс.
ІІІ. Планові:
• локалізовані форми деструктивного ТБ з бактеріовиділенням, яке продовжується після 4-6-місячної контрольованої хіміотерапії, що підтверджено бактеріологічним дослідженням і ТМЧ;
• МРТБ, лікування якого залишається безуспішним на тлі адекватної терапії.
ІV. Ускладнені випадки ТБ, у тому числі його мультирезистентних форм:
• спонтанний пневмоторакс і піопневмоторакс;
• емпієма плеври з або без бронхоплевральної нориці;
• аспергілома;
• бронхолімфовузлова нориця;
• панцирний плеврит або перикардит з циркуляторною і дихальною недостатністю;
• посттуберкульозні стенози трахеї та крупних бронхів;
• симптоматичні і хронічні посттуберкульозні бронхоектази.
Безсумнівно, постійна співпраця між пульмонологами і торакальними хірургами, правильний відбір пацієнтів і визначення з термінами операції відіграють неабияку роль у забезпеченні вірогідного одужання в майбутньому і профілактиці рецидивів хвороби.
Кандидати на оперативне втручання мають відповідати таким трьом критеріям: 1) локалізована форма захворювання, при якій може бути виконана резекція легені з адекватним дихальним резервом у хворого; 2) медикаментозна стійкість МБТ, яка не піддається консервативній терапії; 3) наявність достатньої кількості ПТП для забезпечення одужання в післяопераційному періоді. Зрозуміло, що у випадку двостороннього ураження легень резекцію виконують зі сторони більшого поширення патологічного процесу.
У будь-якому випадку незворотні патоморфологічні зміни в ураженій туберкульозним вогнищем легені є додатковим, але вагомим показанням до хірургічного лікування. Разом із цим оперативне втручання можливе тільки у випадку адекватного післяопераційного забезпечення вентиляційної функції легень.
Що стосується власне методів хірургічних втручань, то у торакальній хірургії з приводу легеневого ТБ використовують такі види операцій: резекції легень різного об’єму (сегментектомія, лобектомія, пневмонектомія), інтра- та екстраплевральна торакопластика, плевректомія і декортикація легень, торакоміопластика, дренування плевральної порожнини, операції на бронхах (оклюзії, резекції, бронхопластика), штучний пневмоторакс і пневмоперитонеум.
Проте хірургічне лікування не завжди є панацеєю, а в деяких випадках і зовсім протипоказане. Так, виділяють такі протипоказання для планового оперативного втручання при легеневому ТБ:
1) тотальне або дифузне ураження обох легень;
2) порушення дихальної функції легень, коли об’єм форсованого видоху за 1 с (ОФВ1) менший за 1,5 і 2 л, якщо планується лобектомія або пневмонектомія відповідно;
3) серцева недостатність ІІІ-ІV ступенів за класифікацією NYHA;
4) виражена кахексія (відсоток індексу маси тіла становить до 40-50% від нормального);
5) тяжкі супутні захворювання: некомпенсований ЦД, загострення виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, печінкова або ниркова недостатність;
6) активний ТБ бронхів.
Необхідно підкреслити, що до прийняття остаточного рішення стосовно виконання оперативного втручання обов’язково мають бути залучені різні спеціалісти: фтизіатри, пульмонологи, торакальні хірурги та анестезіологи. Саме мультидисциплінарний підхід до кожного пацієнта забезпечить індивідуальність та оптимальність терапевтичних методів у кожному конкретному випадку.
Також неабияке значення має і наявність матеріально-фінансового забезпечення спеціалізованих центрів для надання відповідного рівня хірургічної допомоги, передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих з ТБ.

IваненкоСпеціаліст з ТБ ГО «Програма оптимальних технологій в охороні здоров’я» Тамара Володимирівна Іваненко охарактеризувала етапи впровадження моделей амбулаторного лікування МРТБ в Полтавській та Херсонській областях. Міжнародна неурядова організація (РАТН) працює в Україні в галузі контролю за ТБ з 2001 р. Вона відіграє значну роль у сфері охорони здоров’я в усьому світі завдяки своїм новаторським підходам до вирішення найбільш актуальних медичних проблем.
У червні 2014 р. за підтримки USAID (United States Agency for International Development) стартував проект «Подолання проблеми МР/РР ТБ в Україні», метою якого є покращення результатів лікування, зниження смертності та оптимізація схем хіміотерапії ТБ.
Серед основних завдань цього проекту слід виділити такі: 1) розроблення положення про організацію діяльності центральної лікарсько-консультативної комісії (ЦЛКК) за ініціативою партнерів; 2) покращення ведення хворих з МРТБ на обласному рівні для попередження перерв у лікуванні та зменшення смертності від ТБ (розробка алгоритму безперервного ведення таких пацієнтів); 3) надання технічної допомоги в інтеграції молекулярно-генетичних методів у повсякденну діагностику ТБ.
У рамках цього проекту в пілотних областях 47 лікарів-фтизіатрів взяли участь у тренінгу «Ведення випадку МРТБ», і одночасно 112 лікарів загальної практики були присутніми на тренінгу «Ведення випадку ТБ та його мультирезистентних форм у закладах первинної медико-санітарної допомоги». Також 17 фахівців взяли участь у тренінгу з організації ЦЛКК.
З метою удосконалення діагностики ТБ спільно із національною референс-лабораторією було розроблено методичні рекомендації «Порядок використання молекулярно-генетичних методів у лабораторіях з діагностики ТБ в Україні», які затверджені вченою радою НІФП ім. Ф.Г. Яновського НАМН України.
Під час реалізації цього проекту стало зрозуміло, що необхідно створити такий алгоритм надання медичної допомоги, в якому будуть враховані можливості різних спеціалістів на амбулаторному етапі лікування пацієнтів з ТБ і забезпечений відповідний інфекційний контроль всіх учасників лікувально-діагностичного етапу щодо подолання МРТБ.
Таким чином, діяльність сучасної фтизіатричної служби регламентується основними положеннями як власних нових клінічних протоколів, так і рекомендаціями ВООЗ. Вона направлена на досягнення високих результатів щодо ефективності консервативного та хірургічного лікування МРТБ за рахунок розроблення нових режимів хіміотерапії, впровадження в клінічну практику якісних експрес-методів діагностики і своєчасного застосування оперативних втручань з метою ліквідації глобальної епідемії мультирезистентних форм ТБ.

Підготувала Людмила Онищук

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

24.06.2020 Пульмонологія та оториноларингологія І МІЖНАРОДНИЙ РЕСПІРАТОРНИЙ ФОРУМ З ІНГАЛЯЦІЙНОЇ ТЕРАПІЇ: практичні аспекти застосування світових рекомендацій

Внаслідок особливої чутливості до впливу факторів довкілля дихальна система є однією з найвразливіших в організмі людини. Це зумовлює високий рівень захворюваності та інвалідизації, асоційованої з респіраторною патологією. Так, гострі респіраторні інфекції нижніх дихальних шляхів (ДШ) – ​одна з трьох основних причин смерті та втрати працездатності як серед дитячої, так і серед дорослої популяції, а бронхіальна астма (БА) є найпоширенішим хронічним захворюванням, що маніфестує в дитинстві та вражає 14% дітей в усьому світі. У зв’язку з регулярним оновленням Глобальних рекомендацій з лікування обов’язковою умовою належного ведення пацієнтів із захворюваннями ДШ є безперервне навчання лікарів. ...

21.06.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Атипові пневмонії: виклик сучасності

Пневмонія й у XXI столітті залишається важливою медико-соціальною проблемою, що спричинено її значною поширеністю, досить великими показниками випадків смерті, істотними економічними витратами й особливою актуальністю у зв’язку з появою нових модифікованих нетипових збудників із блискавичним розвитком смертельних ускладнень [1, 2]. У сучасних умовах медицина приймає новий виклик – пандемію вірусної інфекції COVID‑19 (коронавірусна хвороба), котра швидко зумовлює розвиток атипових пневмоній із летальним наслідком....

21.06.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Запалення як причина кашлю та розвитку ускладнень: можливості інноваційних муколітиків

Вислів «Amor еt tussis non celatur» (лат. «Кохання та кашель не приховаєш») є актуальним не лише для закоханої людини, а й для лікаря, котрий розуміє, що кашель приховувати не лише важко, це вкрай небезпечно і для пацієнта, і для суспільства. Кашель є однією з найчастіших причин звернення до сімейного лікаря та пульмонолога. В умовах пандемій туберкульозу та коронавірусної хвороби (COVID‑19) пацієнт із кашлем миттєво стає не тільки об’єктом пильної уваги з боку оточення, але й реальною загрозою поширення інфекції....

01.06.2020 Пульмонологія та оториноларингологія COVID-19 і хронічне обструктивне захворювання легень: точки дотику та зони ризику

Під час пандемії COVID-19 зростає увага клініцистів до респіраторних симптомів. Кашель і прогресуюча задишка є основними проявами тяжкої коронавірусної пневмонії [1]. Водночас не втрачає актуальності проблема хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), яка має в рази більші масштаби та медико-соціальні наслідки....