Актуальні питання кардіології та кардіохірургії

Наприкінці жовтня 2020 року на базі ДУ «Інститут серця МОЗ України» в режимі онлайн відбулася VI українсько-литовська науково-практична конференція, присвячена розгляду сучасних методів діагностики й терапії у галузях кардіології та кардіохірургії, а також ознайомленню з ними лікарів різного фаху. Організаторами цієї визначної події виступили кафедра функціональної діагностики та кафедра кардіохірургії, рентгенендоваскулярних і екстракорпоральних технологій Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), які запросили долучитися до конференції співробітників Вільнюського університету (Литва).

Особливості хірургічного лікування вад аортального клапана

Наукову програму конференції відкрив своїм виступом завідувач ка­фед­ри кардіохірургії, рентгенендо­васкулярних і екстракорпоральних технологій НМАПО ім. П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, д. мед. н., професор Борис Михайлович Тодуров. Спікер розповів про сучасне хірургічне лікування вад аортального клапана (АК). 

Як зазначив Б.М. Тодуров, майже 2% осіб після 65 років мають патологію АК, серед основних причин якої на сьогодні є дегенеративна кальцифікація або проліферативно-­запальні зміни клапана. При цьому восьма частина загальної популяції віком від 75 років страждає на помірний або виразний аортальний стеноз (АС). Підступність даної патології полягає в тому, що від моменту появи перших симптомів до летального випадку минає зазвичай не більш як три роки. Клінічні симптоми АС (загрудинний біль, синкопе, аритмії) з’являються при звуженні просвіту отвору АК до 25% (0,6‑0,8 см²) від норми.

Відповідно до ехокардіографічної (ЕхоКГ) класифікації, виділяють три ступені АС:

• незначний (площа отвору АК – ​1,5 см², градієнт тиску <25 мм рт. ст.);
• помірний (площа отвору АК – ​1‑1,5 см², градієнт тиску – ​25‑40 мм рт. ст.);
• виразний (площа отвору АК – ​менш ніж 1 см², градієнт тиску˃ >40 мм рт. ст.).

Які сучасні варіанти хірургічної корекції аортальних вад, зокрема АС, відомі на сьогодні? Незважаючи на те що «золотим стандартом» хірургічної корекції аортальних вад залишається імлантація штучного клапана (механічного або біологічного), все більшої популярності набувають такі методики, як операція Озакі (неокуспідалізація АК) та транскатетерна імплантація АК (TAVI). Основний принцип операції Озакі полягає в заміні стулок кальцинованого та стенозованого АК на новий клапан, стулки якого формуються із власного перикарда відповідно до виміряних розмірів у кожного пацієнта індивідуально. Перевагами такої операції є можливість збереження фізіологічної рухливості вихідного тракту ЛШ та високої зони коаптації (невелика ймовірність виникнення аортальної недостатності), а також можливість відмінити антикоагулянти вже через місяць після оперативного втручання.

Також професор розповів про свій варіант удосконалення методики операції Озакі, який в Інституті серця застосовується вже протягом двох років і має сприятливі результати. Так, після проведення комп’ютерної томографії аорти та створення 3D-моделі синусів кожної стулки АК є можливість отримати у кожного хворого найточніші розміри стулок, які надалі потрібно сформувати із перикарда. Це забезпечує оптимальне і тривале функціонування АК.

На даний час період спостереження за пацієнтами, в яких було виконано операцію Озакі в Інституті серця, становить чотири роки. Отримані результати свідчать про успішність даної процедури у більшості пацієнтів, адже наразі вони не потребують будь-яких повторних втручань на АК. Так, після операції Озакі вдалося досягти тривалого утримання майже фізіологічного градієнта тиску на АК (12 мм рт. ст.) у переважної частки хворих.

Окремо слід відзначити, що досить хороші результати операції Озакі спостерігаються і в педіатричній популяції. Оскільки таке оперативне втручання забезпечує можливість росту фіброзного кільця АК, її можна проводити у дітей, які вже досягли 2-річного віку.

Ще однією інноваційною методикою, яку застосовують в Інституті серця з метою хірургічної корекції стенозу АК, є операція декальцинації на АК за допомогою ультразвуку. Після цього рестеноз АК зазвичай формується через 3‑4 роки. Проте таке хірургічне втручання особливо корисне при виразному кальцинозі АК або за умови дуже вузького кореня аорти, коли неможливо виконати операцію Озакі.

Ендоваскулярне лікування АС

Особливості транскатетерної методики лікування стенозу АК висвітлив завідувач відділення ендоваскулярної хірургії та ангіографії, старший науковий співробітник відділу хірургічних та малоінвазивних методів лікування Інституту серця МОЗ Ук­раїни, к. мед. н. Андрій Валерійович Хохлов. Як зазначив лектор, процедура TAVI пройшла шлях від «операції відчаю» до гідної альтернативи відкритої хірургії у пацієнтів високого та середнього ризику. В людини її вперше виконав французький кардіохірург 16 квітня 2002 р. Пацієнт прожив 17 тижнів і помер через ускладнення, спричинені виразною ішемією нижніх кінцівок.

Відповідно до рекомендацій Європейського товарис­тва кардіологів (ESC) 2017 р. щодо лікування клапанних вад серця, процедуру TAVI показано симптомним пацієнтам із виразним стенозом АК та високим градієнтом тиску на клапані (І, В). Також операцію слід проводити за наявності симптомів в осіб із виразним стенозом АК та зниженим током крові при невисокому градієнті тиску (<40 мм рт. ст.) та зменшеній фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) (І, С). У хворих із підвищеним хірургічним ризиком за шкалами STS Score або EuroSCORE II або іншими факторами ризику, що не враховані у цих інструментах (виснаження, порцелянова аорта, наслідки опромінення грудної клітки), рішення щодо застосування відкритої хірургії або TAVI має приймати мультидисциплінарна команда в кожного пацієнта індивідуально (І, В).

Крім того, в рекомендаціях зазначено, що процедуру TAVI необхідно проводити тільки у спеціалізованих центрах, в інтервенційних та кардіохірургічних відділах за рішенням мультидисциплінарної команди.

Дані рандомізованих клінічних дослід­жен­ь (NOTION, SURTAVI, PARTNER) продемонстрували, що в па­цієнтів похилого віку результати TAVI за можливості транс­феморального доступу навіть кращі, ніж відкритої хірургії. Для проведення TAVI використовують лише біологічні клапани, середня тривалість функціонування яких становить 10‑12 років. Це дозволяє виконати реімплантацію АК за потреби.

Оцінка стенозу клапана за даними ЕхоКГ

Diana Zakarkaite, д. мед. н., професорка (Центр кардіології та ангіології, лікарня Вільнюського університету Santaros Klinikos, Литва) розповіла про особливості ЕхоКГ-оцінки стенозу клапана за різних гемодинамічних умов. За словами доповідачки, сьогодні ЕхоКГ є основним неінвазивним методом інструментальної діагностики клапанних стенозів та оцінки ступеня їхньої тяжкості. Разом із тим важливо розуміти, що потрібні інтегральний підхід та детальний аналіз анатомії клапана, кількісних вимірів та гемодинамічних параметрів для максимально правильної оцінки ступеня тяжкості стенозу.

У клінічній практиці перед лікарем часто постає запитання: чи відображають показники швидкості руху крові та градієнт тиску на клапані справжній ступінь його стенозу? Зазвичай у половині випадків – ​не відображають. При цьому саме середній, а не максимальний, градієнт тиску може бути корисним для прийняття клінічних рішень.

Відомо, що трансклапанний градієнт залежить від величини отвору клапана, потоку (ударного об’єму за період викиду крові), відхилення (ексцентричності) струменя, діаметра кореня аорти та загального постнавантаження на ЛШ (периферичного опору). Слід зауважити, що величина потоку (вимірюється у мл/с) є дуже важливим показником, визначення якого має бути рутинним при проведенні ЕхоКГ. Це потрібно насамперед для розуміння наявних гемодинамічних умов у кожного конкретного пацієнта, що забезпечить коректну оцінку ступеня стенозу клапана (як мітрального, так і аортального).

У нормі величина потоку становить 250 мл/с. Так, при одній і тій самій площі отвору клапана трансклапанний градієнт може бути як високим, так і низьким, що залежить від відповідних змін (збільшення або зменшення) величини потоку. Наприклад, величина потоку варіюватиметься у різні проміжки часу за наявності в пацієнта порушень серцевого ритму, як-то фібриляція передсердь (ФП), екстрасистолічні аритмії, пароксизмальні тахікардії тощо.

Низька величина потоку (менш ніж 200 мл/с) переважно спостерігається при зниженій ФВ ЛШ, виразній мітральній або трикуспідальній регургітації. У таких випадках визначається стеноз клапана з низьким потоком і низьким градієнтом. Варто зазначити, що при підозрі на стеноз або його оцінці треба розраховувати отвір клапана та величину потоку. Так, до 40% пацієнтів із виразним стенозом клапана мають стеноз із низькими градієнтом тиску та величиною потоку, що може спричинити недооцінку тяжкості стану таких хворих.

У клінічній практиці бувають випадки, коли при збереженій ФВ ЛШ наявний виразний стеноз АК із низькими градієнтом тиску та величиною потоку, так званий парадоксальний стеноз. У такому разі хірургічне втручання слід проводити лише за наявності симптомів або виразної клапанної обструкції, виявленої при детальному обстеженні.

Також бувають клінічні ситуації, коли спостерігається висока величина потоку (наявний великий серцевий викид) за рахунок зниження системного периферичного опору. До них відносять такі патологічні стани, як хронічне обструктивне захворювання легень, пнев­монії, тиреотоксикоз, ожиріння, хвороби печінки, мієлопроліферативні хвороби, системні артеріовенозні фістули тощо.

Крім того, не менш важливим показником є індекс площі отвору клапана (відношення площі отвору клапана у см² до площі поверхні тіла в м²), що має особливе значення при оцінці ступеня стенозу клапана в осіб із надмірною або зниженою вагою.

Ще однією суперечливою клінічною ситуацією є псевдостеноз АК, який виникає при низькій величині потоку. У разі підозри на псевдостеноз АК доцільне проведення фармакологічного стрес-тесту з добутаміном, основною метою якого є збільшення ударного об’єму або величини потоку через клапан принаймні на 20%. Це дозволяє віддиференціювати псевдостеноз від справжнього стенозу клапана.

Юридичні аспекти трансплантації серця

Лікар-кардіохірург Vilius Janusauskas (Центр кардіології та ангіології, Лікарня Вільнюського університету Santaros Klinikos, Литва) зупинився на деяких правових аспектах досвіду трансплантації серця в Литві. Спікер зауважив, що трансплантація серця тісно пов’язана з низкою етичних питань, що зумовило необхідність визначення критеріїв смерті мозку. При цьому важливо чітко розуміти, хто може бути донором, а хто – ​реципієнтом.

Першу трансплантацію серця в Литві було здійснено 1987 р., після якої пацієнт прожив 56 днів і помер через інфекційні ускладнення. За період із 1987 по 1995 рр. у Литві провели зовсім мало трансплантацій серця, оскільки не існувало відповідної законодавчої бази. У 1996 р. був прийнятий Закон про донорство та трансплантацію людських тканин, клітин й органів. Як наслідок, з’явилося національне бюро трансплантації органів для реєстрації донорів та організації донорства. 

Ця інституція збирала інформацію про потенційних донорів і поширювала її серед медичних закладів Литви, які проводять трансплантацію органів. Слід зазначити, що трансплантологи не повинні лікувати донорів і брати участь у діагностиці смерті мозку. Людина, яка може стати донором у майбутньому, або ж її родичі повинні підписати згоду на донорство.

Після появи Закону про донорство число трансплантацій серця в Литві дещо збільшилося, та щорічна кількість була відносно постійною. Проте з’явилася низка інших труднощів, основною серед яких була проблема відбору реципієнтів, в яких донорське серце функціонуватиме якомога довше.

Так, 2005 р. у Клініці серцево-судинних захворювань м. Вільнюс були розроблені критерії відбору реципієнтів, відповідно до яких хворим не слід проводити трансплантацію серця. Зокрема, це особи з легеневою гіпертензію, нир­ковою недостатністю, вірусними гепатитами тощо. Дані критерії завжди дискусійні та можуть відрізнятися у різних трансплантологічних центрах не лише в різних країнах, але й у межах однієї держави. Однак слід зауважити, що після імплементації зазначених критеріїв відбору виживаність пацієнтів після трансплантації серця значно покращилася.

У 2011 р. в Литві вийшов ще один Закон про регулювання фінансових питань при трансплантації серця. Зокрема, відповідальність за фінансування покладалася на Міністерство охорони здоров’я Литви. Також зазначалося, що використання штучних шлуночків серця можливе лише як міст до майбутньої трансплантації серця. При цьому донорські органи вважаються даром для реципієнта, та жоден трансплантолог не отримує за них будь-яку винагороду.

Потрібно підкреслити, що чітке визначення основних організаційних моментів трансплантації органів на законодавчому рівні дозволило активно розвиватися транс­плантології як окремій галузі медицини в Литві. Так, це сприяло активному збільшенню кількості трансплантацій серця протягом останніх 10 років і дало можливість врятувати життя багатьом людям.

Особливості діагностики амілоїдозу серця

Лікарка-кардіологиня Giedre Balciunaite (Центр кардіології та ангіології, Лікарня Вільнюського університету Santaros Klinikos, Литва) зупинилася на особливостях діагностики транс­тиретинового (TTR) амілоїдозу серця на прикладі клінічного випадку. Як зазначила лекторка, амілоїдоз серця – ​не таке вже й рідкісне захворювання. З удосконаленням і появою нових методів діагностики серцево-судинних патологій зростає частота і виявлення цієї недуги. Так, за даними офіційної статистики США за період із 2000 по 2012 рр., відзначається збільшення поширеності амілоїдозу серця (Gilstrap et al., 2019).

Транстиретиновий амілоїдоз – ​складне генетично зумовлене захворювання, що характеризується ураженням органів і систем патологічним білком транстиретином, який продукується печінкою. Патологічні зміни білка транстиретину пов’язані з мутаціями безпосередньо в його молекулі або віковими порушеннями секреції тетраметрів транстиретину печінкою.

Складність діагностики TTR-амілоїдозу пояснюється різноманіттям його клінічної симптоматики, що можна прослідкувати у наведеному нижче клінічному випадку.

Пацієнт, 56 років, у вересні 2019 р. звернувся до сімейного лікаря зі скаргами на значну втрату маси тіла (11 кг), нудоту та закрепи. В анамнезі – ​лише гіпертонія ІІ стадії, 2-го ступеня, добре контрольована за допомогою комбінованої антигіпертензивної терапії. Хворому провели ультразвукове дослід­жен­ня органів черевної порожнини, гастро- та колоноскопію, внаслідок яких не виявлено жодних патологічних змін. Був обстежений гастроентерологом та проктологом.

На початку 2020 р. стан пацієнта погіршився: турбували загальна слабкість, сухість у роті, біль у животі та спині, тремор, парестезії. Хворий консультувався у хірурга, уролога, дерматолога і навіть психіатра, але патології не виявив жоден спеціаліст. У березні 2020 р. пацієнта оглянув невролог і запідозрив хворобу Паркінсона, після чого призначив специфічну терапію, але покращення загального стану не спостерігалося.

У травні 2020 р. пацієнт був скерований до кардіолога зі скаргами на загальну слабкість, задишку при фізичному навантаженні, зниження артеріального тиску (АТ) на тлі відміни антигіпертензивної терапії.

Було проведено лабораторно-інструментальні обстеження та отримано такі результати:

• тропонін І – ​224 нг/л;
• натрійуретичний пептид (BNP) – ​383 нг/л;
• електрокардіограма (ЕКГ) – ​знижений вольтаж зуб­ця R у стандартних та грудних (V₁-V₃) відведеннях, елевація ST на 1‑1,5 мм у V₂ та V₃;
• ЕхоКГ із застосуванням технології спекл-трекінг для оцінки деформації міокарда – ​значне потовщення стінок лівого та правого шлуночків, ФВ ЛШ збережена (55%), але значно знижений (9,6%) глобальний лонгітудинальний стрейн (GLS).

За даними спекл-трекінг ЕхоКГ виникла підозра на амілоїдоз серця, оскільки під час оцінки стрейну (показник деформації або відносної зміни довжини сегмента міокарда) спостерігалася класична ознака амілоїдозу, а саме виразне зниження деформації базальних і середніх сегментів зі збереженням деформаційних властивостей міокарда апікальних сегментів ЛШ. 

У зв’язку із вищеописаними змінами на ЕКГ та підвищеним рівнем тропоніну, пацієнтові виконали коронаровентрикулографію, яка не показала атеросклеротичних змін у коронарних судинах. Потім хворому провели сцинтиграфію міокарда та магнітно-резонансну томографію (МРТ) серця із внутрішньовенним контрастуванням, унаслідок чого було виявлено характерне для амілоїдозу накопичення контрастної речовини в обох передсердях та шлуночках серця – ​глобальне і трансмуральне. В результаті тільки через дев’ять місяців після появи перших симптомів було встановлено діагноз амілоїдозу серця.

Слід зазначити, що дані ретроспективного аналізу медичної документації 534 пацієнтів із TTR-амілоїдозом у Великій Британії продемонстрували, що середній час, витрачений для постановки цього діагнозу, становив 39 місяців (Lane et al., 2019).

Для полегшення діагностики амілоїдозу існують симптоми «червоних прапорців»:

1. Дані сімейного анамнезу щодо випадків амілоїдозу серця в родичів, оскільки захворювання успадковується за автосомно-домінантним типом (Ruberg et al., 2019).
2. Схильність до гіпотензії у пацієнтів, які раніше страждали на артеріальну гіпертензію.
3. Зниження вольтажу зубців R на ЕКГ (пізній симптом амілоїдозу).
4. Гіпертрофія стінок обох шлуночків, виразна діастолічна дисфункція, невелика кількість рідини в перикарді за даними ЕхоКГ.

Крім того, досить інформативним методом для діа­гностики амілоїдозу є МРТ серця із внутрішньовенним контрастуванням, де типовою ознакою амілоїдозу серця на початкових стадіях є глобальне субендокардіальне накопичення контрасту в міокарді, а на більш пізніх – ​дифузне і трансмуральне накопичення контрасту (Fontana et al., 2014). Важливо, що за допомогою МРТ серця можна не тільки діагностувати амілоїдоз, але й прослідкувати за ступенем його прогресування або ж, навпаки, регресування на тлі лікування (Martinez-Naharro et al., 2017).

Нещодавно був запропонований неінвазивний діагностичний алгоритм TTR-амілоїдозу, який фактично зробив революцію в діагностиці цього захворювання. Так, у даному алгоритмі центральне місце займає сцинтиграфія кісткової системи на предмет виявлення амілоїду (аномальний білок, основним компонентом якого є нерозчинні протеїни). При цьому ендоміокардіальна біопсія не позиціонується як «золотий стандарт» діагностики амілоїдозу серця (Ronald et al., 2019).

Специфічна терапія TTR-амілоїдозу вже існує, але активно ще не застосовується. Зокрема, відомий препарат тафамідіс (селективний стабілізатор транстиретину), який вже пройшов ІІІ фазу клінічних досліджень щодо його ефективності й безпеки (Maurer et al., 2018).

Слід відзначити, що, відповідно до досвіду Центру кардіології та ангіології у м. Вільнюс, від 5 до 16% осіб із АС мають TTR-амілоїдоз. Це переважно пацієнти похилого віку із низькоградієнтним АС та ФП (Balciunaite et al., 2020). Раніше таким хворим відмовляли у проведенні інтервенційних втручань, оскільки вважалося, що вони мали поганий прогноз.

Проспективний аналіз даних 200 англійських пацієнтів із тяжким АС, яким перед процедурою TAVI проводили сцинтиграфію кісткової системи, показав, що в 13% випадків у них виявлявся амілоїдоз серця. При цьому виживаність протягом трьох років осіб з АС та амілоїдозом була аналогічною такій в осіб з АС без амілоїдозу. Також однаково ефективною та безпечною виявилася процедура TAVI в обох групах хворих (Scully et al., 2020).

Паравальвулярні фістули: що це?

Лікар-кардіохірург Aleksejus Zorinas (Центр кардіології та ангіології, лікарня Вільнюського університету Santaros Klinikos, Литва) розглянув основні аспекти діагностики та можливості хірургічної корекції парапротезних фістул у віддаленому періоді після протезування мітрального і аортального клапанів. Доповідач зазначив, що паравальвулярна фістула (ПВФ) – ​це патологічне сполучення між манжетою протеза і нативними тканинами серця, до яких кріпиться протез. При цьому за мітральної ПВФ ретроградний потік крові спостерігається під час систоли із ЛШ до лівого передсердя, а у разі аортальної ПВФ – ​під час діастоли з аорти у ЛШ.

За даними літератури, частота виявлення ПВФ у па­цієнтів із протезованим АК становить 11%, а в осіб із протезованим мітральним клапаном – ​до 17% (Hassanin et al., 2017; Crexells et al., 1972). До основних факторів ризику виникнення ПВФ належать виразний кальциноз кільця клапана, до якого вшивається протез, інфекційні чинники, методика хірургічного шва, похилий вік пацієнта тощо (Kliger et al., 2013).

При встановленні діагнозу клінічно значущої ПВФ слід обов’язково враховувати як дані ЕхоКГ, так і клінічні симптоми. ПВФ частіше бувають невеликих розмірів, тому клінічна симптоматика у таких випадках відсутня. Якщо ж ПВФ великих розмірів, основними клінічними проявами є серцева недостатність та механічна гемолітична анемія (Zoghbi et al., 2003). При цьому слід зауважити, що кардіо­логи по-різному інтерпретують стадії серцевої недостатності за функціональною класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA). У зв’язку із цим лікарі Центру кардіології та ангіології м. Вільнюс рекомендують об’єктивізувати стадії серцевої недостатності за допомогою тесту із 6-хвилинною ходьбою та визначати рівень pro-BNP.

Раніше єдиним і ефективним методом лікування ПМФ була повторна відкрита операція на протезованому клапані, що супроводжувалося високою частотою розвитку ускладнень та смертності (Echevarria et al., 1991; Emery et al., 2010). Із цих причин протягом останніх 20 років у клінічній практиці активно застосовують транскатетерні технології лікування ПВФ, які навіть увійшли до американських рекомендацій 2014 р. щодо ведення пацієнтів із клапанними вадами серця.

Так, у Центрі кардіології та ангіології м. Вільнюс транс­катетерні методики закриття ПВФ застосовують із 2012 р. Для закриття фістул МК використовують рідкісний дос­туп – ​трансапікальний, а для закриття фістул АК – ​транс­аксилярний. На даний час в установі виконано 32 транс­катетерних втручання із приводу ПВФ МК і 11 – ​фістул АК. У результаті проведеного ретроспективного аналізу даних цих хворих продемонстровано високу ефективність транскатетерних технологій корекції ПВФ. Зокрема, ПВФ МК у 85% випадків були закриті повністю, без будь-яких ознак залишкової регургітації. Всі пацієнти були виписані живими, а через 3,5 роки спостереження померло троє осіб із ПВФ МК, з яких лише в одного смерть була пов’язана із наслідками неефективного закриття фістули.

***

У межах конференції також відбувся симпозіум «Анти­тромботична терапія при коморбідних станах», де пріо­ритети первинної та вторинної профілактики інсульту в пацієнтів із ФП з позицій кардіолога та нев­ролога розглянули д. мед. н., професор Олег Йосипович Жарінов та лікар-­невролог, к. мед.н. Василь Васильович Бабенко (Інститут серця МОЗ України). Також роль прямих пероральних антикоагулянтів в онкологічних хворих на основі даних доказової медицини проаналізував керівник відділу клінічної фармакології, експертно-консультативного центру кардіоонкології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, д. мед. н. Сергій Миколайович Кожухов.

Не менш цікавим був круглий стіл «Інгібітори НЗКТГ‑2: від терапії цукрового діабету до «прориву» в лікуванні СН», де д. мед. н., професор Олег Йосипович Жарінов та к. мед. н. Яніна Андріївна Саєнко (Клініка інноваційних технологій НАМН України) ознайомили слухачів конференції з новими перспективами сучасної терапії таких найбільш поширених, взаємопов’язаних і нерідко тяжко курабельних патологій, як серцева недостатність та цукровий діабет.

Матеріали зазначених заходів публікуватимуться додатково.

Підготувала Людмила Онищук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (73) 2020 р.