Реалии современной психотерапии: анализ и практика

22.10.2021

Обилие появившейся за последние 10-15 лет информации по психотерапии и практической психологии вызывает смешанные чувства: с одной стороны, есть надежда на новизну, с другой – ​заметны отсутствие научной строгости и смысловая запутанность. Очевидно, назрела необходимость анализа достижений, чтобы лучше уяснить и существующие проблемы, и перспективы роста. Призыв к новому пониманию парадигмы психотерапии становится актуальным.

Общий план

В свое время отечественной наукой была предложена следующая дефиниция психотерапии: система лечебного воздействия на больного, опосредованная через психическую сферу. Научный подход требует большей строгости понятий. Трансформируя блестящую мысль классика Э. Фромма, психотерапия – ​это позитивная коррекция проблемного представления реальности в психике пациента. 

Действительно, после удачно проведенной психотерапии реальность, осознаваемая пациентом «на выходе», заметно отличается от той, что имела место «на входе», и этот факт, по большому счету, присутствует при любых техниках, стратегиях и тактиках. Именно расширение сознания является главной целью и сутью эффективного психотерапевтического процесса. А благодаря чему и в какой плоскости оно будет происходить – будет зависеть от выбранного метода.

В многоплановой картине под названием «современная психотерапия» эксперты обычно выделяют 4 фокуса-образа:

  • образ страдающего пациента;
  • образ мудрого психотерапевта;
  • образ социума, в котором столько масок и эмоций, что даже бальзаковского мастерства не хватит для его детального описания;
  • собственно психотерапевтический процесс, в котором присутствуют и техника, и творчество, и непознанное, и непознаваемое.

Образ социума в практическом плане всегда индивидуален (как писал Л.Н. Толстой, «…каждая несчастливая семья несчастна по-своему»); его можно описывать только на конкретных случаях. Что касается остальных трех фокусов-образов, их стоит рассмотреть в «среднестатистичес­ком» аспекте. Поскольку врачам ближе собственное сообщество (своя рубашка ближе к телу), начнем рассмотрение с образа психотерпевта, точнее – ​его профессионализма.

Профессионализм психотерапевта

Обычного обывателя в поиске психотерапевта в первую очередь интересуют две вещи – ​его профессионализм и цена за услуги. Опустим экономическую составляющую, попытаемся оценить базовые навыки.

В условиях снижения качества отечественного образования, наблюдаемых последние десятилетия, базовые навыки среднестатистического психотерапевта сводятся к бесформенному, стихийно возникающему набору обрывочных знаний и умений. Налицо механистичность заученного психотерапевтического подхода, а вместе с ним – ​использование шаблонных фраз и специфи­ческих, не до конца понятных простому обывателю, понятий. Обозначим для узкого круга специалистов качес­твенные уровни профессионализма.

О том, что должен уметь и делать психотерапевт, написано немало. И хотя признанных критериев профессионализма нет, вполне возможно выделить условно три уровня.

  1. Первый, начальный уровень. Девиз: «чем больше незнакомых терминов и императива – ​тем лучше». Психотерапевты этого уровня, как правило, пребывают в шорах заученной практики. Они славно владеют языком, более или менее натасканы в своей профессии, но в их работе, с точки зрения продвинутого специалиста, много «тумана». Таким специалистам стоит либо сознательно ограничить практику строгими рамками узкой проблемы, в которой они чувствуют себя действительно доками, либо поразмыслить над спорной, но имеющей основание сентенцией: психотерапии нельзя научиться, или ты этим владеешь, или нет.
  2. Второй уровень – ​профессионал-мастер. Девиз: «меня лечил Профессор!». Это личность со способностями, прекрасно владеющая минимум 2-3 методами; харизматический лидер, за которым можно бездумно пойти. Он всегда оставляет яркий след от первого знакомства (чего уже не будет в следующем, высшем уровне).
  3. Третий, высший уровень – талант от Бога. Девиз: «психо­терапия всегда проходит незаметно». Талантливый психотерапевт обладает неявной аурой, влекущей к нему людей как магнит. Владение техническим инструментарием под­разумевается, однако даже и без него – ​то ли по какому-то наитию, то ли в силу своего житейского опыта (субъективно многогранного и горького), интуитивный психотерапевт способен оказать неоценимую поддержку. Измученный пациент угадывает родственную ему душу, знающую без слов о том, что с ним происходит и что произойдет потом.

Уровень профессионализма отчасти определяет и врачебную роль в драме пациента. Кто-то из адептов приписывает врачу роль родителя, кто-то (например, К. Роджерс) – ​помощника. Очевидно, правы и те, и другие. Для пациента психотерапевт обязан быть многогранным и немного непредсказуемым в своих речах и советах, одновременно и лидером со светящимся нимбом ангела, и другом.

В слагаемых профессионализма можно выделить 4 обязательных составляющих, такие как:

  • эмпатия;
  • навыки коммуникации;
  • навыки диагностики личности и проблемы;
  • владение психотерапевтическим инструментарием.

Два последних элемента рассмотрим далее отдельно.

Эмпатия

Эмпатия, или сопереживание, или чуткость подразумевает способность эмоционально воспринимать душевное состояние клиента. Психотерапию нельзя свести к набору вербальных либо иных технологий, она предполагает обязательный эмоциональный контакт между врачом и больным. Врач активирует процесс сближения с подопечным, но сделать это полноценно возможно лишь при развитой чуткости. Эмпатия базируется на врожденных качествах, ее, как и любой инструмент, можно отточить. Способность к тонкой эмпатии тождественна чувственной экстрасенсорике. Это тяжелый дар, носителям которого в повседневной жизни бывает тяжело.

Насколько развита эмпатия у среднестатистического индивида? На частоту и степень проявления чуткости нашего населения (в частности, врачей) можно смело спроецировать так называемый национальный показатель счастья. В сравнении с развитыми странами у нас, увы, имеет место снижение ощущения счастья при повышенном уровне тревожности и агрессивности. Согласитесь, неприятная комбинация. Ложку дегтя добавляет также элемент закрытости в общении и нечестности (лживости); о последнем свидетельствует высочайший уровень коррупции.

Справедливости ради стоит упомянуть и негатив с другой стороны – ​пациента. Помимо социально навеянного фона закрытости в общении, отдельные черты личности людей, проходящих психотерапию, могут быть крайне отрицательными, и это невольно вызывает у врача что угодно, кроме теплой ответной реакции. Деморализующее чувство антипатии и желание отгородиться от личности клиента, не желающего (в силу своего характера и развития) услышать неприятную ему правду реальности, ставят крест на истинной помощи для него. Подведем краткий итог: в нашем обществе врачам стоит поработать над развитием чуткости.

Коммуникация

Умение коммуникации следует отнести к искусству. Необходимы врожденные способности, однако навыки следует оттачивать всю жизнь. В этом плане профессионализм психотерапевта сравним с природой хамелеона – ​умением моментально приспособиться к личностным особенностям пациента, его языковой среде, менталитету, эмоциональному тону и, что немаловажно, законсервированным взглядам на мир. Ведь, строго говоря, в большинстве случаев именно консерватизм стал основой проблем больного, и именно с ним врачу придется бороться.

Приспособиться к пациенту, понять его – ​это значит внимательно следить за соответствием словесного изложения, обращая внимание на эмоциональную окраску речи и телесных сигналов. Задача непростая, требующая и освоения теоретической части, в частности, физиогномики, и самостоятельной работы. Главные сигналы тела – ​это движение и выражение глаз, особенности мимики, поза, жесты руками, движения пальцами, положение ног. Логический анализ сказанного пациентом представляет уже следующую задачу, относящуюся не столько к коммуникации, сколько к пониманию проблемы.

В вопросе психотерапевтической коммуникации обычно всегда явно или неявно присутствует одна этическая и медицинская проблема – ​правды, сокрытия истины и вынужденного обмана. Начиная с З. Фрейда, подавляющее большинство психотерапевтов одним из существенных требований профессии выставляло отсутствие притворства и обмана. Этот тезис следует уточнить. 

Так, психотерапевтическая правда для пациента всегда несет в себе элемент неожиданности. Это означает, что кое о чем придется (и следует) умолчать, во всяком случае до тех пор, пока клиент не «созреет» и не выдаст какое-то подобие нужного запроса. В любом случае, важную информацию следует подавать дозированно, деликатно, прилагая максимум дипломатических способностей. И последнему (умению дипломатической формулировки) надо специально учиться; жаль, что это искусство не преподается как практика в медицинских университетах.

В психотерапии победа приходит лишь в единении, в однонаправленных усилиях обеих сторон. Знающий врач обязан со строгой периодичностью спрашивать сам у себя:

  1. Доверяет ли мне клиент и верит ли в хорошую перспективу лечения?
  2. Понимает ли пациент задачи, которые ему ставят, и осознает ли меру личной ответственности за их качес­твенное выполнение?
  3. Сохраняется ли у пациента решимость продолжить лечение, даже когда ему становится болезненно трудно?

Тревожный звонок угрозы сотрудничеству (альянсу врача и пациента) – ​это усиление сопротивления клиента в процессе терапии. При первых признаках такового врачу следует срочно пересмотреть стратегию и тактику своей работы.

Пример. Пациент спрашивает мнение врача о необходимости лечения себя неким препаратом, который он может сейчас приобрести по привлекательной акционной цене. Специалист считает, что этого делать не стоит, и осторожно рекомендует воздержаться, но в разговоре по мало уловимым признакам чувствует недовольство клиента. И врач тотчас легко меняет тактику: он просто начинает рассказывать о терапии данным медикаментом, его показаниях и противопоказаниях, о том, как протекает лечение у разных категорий больных в сравнительном аспекте, о прогнозируемых результатах и т.п. Другими словами, в разговоре исчез подтекст личности и возник новый образ, ставший для него внеличностным объектом, то есть процесс лечения, можно сказать, стал отвлеченным.

Результат, по отзывам со стороны, был просто блестящий! Клиент все понял с первого раза, принял правильное решение отказаться от своей первоначальной задумки и несколько раз с радостью отозвался товарищу о враче – ​«он так подробно все рассказал!».

Резюме. Врач удачно применил прием обезличивания, смену центральной фигуры субъекта на отстраненный, «непатогенный» объект.

Стоит отметить, что в правильно выстроенном альянсе врач выступает в роли теплой опоры, и неважно, помог он в текущей сиюминутной ситуации или нет. В связи с этим уместно вспомнить тонкое наблюдение У.Р.Д Фейербейрна (1954), который утверждал, что люди ищут не столько удовлетворения желаний, сколько установления взаимоотношений.

На примере ребенка, малыш сфокусирован не столько на получении материнского молока, сколько на восприя­тии заботы о самом себе и чувстве теплоты и привязанности как части этого восприятия.

Диагностика личности пациента

Традиционное предназначение диагностики – ​выявление сути проблемы. Как оказалось, методы психотерапии требуют большего. Перед врачом всегда стоит задача диагностики личности больного, понимания основ его психологии, поскольку стратегию и тактику лечения необходимо ориентировать на личность пациента. Такого же мнения придерживается Н. Мак-Вильямс [2].

В процессе знакомства и последующего лечения между психотерапевтом и пациентом устанавливается некая связь, тесная или нет – ​зависит от разных факторов. Два независимых фактора – ​это личностные особенности врача и пациента. В случае их «неконгруэнтности» изначальная степень психологической совместимости может быть скорректирована знаниями, опытом и навыками врача:

  • сумеет ли он вникнуть в психологию подопечного и удобно подстроиться под него;
  • сумеет ли он в дальнейшем аккуратно «перетянуть одеяло на себя» и направить пациента по новой дороге жизни.

Итак, одной из главных задач «для внутреннего пользования» психотерапевта является обязанность составить психологический портрет своего подопечного, причем, буквально, с первых минут знакомства, пусть и эскизно. Стоит повторить: четкое понимание структуры личности пациента существенно как для уровня взаимопонимания между врачом и больным, так и для стратегии и тактики терапевтической интервенции.

При анализе психологического портрета любого человека, особенно того, кого знаешь с раннего детства, невольно задаешься вопросом: какие факторы определяют личность? Рискну высказать свою гипотезу, новизна которой состоит лишь в объединении четырех известных факторов.

Первый фактор имеет две составляющих – ​это унаследованный набор генов от каждого из родителей (отца и матери). Их совокупность определяет так называемый генотип – ​физическое телосложение, возможности интеллекта и эмоциональных реакций. Второй фактор – ​интроективный слепок воспитания обществом, известный как фенотип. Роль первых двух факторов в формировании личности считается доказанной. Третий – ​свобода человеческого выбора, отнюдь не всеобъемлющая, а достаточно строго лимитированная границами. Человечество на своем опыте связало возможности выбора и рамки границ свободы с астрологическими знаками и нумерологией. Такой подход вызывает возражения в силу неопределенности трактовок, но в защиту его говорят факты: почему рожденные от разных родителей, воспитанные в разных условиях дети имеют такие схожие черты при совпадении их месячных и годовых зодиакальных знаков? Четвертый фактор – ​фактор Х – ​есть то, что названо Божественной волей. Последняя в нашем понимании нематериальна и непредсказуема, но, как доказали физики, такой фактор существует.

Помимо характерных индивидуальных черт, определяемых первым и третьим факторами, каждая личность несет интроективный слепок воспитания обществом; условия развития личностей определяет их фенотип. Каков же психологический типаж личностей выделяется в нашей стране? Увы, заслуживающих доверие исследований на эту животрепещущую тему нет. Поэтому можно лишь высказать субъективное мнение, обобщающее и опыт, и взгляды коллег, высказанные в кулуарных беседах.

Отечественная среднестатистическая личность подразделяется на две категории: старшего и младшего поколения. Старшее поколение, оно же родительское, воспитано на традициях соцреализма с его уродливой идеологией, где знаниям правильного воспитания вообще не было мес­та. Младшее поколение взросло на смеси обольщения вещами и удовольствиями. Вдобавок, у младшего бросается в глаза недостаток правильного воспитания в силу отсутствия знаний у родителей. Все это обусловливает разницу психологических стигм в обеих категориях.

Интересы у молодежи определяются данью сиюминутной моде; правильное мировосприятие сужено до сферы профессиональных интересов, в остальном молодые личности предпочитают максимально упрощенную информацию из интернета, обычно легкодоступную. Хотя популяризированные сведения, как правило, бесполезны, население в своем большинстве склонно всему легковерно доверять. У многих страдает критический анализ, присутствует элемент наведенной интроекции. В общем интернет-доступе есть видео, на котором лучше всякого рассказа показан наглядный пример культуры воспитания и процесса детской интроекции [2].

Категория старшего поколения отличается относительно большим консерватизмом и обычно толерантно к привычным когнитивным методам. Заметной проблемой нашего населения является элемент разночтения – разного понимания смысла слов и фраз. Словарный запас обеднел, утрачивается точное смысловое понимание речи.

Пример. Взрослый 55-летний мужчина, не без труда получивший высшее техническое образование, назвал своего маленького родственника – ​10-летнего далеко не глупого инициативного мальчишки – ​«балбесом», чем крайне обидел близких. Оправдывался неуклюже, но искренне: «Но это же ласково!». Как оказалось, человек попросту не знал точного значения слова. Этот пример показывает, насколько значима речь, насколько важна максимально ясная, понятная формулировка мыслей, избегая двусмысленностей и путаницы. Еще в допсихотерапевтическую эру Ф.И. Тютчев блестяще написал: «Нам не дано предугадать, как слово наше отзовется, – ​и нам сочувствие дается, как нам дается благодать…» (1869).

Некоторые пациенты представляют особую трудность для начинающих психотерапевтов. Остановимся на четырех типах и рекомендациях, как себя с ними вести.

  1. Тип пациента «спорщик». Прежде всего, перестаньте с ним бороться. Никогда и ни при каких обстоятельствах не спорьте. Это – ​закон. Согласитесь с клиентом, даже если он явно не прав. Этим вы снимаете провоцируемый вами раздражающий фактор, возобновляете утрачиваемый межличностный контакт и берете паузу для спокойного переосмысления ситуации и своих действий.
  2. Тип пациента «да…, но…». Такая формулировка показывает другую форму активного сопротивления, которая в действительности означает «нет». Хороших тактик у врача две, обе в стиле айкидо. Первая (лучшая) – ​согласиться с клиентом и продолжить его мысль до точки, где он осознает тупик ситуации, чего ему как раз – ​подчеркну – ​и не хочется. Это должен быть краткий, ясный врачебный монолог/диалог в стиле сократовских вопросов, который заставляет пациента осознать, что его «да» – ​на самом деле внутреннее «нет». Вторая тактика – ​как говорится, сразу взять быка за рога и прямо указать: «Когда дипломаты говорят: «Да, я согласен, но…» – ​на самом деле, означает «нет». Осознайте, что вы думаете так же и перестаньте обманывать и себя, и меня».
  3. Тип пациента «интеллектуал». Нередко это – пессимист, склонный к депрессии. С таким клиентом трудно проводить когнитивную психотерапию, поскольку его позиция запутана интеллектуальной аргументацией. При этом зачастую пациент – ​спорщик и нигилист. С ним лучше работать на эмоциональном уровне, применяя мягкую суггестию, символдраму по Лейнеру, а также использовать техники воображения.
  4. Тип пациента с низким IQ, «ограниченный». Такому субъекту эффективнее предложить заучить готовые защитные рациональные утверждения (аффирмации), зани­маться аутотренингом, непременно освоить правильно выстроенные модели поведения в проблемной ситуации (стратегия бихевиоризма).

Отдельно следует выделить маргильную группу с пограничной нервно-психической патологией. Таким лицам в первую очередь показана поддерживающая психотерапия при обязательном медикаментозном сопровождении.

Психотерапевтический инструментарий: возможности психотерапии

Краткий критический обзор некоторого психотерапевтического инструментария можно найти в ранее выходивших номерах этого издания [3-6]. Распространенный в западных странах психоаналитический подход отечественными психо­терапевтами не практикуется; более того, многие относятся к нему с известным скепсисом. Достаточно курьезный (с моей точки зрения) пример того, по какому пути может пойти абсолютно непрогнозируемый психоаналитический процесс, приведен Н. Мак-Вильямс [7]: «Однажды я лечила 22-летнего молодого человека, у которого был отец-алкоголик, похоже, не замечавший существования сына, и назойливая, тревожная, влезающая во все дела мать. По мере продолжения терапии мой пациент стал во время сеанса замыкаться в молчании, которое продолжалось все более продолжительные периоды времени. Поначалу казалось, ему просто нужно время, чтобы собраться с мыслями, но когда продолжительность молчания достигла 15, а затем 20 минут, я поняла, что происходит что-то менее приятное, и с моей стороны будет упущением не разобраться в этом. … Мне пришло в голову попросить его самого помочь разрешить эту проблему. … Пациент воспрял духом…, объявив, что я должна подождать, пока он не почувствует себя готовым к разговору. После чего на протяжении трех сеансов подряд он приходил, приветливо здоровался, садился, молчал 45 минут и вежливо уходил, когда я говорила, что время истекло. Через два года он сказал мне, что моя готовность принять его указания положила начало его способности вести себя самостоятельно в присутствии других».

Основным инструментом психотерапии в нашей стране является, пожалуй, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Когнитивный элемент – ​толкование проблемы пациента в новом для него понимании – ​эффективно сочетается с практическими рекомендациями изменения привычного образа жизни. Разработок по когнитивным методам много. Удачная схема и алгоритмы действий психотерапевта предложены А. Эллис, назвавшим свое направление рационально-эмоционально-поведенческой терапией (РЭПТ) [8]. 

В схеме выделены три элемента – ​АВС, где:

  • А – ​активирующее событие, то есть сама внешняя ситуация;
  • В – ​поведение субъекта, прежде всего, его ситуативная эмоциональная реакция;
  • С – ​элемент частного (ситуативного) и более целост­ного миропонимания.

Психотерапевт внимательно выслушивает пациента для понимания целостности картины ситуации, поведения в нем главных участников и внутренних переживаний клиента. Уже на начальном этапе интервьюирования главной задачей ставится не рисование перед больным выгодного образа «я»-психотерапевта, а проявление иск­ренней эмпатии, эмоциональная поддержка страдальца плюс снижение накала испытываемых им горестных чувств. Психотерпия – ​это всегда работа с эмоциями! Можно с уверенностью утверждать, что безэмоциональных психотерапевтических пациентов априори практически не бывает. Поэтому вначале следует подумать о больном, остальное все-таки второстепенно.

Впрочем, начинающему врачу важно не споткнуться на своем желании помочь; в работе не должно быть наивного альтруизма. Чрезмерность, избыток желания оборачиваются удушающей опекой, натиском и насилием, то есть нанесением прямого ущерба. Вместо пользы – ​вред. Оптимальная психотерапевтическая позиция заключается в участливости, но, при осознанной отстраненности от происходящего, врачебная эмпатия контролируется вниманием и анализом происходящего.

В когнитивной сфере главнейшая и, пожалуй, самая трудная задача – ​коррекция подспудно лежащего камня преткновения, а именно иррациональных взглядов, базирующихся на интроективных установках. Нередко ярким сигналом больной интроекции является понимание ответственности и долженствования, ключевое слово «дол­жен». Например, пациент говорит: «Мир должен давать мне то, что я хочу, потому что так должно быть, причем всегда быстро и легко». Элемент долженствования подлежит обсуждению и коррекции: кто кому должен? На каком основании? В каком юридическом документе прописана занимаемая пациентом позиция? И так далее… Извлечение инроективных корней всегда болезненно. Процедура обычно длительная (от месяца до года и более), ее следует выполнять аккуратно, со всем уважением к своему подопечному.

Типичная ошибка начинающих психотерапевтов в когнитивной сессии – ​задавание частых вопросов «почему». На такой вопрос отвечать трудно, они нередко ставят пациента в тупик. Если бы клиент мог сам своевременно ответить на многие «почему», он бы никогда не появился на приеме у психотерапевта. Именно поэтому субъекты уходят в молчание либо склонны к многословию, ускользая таким способом в иные темы, оправдания, перекладывания ответственности на других, обстоятельства и т.п. Длительные беседы в форме сократовского диалога утомляют и запутывают пациентов, хотя логика вполне созвучна с принципами айкидо (см. ниже).

Цепочка последовательно-взаимосвязанных мыслей, невольно заставляющих признать правоту врача, должна быть не только предельно ясной, но главное – ​короткой. Однако вопросы из 1-2 слов могут быть восприняты как резкость или допрос. Задавая же развернутые вопросы, врач показывает собеседнику, что он его услышал. Вопросы следует задавать в форме законченных предложений. В диалоге, безусловно, приветствуется получение от пациента ответов, скорее, «да», чем «нет».

Рассмотрим пример, когда пациент говорит: «Моя девушка сказала мне, что я всегда веду себя без учета ее потребностей». Безусловно, сразу же напрашивается уточняющий вопрос. Он может звучать: «А как именно?». Гораздо мягче выглядит форма: «Она привела тебе примеры поведения или конкретные случаи, и когда это происходило?». Впрочем, оба варианта нацелены на выяснение мнения девушки, но никак не проясняют поведение самого клиента. Такой тип вопросов априори ограничивает информацию. Кроме того, в них не содержится возможной подсказки-указателя правильной реакции пациента в такой ситуации. Достаточно часто встречается вариант ответа: «Она не сказала… Я промолчал…». Предвидя такой ответ, рациональней спросить в форме подсказки: «А ты не спросил ее – ​в каких ситуациях?». Высока вероятность, что в следующий раз субъект, наверняка, правильно сориентируется.

Стихийный психолог Т. поделилась со мной секретом: «Люди в своем абсолютном большинстве не склонны воспринимать сразу много нового. Обычно я веду разговор на знакомые, интересующие их темы в позитивном ключе, максимально эмоционально поддерживая в правильных мыслях и поступках. При этом всегда сразу же вставляю пару-другую новых мыслей, идей, видения и повторяю их несколько раз в середине и конце разговора. Это – ​оптимальный вариант; потом многие даже затрудняются вспомнить, каким образом они пришли к такой позиции в жизни». Приведенное справедливо рассматривать в качестве алгоритма работы мастера-психотерапевта от Бога.

Помимо КПТ, прекрасно зарекомендовали себя грамотно проведенные сессии NLP (особенно модель двух экранов), мягкие формы суггестивного транса и недлительная арт-терапия, последняя – ​больше для детей и лиц после тяжелых психологических травм. Весьма интересен метод десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) Ф. Шапиро. Его стоит рассмотреть детальней.

Метод ДПДГ считается эффективным в лечении любой психологической травмы, в том числе посттравматического стрессового расстройства. Его удобство – ​в простоте алгоритма действий психотерапевта, механистично-универсальном подходе и скорости получения позитивного эффекта. Опустив туманную теоретическую обертку метода и усложненное в оригинале описание стандартной процедуры в 11 этапов, выделим саму суть.

Пациенту предлагают осторожно вернуться к болезненным воспоминаниям, «прокручивая» их в воображении. При этом психотерапевт водит перед лицом больного палец, обычно вначале по горизонтальной, а затем по вертикальной оси, предлагая следить глазами за его перемещениями. Иными словами, переживая воспоминания, клиент водит глазами из стороны в сторону с примерным ритмом в 1 с (амплитуда движения достаточно размашиста, приближаясь к максимальной). Средняя длительность процедуры – ​15-30 с.

Задача пациента – контролировать себя в воспоминаниях, не давая захлестнуть эмоциям страха, ужаса, паники. Он должен отстраненно наблюдать за своими чувствами и мыслями, оставаясь при этом в безопасной зоне. В случае нарастания паники используется правило «стоп». Ожидаемый результат синхронизации воспоминаний с движения­ми глаз – ​снижение накала негативных воспоминаний. В качес­тве комментария уместно вспомнить азы гипноза, введение в гипнотический транс при фиксации взгляда на движении маятника. Не правда ли, знакомый прием?

Сама Ф. Шапиро предполагает возможность активации при ДПДГ мозговых процессов, аналогичных фазам «быстрого сна», в которых имеют место активные движения глаз. При физических тренировках любые мышечные усилия, приводящие к мышечному утомлению, способствуют улучшению настроения. Очевидно, то же относится и к длительным монотонным движениям глаз. ДПДГ презентуют как интеграцию когнитивной, экспозиционной и телесно-ориентированной психотерапии с акцентированием элементов двустороннего движения глаз, звуковой и тактильной стимуляции. Основная новизна ДПДГ – ​в сопровождении травматичных воспоминаний искусственно наводимым трансом.

В общих чертах, реализация ДПДГ основана на простом механизме: подавлении очага возбуждения негативных воспоминаний актуализацией нового мощного нейропроцесса, который забирает «на себя» свободные психические функции. Задача психотерапевта в таких случаях – ​выбрать и запустить мощный сигнал. Как видим, в ДПДГ эта задача решена предельно просто.

Из нюансов ДПДГ стоит упомянуть предварительное, перед началом лечения, создание так называемого ресурсного якоря (по терминологии NLP). Параллельно пациенту следует сформировать позитивный мыслеобраз собственного «я» – ​образ сильной, волевой, устойчивой к невзгодам и стрессам личности. Этот позитив стоит периодически визуализировать во время сеансов ДПДГ. К движениям глаз рекомендуется подключать также иные ритмичные стимулы: метроном, яркие вспышки лампочек, щелчки пальцами в крайних точках движения руки психотерапевта; постукивания по телу пациента, задающие темп движениям глаз.

Наблюдения показали, что техника ДПДГ синхронизирует ритмы полушарий мозга путем их поочередной активации. Считается, что активация левого полушария чаще вызывает позитивные эмоции, правое же в основном связано с отрицательными переживаниями. Поэтому, предположительно, фиксация взгляда направо вызовет позитивный эмоциональный отклик, чем налево. Вертикальные движения глазами, по отзывам, дают лучший успокоительный эффект, однако и визуализация более затруднена.

Говоря о движениях глаз, полезно помнить об открытии авторами NLP связи направления взгляда с мыслительными процессами. Обнаружено, что движения глаз достаточно ясно указывают на то, какой канал информации (визуальный, аудиальный, кинестетический или логически-­рациональный) задействован в текущий момент, и какой можно отнести к основному средству коммуникации. Крепкая связь негативных воспоминаний с конкретным каналом коммуникации дает подсказку психотерапевту, какую стимуляцию лучше подключать на сессиях и на чем основывать ресурсный якорь с правилом «стоп».

В таблице подана расшифровка направленности неосоз­нанного движения глаз.

Стратегия айкидо на примере семейного конфликта

В семейных конфликтах клиенты зачастую видят своего проблемного оппонента вполне объективно, в реальном свете. Однако своих собственных ошибок они либо не замечают (в своем глазу бревна не увидать), либо не хотят о них знать («а я такой, и другим быть не могу и не хочу!»). В подобных случаях уместна такая врачебная фраза: «Вам стоит понять, что свой затылок не увидеть никогда, поэтому и слова, и реакции партнера следует воспринимать, как отражение в зеркале затылка своего «я».

В предыдущих выпусках уже рассматривалась стратегия (тактика) айкидо в психологии конфликтов, когда одна сторона условно нападает, а другая использует логику нападения как аргумент против самой себя [9, 10]. Практически на начальном этапе, назовем его «слияние», используют технику слушания и молчания, изредка соглашаясь и поддакивая всему. Задача психотерапевта – ​уловить основную идею, суть. В какой-то момент ее подхватывают и, незаметно и неожиданно для соперника, продолжают до точки противоречия с реальностью. Логика оппонента опровергает саму себя.

Пример. Рассмотрим короткую когнитивную сессию в телефонном режиме. Девиз стратегии: «стремиться к целостности, отсечь ненужное».

Позвонил расстроенный клиент с вопросом: «Мы с женой крупно поскандалили, она в очередной раз высказала мне неприятное, и я не выдержал, взорвался, правда, до этого выпил. Мы решили разводиться, во всяком случае, какое-то время пожить отдельно друг от друга. Что мне делать –  сразу​ подавать на развод или все-таки подождать, пожить отдельно?».

Ремарка. Супругам за 50, в браке около 30 лет, материально обеспечены, имеют взрослую дочь, отдалившуюся от них. Клиент в значительной степени эгоцент­рист, консерватор и в большинстве жизненных ситуаций мыслит, реагирует и ведет себя, по Э. Берну, как Ребенок.

Вероятно, многие психотерапевты начали бы подробно расспрашивать о хронологии развития событий, о том, кто что сказал и какие чувства при этом ощутил клиент – ​так подсказывают рекомендации и имеющиеся публикации с конкретными примерами. Однако разговор протекал иначе, без углубления в переживания, но с определенной эмоциональной поддерж­кой (ниже приведен в кратком изложении, без нюансов).
Психотерапевт (П): Скажите, а кто виноват в конфликте?

Клиент (К): Жена (пауза)… Правда, я тоже вышел из себя…

П.: Так жена или вы?

К.: Не знаю, говорят, в конфликте обычно виноваты обе стороны.

П. (настойчиво): «Не знаю» – ​не годится, нужен четкий ответ, кто виноват.

К.: Жена.

П.: Ладно, жена; следовательно, вы – ​белый и пушистый.

К.: Ну, я так не говорил, но особой своей вины не вижу. Я готов извиниться, но, честно говоря, только ради приличия.

П.: Есть разные виды лжи, из которых худшая – ​ложь самому себе. Извините за резкость, но перестаньте лгать не мне, а себе. Не может такого быть, что ​вы не виновны в конфликте, но, одновременно, вы и не белый, и не пушистый. Начните говорить правду.

К.: Ладно, я тоже был резок, и моя доля вины есть. Но вы мне просто скажите, что мне делать?

П.: Для нужного совета мне недостаточно информации… Скажите, как вы себя будете ощущать после развода? Вы стремитесь к одинокому, холостяцкому образу жизни? А может, надеетесь встретить другую женщину?..

К.: Не знаю, не думал…

П.: Скажите, жена хотела этого конфликта, она стремилась к такому результату, к разводу?

К.: Не думаю... Нет.

П.: Тогда подскажу – ​ваша жена повела себя как типично обиженная женщина, как кошка, которая нагадила в тапки в отместку за что-то. Видимо, вы ей недавно прилично наступили на больную мозоль, хотя, быть может, и не заметили этого.

Дале последовала пауза, намекающая, что П. попал в точку. И судя по тону собеседника, его возмущение и решимость действовать сменились опустошенностью и пессимизмом.

П.: То, что супруга повела себя по отношению к вам не самым умным образом – ​факт, но это ее зона ответственности. А вот как вы отреагировали на ее поведение – уже ваши ответственность и вина!.. Вам следует во многом пересмотреть свое отношение к происходящему и свои поступки. Я понимаю вас, вы считаете себя правым и не во всем согласны, но ведь не только я, но и жизнь указывает, что ваш путь деструктивен и разрушителен. Может быть, стоит пересмотреть свои устои. Понимаю, это будет больно. Очень больно... Согласен. Но эта боль сделает вас только крепче и откроет закрытые сейчас возможности для счастья.

Промежуточный комментарий. Обозначены основные проблемы – ​эгоцентризм, неверные восприятие и оценка реальности, желание избежать ответственности (наказания), перекладывание тяжести решения на плечи старшего Авторитета. Осталось провести точечное вмешательство в стиле айкидо: довести мысль собеседника до понимания парадоксальной абсурдности его действий.

П.: А теперь опишите детально начало конфликта, скажите дословно те слова жены, которые вас так взбесили.

К. приводит точную фразу, которая описывала минутное банальное невзаимопонимание между двумя поколениями их родственников. Казус произошел даже не сейчас, а более полугода назад, о чем одна сторона конфликта с подколкой уведомила другую, не знавшую о том.

К. (с возмущением): Но вы бы слышали, каким тоном это было сказано!

П. (с иронией): Ну да, эта фраза прямо затронула ваши жизни, саму суть вашей личности, да и личности вашей жены. Действительно, ужас: обычные слова о других взорвали ваш мир, разбили все мечты и надежды, вдобавок растрепали прическу супруги, испортили ее маникюр и, заодно, в один миг уничтожили взлелеянный вами бизнес. Как выразился бы политик, это катастрофа «глобального» масштаба…

К. (смеется): Я вас понял. Хотя мне порой было трудно вас понять, поскольку своими вопросами вы заставляли меня думать... Но я вас понял.

П.: Я ответил на ваш вопрос? Вы удовлетворены?

К. (серьезно с уверенностью): Да. … Я сейчас закажу пиццу. Это ведь создаст более подходящую атмосферу для моих извинений?..

Комментарий. Позитивное решение клиент принял сам, осознав необходимость изменения себя и приняв иной взгляд на ситуацию. Настроение быстро улучшилось, видение будущего преобразилось в плюс. В диалоге П. иногда допускал резкие формулировки и требовал однозначности ответов, однако контекст сложившихся отношений между П. и К. не только допускал, но даже предполагал подобный неординарный стиль. Наблюдения через месяц и через три месяца: семейные отношения нормализовались и остаются стабильными.

Список литературы находится в редакции

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (58) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

29.12.2021 Психіатрія Психосоматика розладів харчової поведінки

5-6 листопада у форматі онлайн відбулася IV науково-практична конференція з міжнародною участю «Психосоматична медицина: наука та практика». В межах заходу всебічно були розглянуті важливі питання ведення пацієнтів із різноманітними психосоматичними розладами (ПСР). Доцент кафедри нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С. М. Савенка Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук Ольга Сидорівна Юрценюк присвятила свою доповідь проблемі ПСР харчової поведінки....

28.11.2021 Психіатрія Депресія та тривога після COVID-19: як припинити емоційні «гойдалки»?

«Злюся через дрібниці», «вибухаю після необережно кинутого слова», «не радують ні смаколики, ні відпустка, ні шопінг», «побутові дрібниці спричиняють потік сліз і жалість до себе», «з’явилися прогалини в пам’яті – плутаю та забуваю фрази, послідовність дій, куди й навіщо йду»… На жаль, почути такі скарги від осіб, котрі перехворіли на COVID‑19, – звична річ....

22.10.2021 Психіатрія Ефективність агомелатину в лікуванні симптомів тривоги та функціональних порушень у пацієнтів із генералізованим тривожним розладом

Генералізований тривожний розлад (ГТР) – ​хронічне захворювання, що характеризується надмірним занепокоєнням, психічними та соматичними проявами тривоги у пацієнтів. ГТР є найпоширенішим тривожним розладом у практиці надання первинної медичної допомоги і часто асоційований із супутніми патологіями, як-то велика депресія та інші тривожні розлади, а також значущими психосоціальними порушеннями та економічними витратами. При веденні осіб із ГТР продемонстровано переваги низки ліків різних класів, а також когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) як важливого варіанту лікування. Проте багато хворих не відповідають на лікування чи не переносять рекомендовані нині методи фармакотерапії або ж мають суттєві побічні явища. D.J. Stein et al. проаналізували дані сучасних досліджень про вплив агомелатину як альтернативного препарату на симптоми тривоги та функціональні порушення у пацієнтів із ГТР. Матеріал опубліковано у виданні Advances in Therapy (2021; 38: 1567‑1583)....

22.10.2021 Психіатрія Оцінка ефекту ін’єкційного паліперидону пальмітату пролонгованої дії на вторинні симптоми шизофренії у реальних клінічних умовах

Шизофренія – ​хронічне психічне захворювання, що часто ускладнюється розвитком симптомів депресії, агресивної поведінки, суїцидальних думок, соматичних супутніх захворювань тощо. Це викликає загострення стану хворих та нерідко призводить до стійкої інвалідизації. Фармакотерапія шизофренії є обов’язковою, оскільки для таких пацієнтів характерні менша тривалість життя та вищий рівень смертності, ніж у загальній популяції, особливо за відсутності лікування. D. De Berardis et al. провели дослід­жен­ня з метою оцінити ефект щомісячної ін’єкції паліперидону пальмітату пролонгованої дії (PP-LAI), переважно на вторинні симптоми, в осіб із нещодавно діагностованою шизофренією у реальних клінічних умовах. Було показано ефективність раннього лікування PP-LAI стосовно зменшення майже всіх симптомів – ​як первинних, так і вторинних. Це може сприяти значному поліпшенню функціонування та підвищенню якості життя хворих. Отримані результати опубліковані у виданні Rivista di Psichiatria (2021; 56 (3): 143‑148)....