Нове в системному лікуванні поширеного та метастатичного нирковоклітинного раку

30.10.2021

Стаття у форматі PDF

Сучасні терапевтичні опції у пацієнтів із поширеним нирковоклітинним раком (НКР) істотно відрізняються від застосовуваних 2 роки тому, що відображено в оновлених клінічних настановах міжнародних організацій. Нещодавно опубліковані результати досліджень KEYNOTE‑564 та KEYNOTE‑426 демонструють ефективність імунотерапії при поширених формах НКР.

У рамках вебінару «Комплексне лікування місцевих, поширених та метастатичних форм пухлин нирки» доповідь на тему «Нове в системному лікуванні поширеного та метастатичного нирковоклітинного раку» представив старший науковий співробітник відділення пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку (м. Київ), кандидат медичних наук Олександр Едуардович Стаховський.

– Одним із ключових факторів, котрі впливають на вибір терапії при метастатичному НКР, є визначення групи ризику. Згідно з оновленими клінічними настановами Національної онкологічної мережі США (NCCN), використовують дві основні моделі ризику: прогностичну модель Меморіального онкологічного центру ім. Слоуна – ​Кеттерінга (MSKCC) та прогностичну модель Міжнародного консорціуму з метастатичного нирковоклітинного раку (IMDC). У клінічній практиці для визначення групи ризику частіше використовують прогностичну модель IMDC (табл. 1).

За останні 2 роки відбулися значні зміни у лікуванні метастатичного НКР. Згідно з клінічними настановами Європейської асоціації урології (EAU, 2018), для терапії пацієнтів групи сприятливого прогнозу (за IMDC) були рекомендовані сунітиніб або пазопаніб у першій лінії терапії, кабозантиніб або ніволумаб – ​у другій та третій лінії терапії, для пацієнтів групи проміжного та несприятливого прогнозу – ​іпілімумаб/ніволумаб або кабозантиніб, сунітиніб чи пазопаніб у першій лінії терапії, кабозантиніб або VERG-таргетна терапія чи ніволумаб у другій лінії терапії, кабозантиніб або альтернативний таргетний препарат чи ніволумаб – ​у третій лінії терапії. В оновлених рекомендаціях NCCN з’являються нові терапевтичні опції як для пацієнтів зі сприятливим прогнозом, так і для хворих групи проміжного та несприятливого прогнозу у вигляді комбінації таргетних та імунотерапевтичних засобів (табл. 2).

На конгресі Американського товариства клінічної онкології (ASCO), що пройшов на початку червня цього року, були представлені оновлені результати рандомізованого подвійного плацебо-контрольованого багатоцентрового дослідження KEYNOTE‑564 (NCT03142334). Його метою є вивчення безпеки й ефективності застосування пембролізумабу як ад’ювантної терапії у пацієнтів з НКР після нефректомії. У дослідження було включено 994 пацієнти з НКР групи високого ризику, яким виконали нефректомію щонайменше за 12 тижнів до рандомізації та які попередньо не отримували системної терапії. Критеріями помірного високого ризику були  pT2  4 ступеня або саркоматоїд N0M0, або pT3 будь-якого ступеня N0M0, критерії високого ризику – ​pT4 будь-якого ступеня N0M0 чи pT будь-якої стадії та ступеня при N+M0. У дослідження також були включені пацієнти з метастазами (M1 NED – ​немає ознак захворювання після видалення первинної пухлини + метастази в м’яких тканинах, які були повністю видалені ≤1 року після нефректомії). Учасники були рандомізовані у співвідношенні 1:1 на групи пембролізумабу та плацебо. Первинною кінцевою точкою дослідження була виживаність без хвороби (ВБХ), вторинною кінцевою точкою – ​загальна виживаність (ЗВ). Згідно з отриманими даними, ад’ювантна терапія пембролізумабом мала перевагу над плацебо як через 12, так і через 24 місяці спостереження (відношення ризиків – ​ВР – ​0,68; 95% довірчий інтервал – ​ДІ – ​0,53-0,87; P=0,0010; рис. 1). Медіана ВБХ не досягнута у жодній з груп.

Рис. 1. ВБХ у дослідженні KEYNOTE‑564

Що стосується безпеки, то побічні явища (з усіх причин) були зареєстровані у 96,3% учасників групи пембролізумабу проти 91,1% у групі плацебо, зокрема побічні ефекти 3-5 ступеня – ​у 32,4 та 17,7% пацієнтів відповідно. У групі пембролізумабу були зафіксовані два випадки смерті, у групі плацебо – ​один випадок. У 20,7% пацієнтів з групи пембролізумабу імунотерапія була припинена через виражену токсичність. Найчастішими побічними ефектами, пов’язаними з лікуванням, були втома, свербіж, гіпо- та гіпертиреоїдизм, діарея, висип, артралгія, нудота, міалгія, астенія (T.K. Choueiri et al., 2021).

Таким чином, результати дослідження KEYNOTE‑564 демонструють істотну перевагу пембролізумабу над плацебо за показником ВБХ у пацієнтів з НКР помірного високого та високого ризику.

В іншому дослідженні KEYNOTE‑426 (NCT02853331) порівнювали ефективність і безпеку комбінації пембролізумабу з акситинібом та монотерапії сунітинібом у пацієнтів з поширеним світлоклітинним раком нирки, які раніше не отримували системного лікування. 861 пацієнт був рандомізований у групи пембролізумабу + акситинібу (n=432) та сунітинібу (n=429). Терапію проводили до прогресування захворювання, появи непереносимої токсичності або відмови лікаря/пацієнта від лікування. Первинними кінцевими точками дослідження були виживаність без прогресування (ВБП) та ЗВ.

За результатами дослідження, 12-місячна ЗВ у пацієнтів, яким раніше була виконана нефректомія, становила 91% у групі пембролізумаб + акситиніб та 83% – ​у групі сунітинібу, 24-місячна ЗВ – ​77 та 70% відповідно (рис. 2). У хворих, яким не проводили нефректомію, 12-місячна ЗВ дорівнювала 82% у групі пембролізумаб + акситиніб та 59% – ​у групі сунітинібу, 24-місячна ЗВ – ​60 та 45% відповідно (рис. 3). Така ж тенденція прослідковується за показниками ВБП. У пацієнтів після нефректомії 12-місячна ВБП становила 61% у групі пембролізумаб + акситиніб та 50% – ​у групі сунітинібу, 24-місячна ВБП – ​40 та 28% відповідно. У хворих, яким не проводили нефректомію, 12-місячна ВБП дорівнювала 54% у групі пембролізумаб + акситиніб та 35% – ​у групі сунітинібу, 24-місячна ВБП – ​26 та 17% відповідно. У пацієнтів після нефректомії частіше спостерігали повну відповідь на лікування за комбінованою схемою, ніж у пацієнтів, яким не проводили операцію. Побічні явища зафіксовано у 98,4% (≥3 ступеня – ​75,8%) пацієнтів групи пембролізумаб + акситиніб та 99,5% (≥3 ступеня – ​70,6%) групи сунітинібу (B.I. Rini et al., 2019; D. Soulieres et al., 2020).

Рис. 2. Криві Каплана – ​Меєра щодо ЗВ у пацієнтів після нефректомії

Рис. 3. Криві Каплана – ​Меєра щодо ЗВ у пацієнтів, яким не проводили нефректомію

Таким чином, комбінація пембролізумабу та акситинібу показала істотну перевагу над монотерапією сунітинібом за ЗВ і ВБП. Слід зауважити, що у пацієнтів після нефректомії ЗВ була більшою, ніж у хворих, яким операцію не проводили. Тому у пацієнтів, у яких з певних причин не може бути застосована комбінація пембролізумаб + акситиніб, доцільно розглянути можливість виконання нефректомії.

Підготувала Ілона Цюпа

Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 4 (71) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

29.11.2021 Онкологія та гематологія Супровідна терапія в гематології: анемії

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, на анемію хворіють близько 24,8% населення планети. Під час науково-практичної конференції «Сучасні питання сімейної медицини», що відбулася 30 вересня, керівник Центру гематології, хіміотерапії гемобластозів та трансплантації кісткового мозку КЛ «Феофанія» ДУС, завідувач кафедри клінічної лабораторної діагностики Національного інституту охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Сергій Вікторович Клименко висвітлив механізми розвитку, основні принципи діагностики та лікування анемій....

31.10.2021 Онкологія та гематологія Реальна ефективність бригатинібу у пацієнтів з ALK+ метастатичним недрібноклітинним раком легені, які раніше вже отримували лікування

Недрібноклітинний рак легені (НДРЛ) становить приблизно 85% усіх випадків діагностованого раку легені [1]. Це одне із найпоширеніших онкологічних захворювань, основним фактором ризику розвитку якого, як відомо, є куріння. НДРЛ включає такі основні гістологічні форми, як аденокарцинома, плоскоклітинний рак і великоклітинний (недиференційований) рак. Підходи до лікування НДРЛ залежать від його стадії, гістологічного типу та загального стану пацієнта. Протягом останнього десятиріччя у хворих на метастатичний НДРЛ все ширше застосовують інноваційні засоби таргетної терапії, які дозволяють прицільно впливати на пухлини з певними молекулярно-генетичними характеристиками. ...

31.10.2021 Онкологія та гематологія Світові стандарти керування болем, пов’язаним із раком

Біль – ​це симптом, який часто виникає в онкологічних пацієнтів, особливо на пізніх стадіях хвороби, коли поширеність процесу оцінюється понад 70% (R.K. Portenoy et al., 2011), і супроводжується погіршенням психічного та фізичного стану. За даними найбільшого систематичного огляду, поширеність болю перевищує 33% у пацієнтів після лікування й досягнення ремісії хвороби, 59% – ​в осіб, які отримали протиракове лікування, 64% – у хворих із поширеним/метастатичним/термінальним раком (M.H.J. van den Beuken-van Everdingen et al., 2007). ...

30.10.2021 Онкологія та гематологія Якість життя, пов’язана зі здоров’ям, у жінок у пременопаузі з поширеним HR+/HER2- РМЗ: результати лікування рибоциклібом у поєднанні з ендокринною терапією

У своїй клінічній практиці онкологи неодноразово стикаються з певними труднощами у лікуванні раку молочної залози (РМЗ). Ці труднощі пов’язані не тільки з появою резистентності до лікування, а й із потребою забезпечення підтримки належної якості життя (ЯЖ) у молодих пацієнток....