Передопераційне та післяопераційне лікування раку шлунка

30.10.2021

Незважаючи на те що в наш час захворюваність на рак шлунка незначно зменшилася, ця хвороба залишається 3-ю з основних причин смерті від раку в Україні та усьому світі. Високий рівень смертності є наслідком виявлення захворювання вже на запущеній стадії, коли пацієнт страждає від больового синдрому, постійної нудоти та блювання.

Сьогодні для лікування раку шлунка використовують хірургічне втручання, променеву терапію, хіміо-, таргетну терапію, імунотерапію. Кожен із цих методів окремо недостатньо ефективний. Тільки поєднання декількох методів лікування, а саме хіміотерапевтичного та хірургічного, дає шанс повністю видужати. Вибір методів лікування та рекомендації для кожного пацієнта залежать від багатьох факторів. Загальний стан пацієнта, тип і стадію раку, можливі побічні ефекти, ризики та переваги лікування – все це може правильно оцінити тільки професійний онколог.

Найбільш значущою проблемою є те, що зазвичай рак шлунка виявляють вже на пізніх стадіях, коли пухлина досягає великих розмірів і має місце ураження регіонарних лімфатичних вузлів, а пацієнти звертаються до лікаря, коли відчувають біль або починаються нудота та блювання. 

Хірургічний залишається одним з основних методів лікування раку шлунка, але сам по собі не забезпечує найкращих результатів. Саме тому сьогодні стало абсолютно зрозуміло, що онкологія – ​це не лише хірургія, а мистецтво комбінованого лікування. Згідно з сучасними стандартами, хіміотерапію необхідно призначати до оперативного втручання, а не після нього, як це зазвичай проводиться в клініках України.

У цій статті ми розглянемо сучасні медикаментозні підходи в лікуванні раку шлунка.

Хіміотерапія – ​невід’ємна складова успішного лікування

Онкологія – ​це галузь медицини, яка стрімко розвивається. Яскравим прикладом цього є можливості медикаментозного лікування онкологічних захворювань. Протягом останніх 10 років кількість препаратів для лікування раку збільшилась у десятки разів. Хіміотерапія відіграє все меншу роль, поступаючись таргетній терапії та імунотерапії, що дозволяє підібрати лікування індивідуально для кожного пацієнта.

Для хворих на рак шлунка кількість необхідних обстежень є стандартизованою:

  • тризональна комп’ютерна томографія з внутрішньовенним контрастуванням;
  • гастроскопія з біопсією;
  • діагностична лапароскопія з біопсією.

Тільки після отримання результатів вищевказаних діагностичних процедур можна підібрати правильне лікування та одужати від цієї хвороби.

Для лікування раку шлунка застосовується неоад’ювантна (передопераційна) хіміотерапія та ад’ювантна (післяопераційна) хіміотерапія.

Основною проблемою в Україні є те, що пацієнтів з раком шлунка зазвичай оперують у лікарнях загального профілю, навіть не консультуючись із клінічним онкологом. На сьогодні у провідних онкологічних клініках абсолютним правилом є проведення мультидисциплінарного консиліуму за участю вищеназваного спеціаліста для ретельного вибору методу лікування. Окрім того, до цього консиліуму можуть бути залучені анестезіологи, психологи та за необхідності інші фахівці.

Передопераційна хіміотерапія

Наш досвід і досвід великих закордонних онкологічних центрів у лікуванні пацієнтів із раком шлунка вказує на те, що для осіб з I-III стадією показане поєднання передопераційної хіміотерапії та подальшого хірургічного втручання. Більшість хворих, які лікуються у відділенні пухлин стравоходу та шлунка Національного інституту раку, отримують 4 курси передопераційної хіміотерапії, а тільки потім – ​хірургічне лікування. Для пацієнтів із занедбаними пухлинами (Т3-4) ми рекомендуємо 8 курсів передопераційної хіміотерапії.

Революційне дослідження FLOT4-AIO, проведене в Німеччині, яскраво продемонструвало користь передопераційної хіміотерапії, яка проявлялась у меншій кількості випадків рецидивів захворювання й ускладнень від лікування. Це також одна з причин, чому ми віддаємо перевагу неоад’ювантній хіміотерапії, враховуючи кращу переносимість хіміотерапії перед операцією та значно гіршу – ​після видалення шлунка.

Досвід Національного інституту раку також продемонстрував, що FLOT (доцетаксел, оксаліплатин, лейковорин, 5-фторурацил), за даними міжнародних рандомізованих клінічних досліджень, є найефективнішою схемою хіміотерапії для передопераційного лікування більшості пацієнтів без тяжких супутніх захворювань. Інші схеми лікування, що містять епірубіцин (наприклад, епірубіцин, цисплатин та інфузійний фторурацил – ​ECF або епірубіцин, цисплатин і капецитабін – ​ECX) є менш ефективними.

Варто зауважити, що хіміотерапія за схемою FLOT є 4-компонентною схемою з високою токсичністю, що становить потенційний фактор ризику виникнення флебітів і тромбозів периферичних вен. Тому ці препарати необхідно вводити через спеціальну інтравенозну порт-систему, що нівелює можливість некрозу та тромбозу дрібних вен верхніх кінцівок.

Для осіб із тяжкими супутніми захворюваннями ми застосовуємо менш токсичну схему хіміотерапії – ​комбінацію оксаліплатину та капецитабіну (XELOX), яка також включена у європейські й американські клінічні рекомендації.

Післяопераційна хіміотерапія

Хіміотерапія, яка проводиться після хірургічного втручання, залишається прийнятим підходом лікування раку шлунка, особливо для пацієнтів із пухлинами невеликого розміру (Т2 або Т3), зі збільшенням перигастральних лімфатичних вузлів або без нього. Проте такий підхід значно знижує шанси на повноцінне одужання порівняно з передопераційною хіміотерапією, це лікування переноситься набагато складніше, що значною мірою пов’язано з попереднім хірургічним втручанням.

Одним із головних етапів оперативного втручання при раку шлунка є лімфодисекція – ​видалення лімфатичних вузлів у зоні розташування шлунка. Лімфодисекція виконується з метою запобігання розвитку місцевих і віддалених метастазів у післяопераційний період та визначення прогнозу для кожного пацієнта. Хворим, котрим не була виконана повноцінна лімфодисекція, у яких є множинні метастази в лімфатичних вузлах або лімфатичні вузли неможливо було повністю видалити, ми пропонуємо продовжити лікування з застосуванням хіміотерапії та променевої терапії, а не лише хіміотерапії.

Побічні ефекти хіміотерапії

Хіміотерапевтичні препарати – ​це високотоксичні сполуки. Вони впливають як на злоякісні, так і на здорові клітини людського організму. Це зумовлює появу різноманітних побічних ефектів.

Побічні ефекти залежать від типу препаратів, їх дози, а також тривалості лікування. Всі вони, як правило, зворотні, але в деяких випадках потребують лікування.

Вплив на кровотворення

Клітини крові (еритроцити, тромбоцити, лейкоцити) особливо уразливі до дії хіміотерапевтичних препаратів, які пригнічують процес кровотворення. Еритроцити, які містять гемоглобін, забезпечують тканини киснем. Тромбоцити утворюють кров’яні згустки при пошкодженні тканин, сприяючи зупинці кровотечі. Лейкоцити, або білі кров’яні тільця, відповідають за захист організму від інфекції. Відповідно зменшення кількості еритроцитів і зниження рівня гемоглобіну (анемія) проявляються загальною слабкістю та підвищеною втомлюваністю. З цих самих причин можлива поява задишки, нудоти, постійне похолодіння рук та ніг. Недостатня кількість тромбоцитів інколи зумовлює кровотечі, що проявляються кровоточивістю ясен, чорними випорожненнями, рожевим забарвленням сечі. Знижений імунітет на фоні недостатності лейкоцитів створює умови для розвитку додаткової або загострення хронічної інфекції і першочергово проявляється підвищенням температури тіла.

Саме тому дуже важливо періодично контролювати показники крові й обов’язково консультуватися з лікарем, якщо помітили вищевказані симптоми.

Слабкість та втома

Загальна слабкість і втома можуть бути спричинені не тільки безпосередньою інтоксикацією та порушенням системи кровотворення, а й розвиватися на фоні пригніченого настрою та емоційних переживань. У такому випадку втома є психогенною, і зміна активності та збалансований режим відпочинку є ефективним методом покращення самопочуття.

Втрата волосся

Клітини волосяних фолікулів активно діляться, тому вони одні з перших зазнають впливу хіміопрепаратів. Проте випадіння волосся є зворотним ефектом, і вже через 2-3 місяці після лікування волосся повноцінно відновиться.

Вплив на шкіру та нігті

Зміна кольору нігтів, лущення, свербіння, сухість і ламкість – ​часті явища на фоні проведеної хіміотерапії, проте при правильному догляді можуть нівелюватись: пом’якшувальні, зволожувальні, антибактеріальні креми, гігієнічний душ із м’якою губкою допоможуть подолати ці проблеми. Інакше кажучи, запобігання травматизації шкіри – ​основна стратегія уникнення побічних ефектів з боку шкіри.

Вплив на органи травлення

Нудота і блювання. Основною причиною розвитку нудоти та блювання є ураження клітин шлунково-кишкового тракту. Проте хіміотерапевтичні препарати впливають також безпосередньо на блювотний центр головного мозку, тому вираженість цих симптомів індивідуальна. У такому разі доцільним є призначення антиеметиків (препаратів, що зменшують нудоту) та вживання великої кількості рідини (2,0-2,5 л води на добу) з метою полегшення або усунення цих симптомів.

Діарея/запор. Протипухлинні препарати пошкоджують клітини кишечнику і порушують всмоктування рідини зі шлунково-кишкового тракту. В одному випадку це може призводити до рідких випорожнень, в іншому, на фоні малої фізичної активності – ​до запору. Врівноважити роботу кишечнику допомагає правильний раціон: при діареї слід виключити молочні продукти, овочі та фрукти, продукти з високим вмістом клітковини; при затримці випорожнень – ​додати їжу, багату на клітковину: термічно оброблені овочі, свіжі фрукти, пшеничний хліб і каші. Також можлива медикаментозна корекція таких побічних ефектів.

Зниження апетиту є закономірним проявом загальної інтоксикації, але при цьому наявна небезпека зниження маси тіла на фоні хіміотерапії. Саме тому попри бажання та суб’єктивні відчуття хворого рекомендовано часте та дробне харчування. Слід урізноманітнювати раціон висококалорійними та білковими продуктами задля підтримки інтересу до їжі. 

Вплив на нервову систему. Основними симптомами впливу хіміотерапевтичних препаратів на нервову систему є відчуття поколювання, печіння, оніміння рук і ніг. Такий стан має назву периферична нейропатія та зумовлений, відповідно, ушкодженням периферичних нервів. Зникають такі прояви повільно, а повноцінне відновлення можливе через 6-12 місяців після останнього курсу хіміотерапії.

Вплив на репродуктивну систему

У чоловіків хіміотерапія може стати причиною як короткочасного, так і тривалого і навіть повного безпліддя. У жінок застосування протипухлинних препаратів може пошкодити клітини яєчників і призвести до порушення менструального циклу або повної відсутності менструацій. Результатом таких змін також є тимчасове або повне безпліддя.

Варто розуміти, що в період проходження курсу лікування вагітність не бажана з багатьох причин. Після закінчення терапії можливість завагітніти здебільшого відновлюється.

Ще одним аспектом є зниження сексуального потягу, що певною мірою залежить від психологічного настрою пацієнта під час лікування та впливу лікарських засобів на нервову систему. Тому для корекції лібідо доцільними будуть послуги андролога, гінеколога, психолога або психотерапевта.

Вплив на настрій

Типовою емоційною реакцією на онкологічний діагноз є депресія, відчуття безпорадності або відмова від боротьби з хворобою. Усі ці відчуття є цілком природними і зрозумілими. Проте першим кроком до ефективного лікування є вмотивованість пацієнта йти до мети та рішення взяти відповідальність за самопочуття у власні руки. Розуміння того, що хворий не менше, ніж лікарі, бере учать у власному лікуванні, збільшує шанси на успішне лікування.

Так, клітини організму дуже вразливі до дії хіміотерапевтичних препаратів. Та потрібно усвідомлювати те, що клітини мають здатність відновлюватися. Тому побічні ефекти лише тимчасові, і після закінчення курсу лікування втрачені функції повною мірою повертаються. Реакція організму на препарат суто індивідуальна, як і час його відновлення після лікування.

Хіміотерапія перед операцією та після неї є досить складним етапом як для пацієнта, так і для лікарів. Вона повинна проводитись під контролем професіоналів, що забезпечує хороші результати лікування та надає шанси на повне одужання. Пам’ятайте: від правильного вибору тактики лікування залежить життя пацієнта!

Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 4 (71) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

26.01.2022 Онкологія та гематологія Імунотерапія недрібноклітинного раку легені у монорежимі: нові досягнення

Одним із перспективних напрямів підвищення результативності лікування пацієнтів з онкологічними захворюваннями є застосування імунотерапії, ефективність і профіль безпеки якої продовжують вивчати. З метою ознайомлення онкологів з актуальною інформацією про роль імунотерапії у лікуванні злоякісних новоутворень було створено Школу імуноонкології ImmunoHub. У межах цього проєкту кращі спеціалісти кожні два тижні протягом 6 місяців будуть ділитися власним досвідом, обговорювати сучасні рекомендації з лікування онкологічних захворювань різних локалізацій. ...

26.01.2022 Онкологія та гематологія Нове в терапії раку грудної залози: підсумки 2021 року в Україні

15 грудня відбулася Всеукраїнська конференція з міжнародною участю «Нове в терапії раку молочної залози: підсумки 2021 року в Україні». Під час заходу розглянуто доступні в Україні варіанти сучасної терапії люмінального, HER2-позитивного (з експресією рецепторів 2 типу людського епідермального фактора росту) та потрійного негативного раку грудної залози (РГЗ), що ґрунтуються на сучасних міжнародних рекомендаціях....

26.01.2022 Онкологія та гематологія Сучасні підходи до лікування мієлопроліферативних неоплазій

Лікування пацієнтів з мієлопроліферативними неоплазіями (МПН) є викликом для гематолога, адже лікарю необхідно постійно балансувати між підтриманням ефективності терапії та усуненням зумовлених нею побічних ефектів. Своєчасне реагування на зміни у кожній конкретній ситуації дозволяє зберегти оптимальний рівень відповіді на лікування при прийнятній токсичності. ...

26.01.2022 Дерматологія Онкологія та гематологія Таргетна терапія при неоперабельній чи метастатичній меланомі з мутацією гена BRAF

В епоху таргетних препаратів та імунотерапії у хворих на меланому III й IV стадії з’явилися нові можливості отримати персоналізоване лікування з урахуванням наявності мутації гена BRAF та інших індивідуальних особливостей організму. З метою ознайомлення профільних фахівців з найновішими європейськими й американськими рекомендаціями щодо ведення хворих у сфері загальної дерматології, онкодерматології, трихології, подології та дерматокосметології 11-12 листопада було проведено 17-ті Київські дерматологічні дні. Це подія року для лікарів-дерматологів і суміжних спеціалістів. У рамках заходу, зокрема, було висвітлено й лікування пацієнтів із неоперабельною чи метастатичною меланомою....