Мультидисциплінарний підхід до антибіотикотерапії інфекцій дихальних шляхів

22.12.2021

Стаття у форматі PDF

Гострі респіраторні інфекції – це найбільш актуальна проблема педіатрії. Вони становлять основну частку у структурі патології дихальних шляхів. До складнощів, з якими стикається лікар при зверненні пацієнта з клінічними проявами ураження дихальних шляхів, належать тонкощі диференційної діагностики між вірусною та бактеріальною етіологією інфекції, що визначає тактику ведення пацієнта та прийняття обґрунтованого рішення щодо застосування антибіотиків з позиції доказової медицини.

У рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «ІХ Академічна школа з педіатрії», що відбулася 7-9 жовтня 2021 р., провідні українські науковці у форматі круглого столу обговорювали питання вибору антибактеріальної терапії для лікування дітей із бактеріальними ураженнями дихальних шляхів. Мультидисциплінарний підхід на проблему дозволяє розглянути клінічні ситуації з різних боків і обрати оптимальну тактику діагностики та лікування. 

Про рекомендації міжнародних клінічних настанов з лікування бактеріальних інфекцій у дітей розповіла заслужений лікар України, голова Асоціації педіатрів м. Києва, завідувачка кафедри дитячих і підліткових захворювань Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова:

– Ключовим критерієм для вибору антимікробної терапії бактеріальної пневмонії є вакцинація проти Streptococcus pneumoniae. Окрім статусу імунізації дитини і клінічних проявів на момент захворювання, при підозрі на бактеріальну пневмонію у госпіталізованої дитини емпіричне лікування вимагає від лікаря знання регіональних епідеміологічних даних. 

З 28 квітня 2017 р., згідно з чинним Наказом МОЗ України № 1422 від 29.12.16, лікарі можуть використовувати у своїй роботі міжнародні клінічні настанови, що дозволяє обирати стратегії лікування для наших пацієнтів, якими користуються лікарі у розвинутих країнах світу. Згідно з рекомендаціями Nelson Textbook of Pediatrics, у регіонах із високим рівнем вакцинації проти Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae або низькою резистентністю пневмококу до пеніциліну рекомендоване застосування ампіциліну/амоксициліну. Для хворих із тяжким перебігом захворювання або в регіонах із низьким рівнем вакцинації проти пневмококу чи його високою резистентністю (рівень доказовості ІА) перевагу слід надавати цефалоспоринам 3-го покоління. Якщо клінічні ознаки свідчать про стафілококову пневмонію (пневматоцеле, емпієма), початкова антимікробна терапія також повинна включати ванкоміцин або кліндаміцин. При підозрі на зараження Mycoplasma pneumoniae чи Chlamydia pneumoniae рекомендовано використовувати макролідний антибіотик (R. Kliegman, J. Geme, 2019).

Сьогодні в Україні вакцинація проти S. pneumoniae не входить до календаря профілактичних щеплень лише як рекомендована, а не обов’язкова, тому для визначення тактики ведення пацієнта під час первинного огляду необхідно запитати у батьків, чи вакцинована дитина. Так лікар отримає чіткий критерій «за» чи «проти» вибору того чи іншого класу антибіотика. У той же час необхідно пам’ятати, що у дітей більше 65% випадків пневмонії є результатом вірусного інфікування. 

Етіологічні чинники пневмонії змінюються з віком. У дітей першого місяця життя пневмонію найчастіше викликають стрептокок групи В, E. Coli, S. pneumoniae, H. Influenzae. До 5 років основними збудниками є віруси, рідше пневмокок і гемофільна паличка. Починаючи з 5-річного віку дитини, збудниками можуть бути M. рneumoniae, S. pneumoniae, С. pneumoniae, H. Influenzae, Influenza viruses та інші. Щодо гострого бронхіту, то в 90% випадків захворювання викликається вірусними збудниками: вірусами грипу, парагрипу, респіраторно-синцитіальної інфекції, аденовірусу, кору (R. Kliegman, 2019). При вірусній інфекції застосування будь-якого антибіотика є необґрунтованим та неефективним. Значно рідше чинниками гострого бронхіту можуть бути бактерії (Bordetella pertussis, M. рneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes, M. Catarrhalis та ін.), що вимагає проведення антибактеріальної терапії. Для обґрунтування доцільності призначення антимікробної терапії необхідно використовувати об’єктивні лабораторні показники (підвищення рівнів прокальцитоніну, С-реактивного протеїну, лейкоцитів) і ранні клініко-параклінічні критерії, які допомагають запідозрити наявність бактеріальної пневмонії у дитини (R. Kliegman, 2019).

Кожен педіатр стикався у своїй практиці з випадками інфікування дитини вірусом Епштейна – Барр (EBV). Важливо пам’ятати, що при використанні амінопеніцилінів у дітей із EBV-інфекцією можливе формування імунокомплексної патології нирок. Тому препаратами вибору при бактеріальноасоційованих хворобах у дітей із EBV-інфекцією є цефалоспорини, зокрема, цефіксим.

Про переваги цефалоспоринів (цефіксиму) порівняно з іншими антибіотиками детально розповіла завідувачка кафедри клінічної фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Ганна Володимирівна Зайченко:

– Згідно з рекомендаціями Товариства дитячих інфекційних захворювань (PIDS) та Американського товариства інфекційних хвороб (IDSA), бета-лактамні антибіотики є препаратами першого вибору при монотерапії бактеріальних бронхолегеневих захворювань. Велика група бета-лактамних антибіотиків включає пеніциліни та інгібітор-захищені пеніциліни, цефалоспорини та інгібітор-захищені цефалоспорини, карбапенеми і монобактами. 

Сучасний фармацевтичний ринок представлений оригінальними і генеричними лікарськими засобами. Найбільш високі вимоги серед інших груп препаратів сьогодні висуваються для виробників генеричних антибактеріальних препаратів. Зменшена кількість діючої речовини, низький рівень очищення субстанції, недостатнє вивільнення активних молекул та інші фактори будуть мати негативний вплив на біоеквівалентність лікарського засобу, а отже, на його ефективність і безпечність (D. Nightingale, 2005). Для практикуючих лікарів України у вільному доступі є онлайн-довідник еквівалентності лікарських засобів RX index, де можна перевірити інформацію про всі доступні препарати, щоб кожен лікар був упевнений у доведеній ефективності призначень.

Цефалоспорини 3-го покоління є одними з найбільш часто використовуваних антибіотиків у світі. Серед генеричних лікарських засобів, що містять молекулу цефіксиму, українському пацієнту доступний препарат Сорцеф® із доведеною біоеквівалентністю, що є важливим критерієм для використання препарату в педіатричній практиці та підтверджує його належну якість.

Цефіксим (Сорцеф®) володіє бактерицидною дією. Антибактеріальна активність препарату охоплює широкий спектр збудників, серед яких грампозитивні (S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes) та грамнегативні (H. influenzae/parainfluenzae, M. catarrhalis, Enterobacter spp., Neisseria gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella spp.) мікроорганізми, у тому числі продуценти бета-лактамаз. Це зумовлено модифікованою хімічною структурою молекули цефіксиму. Наявність у 7 положенні аміногрупи (7-R-oxyl-amino) забезпечує покращені мікробіологічні характеристики та широкий спектр антибактеріальної дії, в тому числі підвищену резистентність до низки бета-лактамаз, зменшує кількість побічних ефектів та достовірно знижує мінімальну інгібуючу концентрацію до клінічно значущих збудників. Включення вінільної групи у 3 положенні зумовлює покращені фармакокінетичні характеристики препарату, підвищує його резистентність до соляної кислоти в шлунку при пероральному застосуванні та покращує проникність, що забезпечує високу концентрацію засобу в тканинах і більш тривалу дію. Це дозволяє приймати препарат 1 раз на добу. 

Цефіксим має високу біодоступність, що обґрунтовує доцільність призначення препарату при бактеріальних інфекціях верхніх та нижніх дихальних шляхів, середньому отиті, інфекціях сечовивідних шляхів. Згідно з даними J. Gladki (2013), концентрація антибіотика в інфекційному вогнищі у слизовій оболонці бронхів, мокротинні становить >2,4 мкг/л, нирках – 0,5 мкг/л, гайморовій пазусі – 0,5-1,05 мкг/л, мигдаликах – 0,23-0,80 мкг/л, середньому вусі – 1,3-1,4 мкг/л. У дослідженнях мінімальної антибактеріальної активності пероральних цефалоспоринів in vitro було показано, що цефіксим проявляє свою ефективність у набагато менших терапевтичних концентраціях, порівняно із цефалексином та цефуроксимом. 

Сорцеф® зручний у дозуванні для дітей різного віку. Препарат випускається у формі грануляту для приготування пероральної суспензії. Перед вживанням у флакон 60 мл, що містить 32 г грануляту (100 мг/мл), необхідно додати 40 мл очищеної води (у 2 прийоми) та добре струсити до утворення однорідної суспензії. При використанні флакону об’ємом 100 мл (містить 53 г грануляту) потрібно додати 66 мл очищеної води. Перед кожним застосуванням готову суспензію слід добре збовтувати та дотримуватися призначеного дозування. У 5 мл суспензії (1 мірна ложечка, що йде в комплекті) міститься 100 мг цефіксиму тригідрату. 

Цефіксим є першим серед цефалоспоринів 3-го покоління, що створений для перорального застосування в амбулаторних умовах. Це дозволяє використовувати його для Swich-терапії: Сорцеф® рекомендовано призначати після лікування ін’єкційними цефалоспоринами 3-го покоління для більш швидкого переводу пацієнта зі стаціонарного на амбулаторне лікування.

Сорцеф® має високий рівень безпеки. Згідно з даними Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (2014), небажані ефекти від прийому цефіксиму виникають рідко і зазвичай зникають після закінчення терапії. Пацієнти можуть скаржитися на діарею, нудоту, блювання (в 1,1%), алергічні реакції чи висипання, головний біль (1%). Можуть відмічатися зміни лабораторних показників, такі як транзиторна тромбоцитопенія, лейкопенія або підвищення рівня трансаміназ у сироватці крові. На противагу цьому, для іншого представника бета-лактамних антибіотиків – амоксициліну клавуланату – характерний більш високий ризик розвитку алергічних реакцій, антибіотикасоційованої діареї. Застосування цього антибіотика у 10% випадків супроводжується виникненням нудоти, блювання, головного болю, відмовою від лікування. У 5-10% пацієнтів (75-100% – при наявності інфекційного мононуклеозу) може виникати так званий ампіциліновий висип, не пов’язаний з алергією на пеніцилін (макулопапульозні елементи, що не супроводжуються свербежем і можуть самостійно зникати без відміни препарату). Перехресна алергічна реакція препаратів з груп пеніцилінів і цефалоспоринів зустрічається у 22% випадків і не є незвичним явищем (X. Liu et al., 2011).

Важливо розуміти, що антимікробні препарати не чинять прямої жарознижувальної дії та не проявляють аналгетичних ефектів. Призначення антибіотиків не буде ефективним у разі відсутності бактеріального збудника, адже препарати не виявляють противірусного та протигрибкового ефектів і не потенціюють їх. У комплексному лікуванні призначення антибактеріальної терапії не замінює необхідності в санітарно-епідеміологічних заходах і хірургічній обробці інфекційного вогнища.

Назрілим питанням для практикуючого лікаря є антибактеріальна терапія при інфікуванні COVID-19. Є дані, що використання азитроміцину пов’язане зі зниженням смертності та кількості днів вентиляції легень при вірусному інфікуванні (D. Echeveria-Esnal et al., 2021). Як відомо, призначення азитроміцину корелює зі зниженням продукції прозапальних цитокінів, таких як інтерлейкін-8, інтерлейкін-6 і фактор некрозу пухлини альфа, зменшує окислювальний стрес і модулює функції Т-хелперів (А. Pani et al., 2020). Однак наведених доказів недостатньо для рекомендацій щодо використання азитроміцину при коронавірусній хворобі. Незважаючи на необхідність швидкого пошуку рішень, необхідно пам’ятати про співвідношення ризику і користі при призначенні антибактеріальної терапії. 

Про антибіотикотерапію та місце цефалоспоринів 3-го покоління у практиці лікаря-оториноларинголога розповів професор Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук Василь Іванович Попович:

– Провідними збудниками гострого бактеріального риносинуситу та гострого середнього отиту є S. Pneumoniae, H. Influenzae і M. Catarrhalis (Naranjo et al., 2012; Gehanno, 2001). Як було зазначено, підставою для призначення антибактеріальних препаратів мають бути клінічні та лабораторні маркери саме бактеріальної інфекції, оскільки не доведеним є використання антимікробних препаратів для профілактики бактеріальних інфекцій чи ускладнень. За даними, опублікованими в рекомендаціях EPOS (2020), у лікуванні рецидивуючого гострого риносинуситу або поствірусного риносинуситу у дітей ефект від призначення антибактеріальної терапії не відрізнявся від плацебо (W. Fokkens et al., 2020). 

Неможливо уявити сучасного лікаря, в якого б не виникало питання вибору антибіотика у клінічній практиці. Кожна група антибактеріальних препаратів займає певну нішу і має конкретні показання до застосування. Жоден з антибіотиків не можна розглядати як еквівалентну заміну іншому. У переважній більшості випадків при типовому перебігу бактеріального процесу використовують препарати з груп амінопеніцилінів. Цефалоспорини або макроліди призначають тільки у певних клінічних ситуаціях за конкретними показаннями.

Для зваженого рішення при виборі конкретного препарату для антимікробної терапії гострої бактеріальної респіраторної інфекції лікарю необхідно визначити, чи є у пацієнта алергія на бета-лактамні препарати. У випадку, якщо дані щодо алергії відсутні та наявні клінічні ознаки бактеріальної інфекції, призначають препарати амоксициліну із клавулановою кислотою.

Якщо позитивна динаміка у відповідь на призначення антибактеріальних препаратів групи амінопеніцилінів відсутня, слід насамперед замислитися про відповідність діагнозу критеріям гострого бактеріального процесу. Антибіотики довели свою ефективність у протидії патогенним бактеріям, але невірний діагноз, як і лікування препаратами з недоведеною біоеквівалентністю чи порушення інструкції застосування лікарського засобу, можуть не мати клінічного результату від призначення. 

Для призначення пероральних цефалоспоринів, наприклад препарату Сорцеф®, є визначені клінічні показання. Їх можна умовно об’єднати під загальною назвою «Обґрунтовані підозри на грамнегативний характер мікрофлори». Це насамперед призначення амінопеніцилінів упродовж останніх 3 місяців, наявність синдрому отит-кон’юнктивіт, ускладнений перебіг захворювання (менінгіт, ендокардит), а також нозокоміальні (госпітальні) процеси (окрім викликаних P. aeruginosa і MRSA).

Чутливість до цефіксиму основних збудників гострих бактеріальних респіраторних інфекцій значно вища, ніж до цефуроксиму: у 100% проти H. Influenzae і M. Catarrhalis, 93,2% – S. Pneumoniae (Jansen et al., 2006; M. Grabe et al., 2017). Висока концентрація цефіксиму (препарат Сорцеф®) у тканинах приносових пазух і висока чутливість до основних збудників бактеріального риносинуситу зумовлюють його ефективність в терапії. 

При обтяженому алергічному анамнезі препаратом вибору для лікування буде препарат з групи макролідів (Y. Yamamoto et al., 2014; J. Hamilton et al., 2020).

Цефіксим – перший серед цефалоспоринів 3-го покоління, що має підтверджену в клінічних дослідженнях ефективність у лікуванні бактеріальних інфекцій верхніх дихальних шляхів, а також затяжного бактеріального та загострення хронічного бронхіту, неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів (V. Skerk, D. Arsov, 2004). 

Сорцеф® володіє доведеною ефективністю у лікуванні гострого бактеріального тонзиліту у дітей (J. Casey, M. Pichichero, 2004). Етіологічними чинниками гострого тонзиліту можуть бути вірусні (аденовірус, EBV, віруси грипу, парагрипу, кору, краснухи, ентеровірус, цитомегаловірус, коронавірус, вірус простого герпесу, риновірус тощо) або бактеріальні (бета-гемолітичний стрептокок групи А, стрептококи груп С та G, коринебактерії дифтерії, хламідії, мікоплазми) агенти. Для стратифікації пацієнтів будь-якого віку і визначення стратегії призначення антибактеріальних препаратів (відмова від призначення, відкладене чи негайне призначення) застосовують шкалу МакАйзека. Пацієнтам із доведеним інфікуванням бета-гемолітичним стрептококом групи А можна розглядати призначення терапії цефіксимом, адже він володіє вищим ступенем ерадикації Str. pyogenes (94%) порівняно із пеніциліном (77%; S. Block et al., 1992).

Сорцеф® – це препарат, що проявляє високу активність проти бактерій, які продукують бета-лактамази. Вибір препарату Сорцеф® для лікування інфекційних захворювань дихальних шляхів у дітей дозволить лікарю досягти високої ефективності відповідно до засад доказової медицини. 

Підготувала Ольга Загора

Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (61) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Інфекційні захворювання

22.09.2022 Пульмонологія та оториноларингологія Від отоскопії до лікування

Без отоскопії неможлива діагностика хвороб вуха і, відповідно, вірне лікування. Техніка отоскопії описана добре, багато лікарів первинної ланки добре володіють оглядом вуха за допомогою отоскопа. У цій статті наведено деталі, на які слід звернути увагу лікарю під час огляду зовнішнього слухового ходу (ЗСХ) та барабанної перетинки (БП)....

16.09.2022 Пульмонологія та оториноларингологія Проблема хронічної кропив’янки. Частина 1: епідеміологія, імунопатогенез, супутні захворювання, якість життя та підходи до лікування

Хронічна спонтанна (ідіопатична) кропив’янка (ХСК) – ​це захворювання, яке характеризується появою пухирів, ангіоневротичного набряку (АНН) або обох симптомів впродовж понад 6 тиж; вражає 1-2% світової популяції. Частіше спостерігається в жінок і є значним тягарем, який ускладнює життя пацієнта, перешкоджає повсякденній рутинній діяльності, часто пов’язане із супутніми психічними розладами (депресією, тривогою) [1-2]. Середні щорічні прямі й непрямі витрати на ХСК у США оцінюють у 244 млн доларів, водночас витрати на ліки становлять 62,5%, на тимчасову непрацездатність – ​15,7% загальних витрат [3]. Хоча патогенез ХСК досі не повністю вивчений, за останні роки було здійснено важливі досягнення щодо патофізіології захворювання [4]. ...

16.09.2022 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Українські медики використовують цифрові технології для лікування пацієнтів із туберкульозом

Завдяки проєкту «Підтримка зусиль у протидії туберкульозу в Україні», що реалізує міжнародна організація PATH за фінансової підтримки Агентства США з міжнародного розвитку (USAID), українські медики можуть використовувати цифрові технології та інноваційні підходи до підтримання в пацієнтів прихильності до лікування та покращення якості надання медичної допомоги у разі туберкульозу. ...

11.09.2022 Пульмонологія та оториноларингологія Сухість у носі. Що робити?

Сухість у носі трапляється дуже часто; її причина нерідко є банальною, але іноді це прояв серйозної хвороби. Найчастіше сухість у носі супроводжується накопиченням сухих кірок у присінку носа та в передніх відділах переділки носа. Такий стан лікарі називають переднім сухим ринітом. Хоча термінологічне визначення такої патології неуніфіковане [1], вважають, що це локальний хронічний запальний процес, обмежений ділянками передніх відділів переділки носа та стінок присінка носа....