Тропічні хвороби в Україні

9 жовтня 2021 року за ініціативи Української академії педіатричних спеціальностей у співпраці з групою кампаній «МедЕксперт» в онлайн-форматі відбувся майстер-курс «PedSMART. Інфекції». Обговорювалися питання менінгококової інфекції у дітей та її профілактики, пандемії СOVID-19, постковідних проявів, вакцинації дітей і підлітків від коронавірусної інфекції, антибіотикорезистентності в умовах пандемії, тропічних інфекцій в Україні.

Доповідь про рідкісні гельмінтози (дракункульоз, телазіоз, токсо­кароз, лімфатичний філяріоз, стронгілоїдоз та онхоцеркоз) представила педіатр-інфекціоніст Станіслава Олександрівна Рикова. Пропонуємо нашому читачу огляд частини доповіді, де мова йде про дирофіляріоз, яким можна заразитися не лише в мандрівках, а й в Україні.

– Збудником дирофіляріозу є нематода роду Dirofilaria. Дирофіляріоз особливо поширений у середземноморському регіоні, але окремі випадки були описані у багатьох регіонах. В Україні можливе зараження дирофіляріозом, який спричинює Dirofilaria repens, але через загальносвітове потепління клімату існує побоювання, що на півдні України комарі будуть здатні відтворити у своєму організмі життєвий цикл Dirofilaria immitis.

Механізм передачі захворювання трансмісивний. Доведеними джерелами є собаки, коти, вовки, лисиці, тхори, бобри. Проміж­ним господарем і переносником є комар. Люди, як правило, є випадковими господарями. Легеневу форму дирофіляріозу викликає D. immitis, відомий як собачий дирофілярій. В остаточних господарів-тварин дорослі особини D. immitis живуть у серці; у лю­дини личинки локалізуються в легеневих артеріях малого калібру й ніколи не дозрівають до зрілих гельмінтів. Унаслідок ураження організму можуть виникати інфаркти або з’являтися гранульоми, які на рентгенографії описують як «монетні» ураження, що зазвичай мають діаметр 1-3 см і їх легко сплутати з пухлиною легені. Частіше інфекція у людини має безсимптомний перебіг і виявляється випадково, коли проводять візуалізацію легень з інших причин. Частина пацієнтів може відчувати біль у грудях, відмічати наявність кашлю, кровохаркання, лихоманки та нездужання.

Підшкірний дирофіляріоз викликають декілька видів дирофілярій, включаючи D. repens. Цей вид може розвиватися в організмі людини, але статева зрілість і вироблення мікрофілярій не відбувається. Ураження має вигляд згорнутого дегенеруючого гельмінта в підшкірній клітковині, зазвичай навколо ока, викликаючи очний дирофіляріоз, на статевих органах або кінцівках. Часто паразита оточує щільна волокниста тканина, утворюючи вузлик, що може бути еритематозним і м’яким. Най­поширеніше місце локалізації вузликів – кон’юнктива, також описані випадки залучення повіки, ураження орбіти і склистого тіла. Пацієнти скаржаться на дискомфорт, біль, відчуття піску в очах, почервоніння. Можуть розвинутися супутні алергічні симптоми, включаючи кропив’янку та лихоманку. 

Остаточний діагноз дирофіляріоз вимагає біопсії ураженої тканини для гістологічної ідентифікації збудника. Підшкірні ураження можуть бути досліджені за допомогою ультразвукової діагностики з метою візуалізації рухливих гельмінтів. Лікування полягає у хірургічному видаленні гельмінта. Спеціальна медикаментозна терапія при дирофіляріозі не потрібна. У ряді випадків ураження можуть кальцинуватися без лікування. 

Про сучасний стан проблеми малярії у світі розповів заслужений лікар України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Бого­моль­ця, доктор медичних на­ук, про­фесор Сергій Олександрович Крамарьов:

– За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, у 2019 р. в усьому світі на малярію захворіло 229 млн осіб, смертність досягла 409 тис. випадків. Особливо чутливими до малярії є діти до 5 років. У 2019 р. вони становили 67% усіх летальних випадків унаслідок малярії, 94% усіх випадків захворювання сталися в Африканському регіоні. 

В Україні щороку реєструється близько 50 випадків малярії. Це громадяни України, які подорожували або працювали в ендемічних країнах, та іноземці.

На території нашої країни живуть комарі роду Anopheles, які є переносниками збудника малярії – малярійного плазмодія, тому в Україні можливий розвиток місцевих випадків малярії,. Зміна світових кліматичних умов створює умови для подовження «сезону комарів», зокрема на узбережжі Азовсь­кого та Чорного морів. Запобігає спалаху малярії в Україні відсутність вільного резервуару інфекції та своєчасна діагностика й ізоляція інфікованих осіб.

Симптоми малярії зазвичай з’являються через 10-15 днів після укусу інфікованим комаром. Перші прояви, такі як лихоманка, головний біль, надмірне потовиділення, слабкість, можуть бути виражені слабо, що ускладнює первинне виявлення малярії. Також можуть виникати порушення травлення, нудота, блювання, діарея. Характер­ними ознаками всіх видів малярії є тріада симптомів – гарячкові напади, гепатоспленомегалія, анемія.

У дітей, особливо перших трьох років життя, як правило, відсутні типові напади малярії. Еквівалентом нападу може бути гикавка. Рясне потовиділення для дітей не характерне. Замість ознобу можливі акроціаноз і похолодання кінцівок. Водно­час часто наявні судоми, менінгеальні симптоми, виражені диспептичні розлади, біль у животі. Перебіг захворювання у дітей схильний до швидкого розвитку ексикозу. При пальпації відмічається болючість селезінки, можливий периспленіт чи інфаркт селезінки. Швидко прогресують анемія і  виражений гепатолієнальний синдром. 

У дітей частіше, ніж у дорослих, розвивається інфекційно-токсичний шок. При 4-денній малярії у дітей віком до 3 років може розвинутися невротичний синдром, що має прогресуючий перебіг і резистентний до терапії.

Опірними ознаками підозри на малярію є:

• перебування в ендемічному районі за останні 2 роки та інтермітуючий характер температурної кривої тривалістю понад 5 днів при невідомому захворюванні;
• лихоманка неясного генезу, яка не піддається антибактеріальній, противірусній, протигрибковій терапії;
• підвищення температури тіла у хворих із малярією в анамнезі;
• прогресуюче збільшення селезінки та печінки;
• анемія при лихоманці неясного ґенезу;
• наявність у хворого ознобу, жару, потовиділення та класичної тріади малярії.

При виявленні зазначених симптомів слід провести обстеження за допомогою паразитологічного методу («товста крапля») для визначення паразитемії. Аналіз бажано виконувати на піку лихоманки. 

Головним напрямком лікування малярії є етіотропна терапія – призначення препаратів, що діють безпосередньо на малярійного плазмодія в організмі людини. Усі існуючі препарати поділяють на 3 стратегічні групи:

• гематошизотропні, які чинять згубну дію на еритроцитарні шизонтні форми плазмодіїв;
• гістошизотрофні, що вбивають тканинні шизонтні форми плазмодіїв;
• гамонтотропні, які знешкоджують гамонти і блокують спорогонію.

Для лікування гострих проявів малярії призначають гематошизотропні препарати, частіше хлорохін. Терапію проводять за схемою, рекомендованою ВООЗ.

Правильно обраний курс лікування малярії сприяє нормалізації температури тіла через 24-48 год і зникненню безстатевих форм паразитів із крові через 48-72 год. Протягом першого тижня лікування малярії рівень паразитемії визначають щодня. Наприкінці наступного тижня проводять контрольний підрахунок паразитемії. Протирецидивний курс терапії примахіном після курсу хлорохіну становить 14 днів. 

У вересні 2021 року ВООЗ схвалила для дітей в Африканському регіоні першу вакцину проти малярії – Mosquirix. Вона містить частину білка Plasmodium falciparum, збудника тропічної малярії, що об’єднана з поверхневим антигеном вірусу гепатиту В. Вакцина призначається дітям у віці від 6 тижнів до 17 місяців для захисту від малярії та гепатиту В.

Цікаву та інформативну доповідь про геморагічну гарячку представив доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої ­імунології Національ­ного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Юрій Степанович Степановський. Пропо­нуємо до уваги огляд частини доповіді про лихоманку Крим – Конго та хворобу Ебола.

– Геморагічна гарячка – рідкісне для нашого регіону захворювання. Проте воно є доволі поширеним у віддалених регіонах, куди іноді подорожують громадяни Укра­їни. ВООЗ оцінює геморагічну гарячку як одну з наймасштабніших загроз глобальному здоров’ю людства. 

Вірус Ебола – рідкісне смертельне захворювання, що уражує людей та людиноподібних мавп. Спалахи цієї інфекції реєструються не лише у країнах Африки. Як правило, випадки хвороби Ебола поза Афри­кансь­ким континентом є завезеними, і небезпека полягає в тому, що захворювання може поширюватися у віддалених регіонах за рахунок контакту здорових осіб, у тому числі медперсоналу, із хворим. Природний резервуар збудника залишається невідомим.

Сьогодні відомі 6 підтипів вірусу, 4 з яких є підтвердженими збудниками інфекції у людей: Zaire ebolavirus, Sudan ebolavirus, Tai Forest ebolavirus, Bundibugyo ebolavirus. Передача інфекції відбувається через кров та біологічні рідини (сечу, слину, блювотні маси, випорожнення, грудне молоко, піт, сперму); предмети, забруднені кров’ю чи біологічними рідинами хворої або померлої людини; через кров і біо­логічні рідини інфікованих кажанів та людиноподібних приматів. Захворювання не поширюється через повітря, воду, їжу чи комах. 

Вірус потрапляє до організму через слизові оболонки носу, ротової порожнини, очі, відкриті рани, порізи, ссадна. Інкуба­ційний період, під час якого людина не є заразною, становить 2-21 день. Хворий стає небезпечним для оточуючих після появи перших симптомів захворювання. 

Перші прояви неспецифічні – лихоманка, втома, артралгія, міалгія, головний біль. Далі приєднуються інші розлади: кашель, задишка, біль за грудиною, блювання, діарея, біль у животі, жовтяниця, біль в очах, сплутаність свідомості, кома. На 5-7 день хвороби з’являється геморагічний синдром, що проявляється тяжкими зовнішніми та внутрішніми кровотечами: кровоточивість ясен, кровохаркання, носові кровотечі, кровотечі з місця ін’єкцій, поява петехій і синців, гематурія, мелена, блювання кров’ю, вагінальна кровотеча. Для підтвердження діагнозу проводять імуноферментний аналіз (ІФА) з метою виявлення антигенів вірусу, реакцію сироваткової нейтралізації, полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) або електронну мікроскопію.

Лікування еболавірусної інфекції симптоматичне та патогенетичне. Неспецифічна профілактика включає в себе жорсткі карантинні заходи в осередку інфекції, інфекційний контроль, відстеження контактів, спеціальний захисний одяг, інформаційні кампанії. У грудні 2020 р. для попередження розповсюдження хвороби Ебола була схвалена вакцина Ervebo проти Zaire ebolavirus в осіб старше 18 років, а в травні 2021р. – вакцина Zabdeno-i-Mvabea для використання у дітей від 1 року.

Іншою геморагічною гарячкою є Крим – Конго – вірусне захворювання, викликане Nairovirus із сімейства буньявірусів. Леталь­ність сягає 40%. Трансмісія вірусу до людини здіснюється іксодовими кліщами від сільськогосподарських тварин. Також можлива передача вірусу від людини людині у результаті тісного контакту з кров’ю та біологічними рідинами інфікованої людини. 

Інкубаційний період складає 1-3 дні при укусі кліща і 5-6 днів внаслідок інфікування через рани. Симптоми захворювання включають високу гарячку, міалгію, біль у суглобах, головний біль, фотофобію, збудження, сомнолентність, апатію, блювання. Зазвичай з 4-го дня приєднується геморагічний синдром, з’являються носові кровотечі, неконт­ро­льовані кровотечі з місць ін’єкцій, утворюються великі синці і петехії. Тривалість кровотеч до двох тижнів із наступним розвитком поліорганної недостатності. Смерть, як правило, насає на другому тижні хвороби. 

Діагностика захворювання включає ІФА, реакцію нейтралізації, ПЛР, виділення вірусу з культури клітин. Специфічне лікування геморагічної гарячки Крим – Конго відсутнє. Для профілактики захворювання рекомендовано носити захисний одяг світлого кольору, використовувати акарициди та репеленти, уникати місцевостей із високим розповсюдженням кліщів.

Наприкінці своєї доповіді Юрій Степа­нович також нагадав, що в Україні можлива діагностика тропічних хвороб, у тому хвороби Еболи, геморагічної гарячки Крим – Конго, хантавірусної інфекції, гарячки Денге, гарячки Чікунгунья, гарячки Західного Нілу та кліщового енцефаліту на базі української вірусологічної референс-лабораторії Центру громадського здоров’я України.

Підготувала Ольга Загора

Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (61) 2021 р.