Хронічний панкреатит у постковідному періоді

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) вважає інфекційні хвороби однією з десяти провідних причин смертності у світі. За останні 20 років медичній спільноті стало відомо приблизно 40 нових інфекцій, 25 з яких є вірусними. Інфекція COVID-19 мобілізувала науковий медичний потенціал для пошуку методів боротьби із наслідками пандемії. В Україні коронавірусна інфекція забрала життя десятків тисяч людей. Спостерігається критичне зростання кількості тяжких хворих. Характерні також повторні випадки захворювання, поліморфізм клінічних проявів, мізерні фізикальні дані відносно процесів у органах дихання, відсутня кореляція між рівнем підвищення температури тіла і станом хворої людини, тому виникає складність у своєчасній діагностиці хвороби. 

Відомі декілька механізмів, за якими розвиваються ураження багатьох органів після того, як вірус COVID-19 потрапив до організму людини. Через цитокіновий механізм імунної відповіді активується імунне запалення, що сприяє розвитку так званої шокової легені (гострого респіраторного дистрес-синдрому), шокової нирки (гострої ниркової недостатності), а також розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдрому), що провокує виникнення інфаркту міокарда, мозку, нирок, тромбоемболію легеневої артерії. У патогенезі беруть участь вільні кисневі радикали, які формують окисний стрес на тканевому клітинному рівні та провокують розвиток хронічної системної запальної реакціії імунного генезу. При цьому спочатку розвивається гіперреакція імунної системи, яка в подальшому може перейти у гіпореакцію (що частіше відбувається у відновлюваному періоді). Отже, імунна система, яка є інтегративною в регуляції та захисті, стає одночасно виконавцем і жертвою, оскільки механізми реалізації біологічної активності виходять з-під контролю й сприяють поліморфізму ураження багатьох систем і органів. Тому однією з головних задач при лікуванні хворих є досягнення нормореакції та утримання перебігу COVID-19 саме у цій парадигмі. 

Згідно з літературними джерелами, гастроентерологічна симптоматика у  багатьох хворих не домінує, а лише супроводжує перебіг COVID-19. Так, американські дослідники вказують, що близько 33% мали один або декілька гастроентерологічних проявів, при цьому 16% хворих скаржилися на нудоту, у 9% виникало блювання, діарейний синдром був наявний у 50% випадків. Частіше відмічалися ускладнення з боку дихальної, серцево-судинної, нервової, сечовидільної системи (гостра ниркова недостатність) та шкіри. Встановлено, що у пацієнтів, які мають гастроентерологічні захворювання (у тому числі хронічний панкреатит (ХП), метаболічний синдром, стеатоз печінки й підшлункової залози (ПЗ), стеатогепатит, стеатопанкреатит, хронічні запальні захворювання гастродуоденальної системи), ризик заразитися вірусом та мати більш тяжкий перебіг COVID-19 вищий. 

Абдомінальна симптоматика виникає через наявність у шлунково-кишковому тракті рецепторів до ангіотензинперетворюючого ферменту. Це сприяє реплікації вірусу в епітеліальних клітинах кишечнику, ПЗ, печінки (ураження печінки прямо корелює з тяжкістю перебігу COVID-19).

Слід зауважити, що гострий панкреатит реєструється не так часто (у 0,27% випадків), при цьому уражуються протокові структури ПЗ. Інфекція проникає в тканину залози і зв’язується з рецепторами до ангіотензину ІІ, що супроводжується діареєю, нудотою, блюванням, абдомінальним болем. Крім того, описане спостереження стосовно виявлення вірусу COVID-19 у псевдокісті ПЗ. Більш тяжкий перебіг гострого панкреатиту в 12% випадків виявлений при розвитку панкреанекрозу. Встановлено, що летальність від гострого панкреатиту також вища, ніж при звичайному перебігу захворювання. Інформація про те, що поліорганна дисфункція та недостатність у хворих не розвиваються, є дискутабельною.

Ускладнення, до яких призводить гострий панкреатит, досить суттєві: псевдоабсцеси ПЗ, парапанкреатит, паранефрит, ерозивний езофагіт, плевральний випіт, гастродуоденальні кровотечі як прояв стресу або як одна зі стадій ДВЗ-синдрому, що відмінні за механізмом розвитку. Вони можуть проявитися вже на амбулаторному етапі спостереження. Для постковідного періоду, мабуть, будуть характерними і пізні ускладнення гострого і ХП: нориці, заочеревинна флегмона, холангіт, портальна гіпертензія, гіповітаміноз, саркопенія, остеопороз, остеосаркопенія тощо. 

Ускладнення гострого панкреатиту поділяють на 2 фази – ранню і  пізню (що важливо вчасно діагностувати). Рання фаза становить 7 діб. У такий час розвивається цитокінова буря, поліорганна дисфункція, що потім переходить у поліорганну недостатність, яка у 80% випадків призводить до смерті. Хірурги вважають, що цей період характеризується локальними ускладненнями й не дуже вливає на тяжкість перебігу гострого панкреатиту. Поліорганне ураження характеризує пізню фазу, що визначає перебіг захворювання з негативним прогнозом для життя. Домінуючими скаргами є нудота, блювання, інтенсивний больовий синдром, який із часом може зменшитися, турбує серцебиття, метеоризм, атонія кишечнику. При обструктивному характері перебігу ХП можлива поява жовтяниці. До діагностичних ознак відносять лихоманку з температурою тіла 38 °С і більше, гіпотермію нижче 36 °С, тахікардію (коли частота серцевих скорочень більше 90/хв), тахіпное (коли частота дихальних рухів вища за 20/хв або РаСО₂ більше 32 мм рт. ст.), лейкоцити крові > 12×10⁹/л або < 4×10^9/л, наявність незрілих форм клітин більше 10%. У таких випадках лікуванням повинні займатися хірурги. 

Клініцистів цікавить питання про те, які ще процеси можуть призвести до тяжкого перебігу панкреатиту? Мабуть, необхідно очікувати проявів з боку органів травлення та дихання, оскільки вони закладаються з одного мезенхімального мішка й тому пов’язані між собою морфологічними, біохімічними, імунологічними, ендокринними і нервовими шляхами. Так, при пневмонії, яка викликається вірусом COVID-19, імунний механізм, що призводить до цитокінового шторму, включає, крім окисного стресу, реакцію «протеоліз – фібриноліз», дуже важливий для перебігу гострого й рецидиву або загострення ХП, а також персистування хронічного запалення низької інтенсивності). Такі процеси призводять до розвитку склерозуючих змін, які впливають на функцію цих органів через формування хронічної системної запальної відповіді на ушкодження й фіброз тканини органів, де значна роль належить еластазі. Встановлено, що виражену деструкцію еластину в ідентичному проміжку часу зумовлює панкреатична еластаза, а не нейтрофільна, яка функціонує у бронхолегеневому апараті. Підшлункова еластаза є достатньо агресивною для тканини ПЗ, тому що впливає на активацію панкреатичних зірчастих клітин. Через це активуються деструктивні процеси як у структурі бронхолегеневої системи, так і протеолітичного механізму (у тому числі трипсинового) у тканині ПЗ, що спрямований на розплавлення її тканини, утворення кіст, флегмон внаслідок активної дії трипсину, еластази, ентерокінази та інших серинових протеаз. До протеолітичних ферментів, крім серинових протеаз, відносять цистеїнові, треонінові, аспартилпротеїназу, металопротеїназу, які також беруть участь у формуванні запальних реакцій в органах дихальної та травної систем. При активації протеаз у хворих із гострим перебігом панкреатиту використовують уліностатин, який представляє собою полівалентний інгібітор протеаз серину типу Кунітц. 

У постковідному періоді у пацієнтів із ХП прогресує фіброз, про що свідчить прогресуюча недостатність екзо- та ендокринної функції ПЗ, що тягне за собою формування предіабету, а згодом і цукрового діабету з подальшим прогресуванням зовнішньосекреторної недостатності ПЗ. 

Після виписки зі стаціонару або лікування COVID-19 в амбулаторних умовах для пацієнтів, які мали ХП раніше, небезпеку можуть становити ускладнення, що формуються латентно, без вираженої клініки. 

Після так званого клінічного одужання гемостазіологічний баланс у системі гемостазу залишається порушеним. Небезпечним є латентний перебіг ДВЗ-синдрому, що може перейти у хронічний (тому у постковідному періоді на амбулаторному етапі спостереження призначаються препарати з антитромботичними та антикоагулянтними властивостями не тільки з лікувальною метою, але й як профілактичні засоби). Для хронічного ДВЗ-синдрому характерна тривала гіперкоагуляція, рецидивуючий тромбоз вен. Але небезпека криється в тому, що синдром може у будь-який час перейти в тяжку гостру фазу з гіпокоагуляцією та геморагічним синдромом (наприклад, може виникнути геморагічний інсульт, кровотеча або крововилив у місце ін’єкції). Хронічний ДВЗ-синдром, його загострення на тлі хронічного низькоінтенсивного системного запалення, паралельно стимулюючого фіброзні, склеротичні процеси, прогресування зовнішньосекреторної й ендокринної недостатності ПЗ, різні серцево-судинні ускладнення також небезпечні. Клініку можуть обтяжувати часто рецидивуюча пневмонія, яка виникає через рецидивування тромбозів дрібних гілок легеневої артерії, що в результаті формує хронічну легеневу гіпертензію та фіброз легень, емфізему, порушення функції зовнішнього дихання, гіперінфляцію і дихальну недостатність (в її хронічному перебігу).

У пацієнтів із COVID-19 (у тому числі при ХП) розвивається гіпоксемія, внаслідок чого порушується кровообіг, підвищується потреба тканин у кисні, зменшується газообмін у легенях, знижуються показники рівня гемоглобіну й формується тканева гіпоксія – важливий компонент патогенезу багатьох захворювань. Розвиток клінічної симптоматики може виникати й у постковідному періоді. Згідно з класифікацією видів гіпоксії, розрізняють гіпоксичну (екзогенну за етіологією та патогенезом високогірських станів); гемінну (при зниженні кисневої ємності крові); дихальну (характерну при COVID-19); циркуляторну (при недостатності кровообігу), яка поділяється на клітинну та цитотоксичну. Відповідно, нестача кисню формує енергетичне голодування. Процес може розвиватися у такій послідовності: гіпоксія – ацидоз – блокада гліколізу – відсутність субстрату для окиснення – блокада окисних процесів – тканева гіпоксія. Мітохондрії при цьому стають основною мішенню в клітині для вірусу, що сприяє розвитку процесу деградації та порушення дихання клітини, регуляції енергетичного обміну в ній, негативно впливаючи на процеси сигналізації й диференціації, на редокс-баланс та іонний гомеостаз, на трансмітер сигналу про гіпоксію. Це призводить до порушення синтезу білків й інших протекторних механізмів, які забезпечують фіброзування легеневої тканини й тканин інших органів (у тому числі ПЗ). У таких випадках ефективними можуть бути субстрати циклу трикарбонових кислот (яблучна та бурштинова кислоти, магній, мексидил), нікотинамід, рібофлавін, цитохром С, убіхінон, фосфоліпіди, карнітин, натрію нуклеїнат, пірацетам, серипептидаза, кверцетин. 

Зауважимо, що гіпоксія тканин при COVID-19 викликає не тільки морфологічні зміни у дихальному апараті, ПЗ, а й у м’язовій тканині. Дисфункція дихальної мускулатури полягає у зниженні сили і швидкості її скорочень при недостатньому енергозабезпеченні й при початково нефізіологічному стані м’язів. Слід зауважити, що дисфункція дихальної мускулатури (міопатія) у таких хворих може бути зумовлена зміною геометрії грудної стінки й положення діафрагми внаслідок легеневої гіпервентиляції, патологічним скороченням сарколеми м’язових волокон діафрагми, місцевою активацією протеаз і оксидативного стресу респіраторних м’язів. Причиною може бути активізація споживання кисню скелетними м’язами, системне запалення, гіпоксія, деякі лікарські препарати. Наприклад, розвитку системної міопатії сприяють тривалий прийом хворими системних глюкокортикостероїдів та білкове голодування як прояв трофологічного синдрому (що має місце при ХП через недостатність зовнішньої секреції ПЗ, мальабсорбційних і мальнутриційних порушень). Але при COVID-19 у патогенезі деструктивних процесів у скелетних м’язах беруть участь і системне запалення, й окисний стрес, й порушення газового складу (гіпоксемія, гіпоксія), які сприяють зниженню синтезу м’язового протеїну і зменшенню м’язової маси, у той час як ацидоз в умовах гіперкапнії веде до м’язового протеолізу. Отже, при COVID-19 у хворих на ХП прогресує білково-енергетична недостатність (БЕН), яка сприяє прогресуванню трофологічного синдрому в постковідному періоді. При цьому найбільш значущим наслідком м’язової дисфункції стає зниження толерантності до фізичних навантажень, яке також корелює з виживанням пацієнтів. Тому в постковідному періоді важливо обов’язково проводити відновлювальні заходи, спрямовані не тільки на нормалізацію симптоматики з боку ПЗ, а і на подолання наслідків саркопенії. 

Наступною особливістю прогресування ХП в постковідному періоді може бути прогресування зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, яке супроводжується больовим синдромом (у ряді випадків) або диспепсичним синдромом і дисбіозом (який лікарі можуть вважати проявами диспепсії, непереносимості харчових продуктів або алергії). Клінічно дисбіоз характеризується 4 ступенями синдрому надлишкового бактеріального росту (СНБР) у тонкій кишці і дисбіозом товстої кишки (що також має 4 ступені). 

У такий період у хворих на ХП при трофологічному синдромі (який часто супроводжує перебіг COVID-19) розвивається інтестинальний та ферментний дисбіоз тонкої кишки, який характеризується зниженням загальної кількості необхідної «корисної» мікробіоти та недостатністю ферментів, вітамінів А, Е, К, В₁₂, фолієвої кислоти, мікроелементів (які поповнюються в тому числі за рахунок діяльності мікробіоти), що зумовлює БЕН, саркопенію, остеосаркопенію. У результаті дії бактеріальних токсинів посилюється метеоризм (іноді він торпідний до лікування). Крім того, мікробна колонізація дванадцятипалої кишки супроводжується ранньою декон’югацією жовчних кислот, порушенням нормального відтоку жовчі при дуоденальній гіпертензії, що характеризується процесом, який змінює емульгацію жирів і сприяє розвитку синдрому стеатореї. У таких випадках ефективним є призначення урсодезоксихолевої кислоти (УДХК), якщо виключена хологенна діарея. Крім протиоксидантного, протизапального, протиапоптотичного, гіпохолестеринового, цитопротективного ефекту, УДХК зумовлює секрецію фосфоліпідів у печінці, сприяє всмоктуванню жиророзчинних вітамінів, запобігає кишковій гіпероксалурії та діє як гормон, передаючи сигнали через ядерні та G-білкові рецептори, регулюючи ентерогепатичний обіг жовчних кислот і метаболізм. Крім того, призначаючи УДХК, ми враховуємо здатність препарату підтримувати лужне середовище в тонкій кишці, активуючи панкреатичні та кишечні ферменти, а також здатність нормалізовувати гіперглікемічні ефекти, впливати на негативні дії статинотерапії.

Більшість спостережень стосується розвитку дисбіозу. Пояснюється це тим, що такі фактори, як супутні захворювання, вік, ідіосинкразичні фактори, сприяють порушенню зв’язків між вісями «кишечник – легені», «кишечник – мозок», «мікробіота – шкіра», «шкіра – мозок», що викликає дисбаланс у структурі мікробіоти. Ця гіпотеза отримала назву «цикл дисбактеріозу з порушенням регуляції імунітету». 

Встановлено, що клітини слизової оболонки кишечнику заражаються вірусом із наступною експресією вірусного нуклеокапсидного білка. Це сприяє поширенню інфекції на неуражені ентероцити. Важливо, що вірус SARS-CoV-2 може виділятися з калом довше, ніж зі слиною. Суттєвими є спостереження про те, що діарейний синдром може мати осмотичний генез, оскільки при ендоскопії помітного запалення слизової оболонки не виявляється. Але поки реакція мікробіоти у тонкій кишці мало досліджена. 

Зауважимо, що СНБР за механізмом розвитку часто проявляється осмотичною й екскреторною діареєю, синдромом мальдигестії та мальабсорбції, а також недостатністю зовнішньосекреторної функції ПЗ. При цьому порушення гідролізу і всмоктування призводять до бродіння або до гнилісного процесу в кишечнику, появи симптомів інтоксикації або трофологічної недостатності в її загальному розумінні (БЕН), що є однією з причин саркопенії та остеосаркопенії. З точки зору патогенетичних моментів значущу роль у формуванні саркопенії відіграють системне запалення, трансформація мітохондрій, які впливають на посилення дегенеративних процесів у м’язах. При цьому концентрація фактору некроза пухлини (ФНП) альфа постійно підвищена, що сприяє прогресуванню запалення через активацію ядерного фактору каппа-В і викликає значне зменшення м’язової маси та сприяє формуванню кахексії. Внаслідок зниження активності цитохром-С-оксидази, підвищення активності сукцинатдегідрогенази, збільшення відношення аденозинмонофосфату/аденозинтрифосфату (АТФ) та окисного стресу активується й катаболічний шлях, який призводить до атрофії м’язів. Цей шлях включає в себе як посередників, зв’язаних із аутофагами, так й індукторів м’язового катаболізму (MuRF-1, атрогін), що сприяють деградації мітохондрій і білку, які забезпечують альтернативні джерела енергії. В результаті знижується васкуляризація м’язів, формується (або прогресує) інсулінорезистентність, знижується синтез чи прискорюється дегенерація білка, виникає стан, який характеризується порушенням фізичної активності. 

Поруч із втратою м’язової маси, судинними ефектами, анемією одним із системних проявів є остеосаркопенія. Вона характеризується зниженням кісткової маси, порушенням кісткової мікроархітектоніки й підвищеним ризиком переломів, що визначає медико-соціальне значення цієї патології, особливо якщо вже були прояви остеоартриту. Стосовно патогенетичного механізму розвитку, то системна запальна реакція з надлишковою продукцією таких прозапальних цитокінів, як ФНП та інтерлейкін-6 (ІЛ-6). ФНП та ІЛ-6 посилюють кісткову резорбцію і стимулюють продукцію остеобластів, сприяючи розвитку остеопенії та остеопорозу у таких пацієнтів. Цей стан впливає на зниження мінеральної щільності, розвиток або прогресування остеопорозу, що може асоціюватися з нижчими показниками об’єму форсованого видиху за першу секунду і життєвої ємності легень і може обтяжувати відновлювальний процес.

При тяжких формах БЕН скорочується об’єм жирових відкладень у вісцеральних тканинах, порушується імунітет, зменшується функціональна активність органів, що при відсутності прискіпливого відношення до особливостей клінічного перебігу може призвести до поліорганної недостатності (тобто летальності у 80% випадків). Тому при тяжкій формі БЕН необхідно госпіталізувати пацієнта, призначити йому контрольовану дієту, обов’язково відкорегувати водно-електролітний обмін і пролікувати кишечні інфекції (що є пріоритетним). Крім того, може бути ефективним призначення кишечних еубіотиків і синбіотиків для профілактики клостридіозу та інших видів кишечних інфекцій і дисбіозу. 

При тяжкому перебігу ХП забезпечити потрапляння до організму макронутрієнтів можна не перорально, а парентерально (через зонд для штучного годування, назогастральний зонд або гастростомічну трубку). За умови тяжкого перебігу мальабсорбції призначається парентеральне харчування. Щоб уникнути мікронутрієнтної недостатності, до моменту одужання пацієнт повинен приймати мікронутрієнти у дозах, приблизно вдвічі вищих за рекомендовану добову норму. При лікуванні цього стану може виникати доволі поширене ускладнення, – синдром поновленого харчування. Це перенавантаження рідиною, дефіцит електролітів, гіперглікемія, аритмія, діарея. 

Але не тільки СНБР може погіршити перебіг ХП у постковідному періоді. При дисбіозі товстої кишки, залежно від ступеня (наприклад, ІV – ускладнений дисбіоз), зовсім відсутні або дуже знижена кількість біфідо- і лактобактерій, значною мірою активуються патологічні штами кишечної палички, кандид, шигел. У таких випадках завдяки вираженому розбалансуванню усієї бактеріальної системи товстої кишки бактерії набувають плазмідної резистентності, що призводить до тяжкої ендотоксемії. Її посилює гнильний дисбіоз з утворенням аміаку, амінів, фенолів, які можуть стати причиною розвитку інтоксикаційного синдрому. Грибковий дисбіоз може ускладнитися алергічними й медикаментозними реакціями внаслідок проведення протигрибкової терапії (що також обтяжує клініку ХП у постковідному періоді). 

При дисбалансі у мікробіотичних зв’язках пробіотичні штами можуть зменшити інтенсивність кишечних проявів і позитивно вплинути на захисні механізми (наприклад, безпосереднє інгібування збудників, метаболічний, синтетичний, імунологічний механізми), що обґрунтовує їх використання у постковідному періоді при ХП. Сьогодні вважається, що ІІ покоління – самоілімінуючі антагоністи, які є спороутворюючими бактеріями, – найефективніші (наприклад, Bacillus coagulans, clausii, subtillis, mesentericus, polymixa). Вважається, що вони не пригнічують лакто- і біфідофлору, нечутливі до антибіотиків, демонструють антимікробну, імунологічну активність при пероральному використанні, здатні продукувати пептиди, малі позаклітинні молекули. Вони стимулюють ріст нормофлори, захищають від колонізації кишечнику патогенною мікробіотою, стимулюють неспецифічний і специфічний імунітет.

Згідно з багаточисельними літературними джерелами, у виникненні й прогресуванні дисбіозу значення має вісь «кишечник – мозок», оскільки прослідковується зв’язок цих змін із концентрацією гастроінтестинальних гормонів. Ці гормони впливають на зміни харчової поведінки, що також залежить не тільки від діяльності вищих центрів ендокринної системи, але і від функціонування вищих нервових центрів. Порушення регуляції зумовлено також перенесеною інфекцією COVID-19, вона пошкоджує структури мозку дрібновогнищевими інфарктами тканини, що в клініці проявляється психосоматичними розладами. На появу когнітивних порушень впливає також блокада рецепторів до адренокортикотропного гормону, дисфункція ГАМК (гамма-аміномасляна кислота)-системи. 

Психосоматичні порушення характеризуються змінами у фазах сну, когнітивними розладами, вегетативними дисфункціями, тривогою, панічними атаками, агресією, істерією, апатією. При цьому супутніми можуть бути тривалий субфебрилітет, виснажливий кашель, задуха, міалгія, артралгія, мікротромбування, розвиток антифосфоліпідного синдрому у жінок. Вважається, що ефективними можуть бути препарати, які відновлюють ендотеліальну функцію, активують синтез АТФ, функцію нейромедіаторів (серед яких мелатонін, магній, цинк, селен, вітаміни, амінолон, ноотропіл). До використання пропонуються адеметіонін, анксіолітики, препарати, які поновлюють функцію мікробіоти (пробіотики, синбіотики). 

Небезпечність персистуючого розвитку фібротизації полягає у формуванні не завжди вчасно діагностованого раку ПЗ, оскільки немає чіткої симптоматики до пізніх стадій, коли з’являється абдомінальний больовий синдром, жовтяниця, лихоманка, втрата апетиту, прогресує втрата маси тіла. Розвиток пухлинного процесу може маскуватися достатньо часто виникаючим синдромом БЕН, саркопенією, яка супроводжує перебіг COVID-19 середньотяжкої й тяжкої форми, що довго не піддаються відновлювальним заходам.

Під час диференційної діагностики пухлини ПЗ важливо звернути увагу на локалізацію болю. Так, при аденокарциномі голівки ПЗ біль локалізується у правому підребер’ї або епігастральній ділянці, а при раку тіла і хвоста ПЗ – у лівому підребер’ї й надчеревній ділянці. Характерним симптомом при пухлинах, які обтурують головну панкреатичну протоку, при ХП є нападоподібний біль, частіше розлитого характеру, що ірадіює в міжлопаткову ділянку, хребет. Разом із цим деякі пацієнти відчувають давлячий біль, який посилюється у нічний час при положенні на спині. Якщо пухлина проростає з тіла залози в сонячне сплетення, біль нестерпний, зменшується при нахилах вперед, при стисненні живота подушкою. Така симптоматика є обґрунтуванням для інструментального обстеження та вирішення питання про подальшу тактику ведення хворого. 

З метою профілактики вказаних процесів при відсутності БЕН можна використовувати куркумін, метформін (за винятком фіброзу печінки), ресвератрол (який набув поширеності й у практиці лікування кардіологічних захворювань), реїн, зелений чай (катехін). 

Відтак, ми охарактеризували деякі з можливих наслідків перенесеної інфекції COVID-19 у пацієнтів, які раніше страждали на ХП, як на стаціонарному, так і амбулаторному етапі спостереження. Охарактеризували патогенетичні механізми, які сприяють прогресуванню змін у морфологічній структурі ПЗ, легень, кишечнику, а також у діяльності імунного й нервового механізму підтримки компенсаторного стану організму в цілому, впливаючи на перебіг ХП у постковідному періоді. При цьому акцентували увагу на ролі дисбіозу кишечнику. Так, у постковідному періоді може розвинутися ферментний, гнильний або кандидозний дисбіоз, асоційований із порушенням толерантності імунної системи до інтестинальної мікробіоти, порушенням екосистеми кишки, збільшенням кількості потенційних патогенів, активуючих системне запалення (у тому числі локальне у стінці кишки). Це значно обтяжує перебіг ХП, у тому числі за рахунок БЕН і плюригландулярної (надниркової) недостатності, ендотоксемії, яка розвивається також внаслідок порушень бар’єрної функції слизової кишечнику. При цьому страждає проникність слизової, що додатково формує дисбіоз тонкої кишки, активацію ендотоксемії, БЕН і поліорганну недостатність, сприяючи розвитку вторинного імунодефіциту (що небезпечно для життя). У свою чергу, вторинний імунодефіцит супроводжується пригніченням облігатної та прогресивним ростом умовно-патогенної мікробіоти, розвитком дисбіозу не тільки з локалізацією в шлунку, тонкій и товстій кишці, а й в усій травній трубці, шкірі, верхніх дихальних шляхах тощо. Висвітили питання диференційної діагностики клінічних проявів раку ПЗ, механізми формування саркопенії й остеосаркопенії. Вважаємо, що у постковідному періоді хворих на ХП повинні спостерігати сімейний лікар і такі спеціалісти, як гастроентерологи, хірурги, ендокринологи, зважаючи на особливості перебігу захворювання і ускладнень, що виникають. 

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (62) 2021 р.