Клініко-психологічні особливості осіб з ознаками соціально‑тривожного розладу, який асоціюється з травматичним досвідом

03.09.2022

Тривога, що асоціюється із соціальною взаємодією і досягає значущого дискомфорту – ​може ­розглядатися як соціальний тривожний розлад (соціальна фобія), як один із найпоширеніших розладів психічного здоров’я поміж молоді (18‑35 років). Хронічний та виснажливий тип перебігу корелює із поширеністю впродовж усього життя та показниками стійкості симптоматики (включно із вразливістю до рецидиву): 4‑12% та 60% відповідно [1].

Патогенез соціальної фобії часто розглядають через призму негативного досвіду стосунків у дитячому та підлітковому віці: конфлікти в сім’ї (фізичне та емоційне ­насилля з боку рідних), булінгу чи дискримінації (зневаги) через соціокультурні відмінності тощо [2]. Проте такі чинники не є самобутніми етіологічними. Їхній вплив на формування неефективних когнітивних стратегій ­оцінки соціальних ситуацій (і себе в них) та уникання коригуючого досвіду – ​закріплює негативний досвід як травматичний, що чинить вплив на стійкість психо­патологічної симпто­матики та психосоціальну дезадаптацію. Тому особи з досвідом соціальної фобії здебільшого повідомляють про один епізод або декілька: з елементами ­соціального приниження, відторгнення та критики – ​як клінічно значущий травматичний дистрес, попри те, що такі ­явища та події – ​зазвичай не вважаються травматичними (не відповідають критерію А відповідно до DSM‑5) [3, 4]. Негативний соціальний досвід може супроводжуватися ознаками гіперзбудливості, униканням «травматичних стимулів», змінами когнітивної діяльності, емоційними зрушеннями (ознаки емоційного оніміння) і розладами настрою, а часом – ​нав’язливими асоціаціями та спогадами, які нагадують симптоми кластера «вторгнення» відповідно критеріїв посттравматичного стресового розладу (ПТСР) за DSM‑5 [5].

Дослідження демонструють непрямий вплив посттравматичного досвіду на виразність симптомів та соціальні порушення міжособистісного функціонування через соціальне несхвалення у студентів, які зазнали нападів, насильства чи мали досвід ненасильницької травми [6]. Пацієнти із соціально-тривожним розладом, які пережили стресові події соціального генезу – ​частіше демонструють уникання повторних принижень, що корелює з їх рівнем виразності дистресу і тривалості травматичного ­досвіду, порівняно з групою інших тривожних розладів [7]. ­Результати, опубліковані 2020 року, свідчать, що порівняно з особами, які мали основний діагноз одного з поширених тривожних розладів та пережили приниження або неприйняття – ​особи із соціальним тривожним розладом страждали від клінічно значущих симптомів ПТСР у відповідь на соціальні травми [8]. Особи із соціальною фобією та коморбідними ознаками ПТСР мають унікальну історію травматичного досвіду, порівняно з тими, хто страждає на один із цих розладів і демонструють підвищений ризик щодо суїцидальних спроб та значно нижчий рівень якості життя [9, 10]. Тому в клінічній практиці часом буває важко виокремити об’єктивні характеристики травматичного стресу, подій чи типових переконань, які могли би бути корисними для диференційної діагностики [11, 12].

Огляд літератури вказує, що уникання соціальної взаємо­дії чи активності за наявності інших є одним із важливих елементів у патогенезі розладів настрою, тривожних розладів та асоціюється із загальним дистресом, пов’язаним із травматичним досвідом [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22].

Небажання переживати асоційовані з психотравмою думки, емоції чи тілесні відчуття, а також спроби змінити або уникнути цих переживань після травматичних подій, більше асоціюється зі ступенем виразності й тяжкості симптомів ПТСР, ніж безпосередній зміст травматичного досвіду, його обставин та виразність іншого емоційного дистресу в момент події [18].

У такий спосіб уникнення схожих до психотравмуючої подій / ситуацій і пов’язаної з ними соціальної взаємодії, передбачає тривале збереження симптомів ПТСР або ­частково чи повністю опосередковує посилення психоемоційного дистресу порівняно з тяжкістю інших симптомів [18, 19, 20, 21, 22].

Результати попереднього огляду наукових джерел підтверджують важливість дослідження клініко-психологічних особливостей осіб з ознаками соціального тривожного розладу, який асоціюється з травматичним досвідом.

Метою нашого дослідження стало вивчення зв’язку вираз­ності соціальної тривоги, яка асоціюється із травматичним досвідом та поширеними коморбідними проб­лемами психічного здоров’я. Зокрема, ми вбачаємо перспек­тиву, що результати цього дослідження можуть бути використані для покращення діагностичного процесу та сприятимуть розширенню розуміння ролі соціального уникання в контексті патогенезу коморбідностей соціального тривожного розладу і використані як цілі та завдання психокорекційної чи психотерапевтичної роботи.

Матеріали та методи дослідження

Процедура та учасники

Поточне дослідження є частиною дослідження зв’язку соціального тривожного розладу з розладами, асоційова­ними зі стресом – ​категорії «Розлади, специфічно асоційовані зі стресом»: 6B60‑6B65 у МКХ‑11 (2019) [23]. ­Результати дослідження представляють собою збір даних за період 2018‑2020 рр. від осіб, які звернулися за психологічною допомогою щодо поширених проблем психічного здоров’я. Усі учасники надали інформовану згоду на участь у дослідженні. Первинне діагностичне інтерв’ю з дорослими особами проводили з використанням міжнародного нейропсихіатричного інтерв’ю MINI (MINI; Sheehan et al., 1997) [24].

На підставі цього було сформовано попередню вибірку осіб, які висловлювали скарги на суттєвий психоемоційний дистрес через уникнення соціальної взаємодії й симптоми, характерні для соціального тривожного розладу з тривалістю понад 6 місяців в анамнезі (n = 179). Додатковими критеріями включення були чоловіки та жінки віком від 18 до 35 років, які в анамнезі мали досвід травматичної події, із яким суб’єктивно пов’язують уникнення ­соціальної взаємодії та супутній цьому дистрес, цей дискомфорт триває понад 6 місяців до моменту звернення, на ­момент звернення: особи не приймали медикаментозного лікування, їхній стан не був спричинений – ​супутньою соматичною патологією, вживанням психоактивних речовин, результатом інших психічних порушень (зокрема, шизо­френія, біполярний розлад, психоорагнічні порушення, інтелектуальне зниження). У зв’язку з початком пандемії COVID‑19 та введеними карантинними обмеженнями 2020 року діагностичні інтерв’ю здебільшого проводили онлайн.

Залежно від досвіду травматичної події – ​всіх досліджуваних з основної вибірки було розподілено на підгрупу А: особи, які були учасниками бойових дій; особи, які перебували у ситуації безпосередньої загрози смерті чи були її свідками – ​57 осіб (82,4% респондентів це учасники бойових дій та вимушені переселенці, які мали досвід участі в бойових діях на сході України) та підгрупу В: ­особи, які зазнали впливу соціальних подій, які визначають як травматичні – ​122 учасники (втрата, сімейне насилля без загрози життю, булінг, дискримінація, зокрема через статус внутрішньо переміщеної особи). Контрольна група становила 109 осіб.

На момент огляду учасники контрольної групи не мали ознак, достатніх для верифікації соціальної фобії чи ПТСР, попри обмеження соціальної взаємодії, періодичні скарги на тривогу перед соціальною взаємодією чи під час комунікації. Для досліджуваних обох груп – ​були характерні скарги на підвищення загальної тривожності, постійне відчуття неможливості розслабитись, підвищена сенси­тивність і гіперзбудливість, періодичні панічні атаки.

Методи та методики оцінювання

Як було зазначено, для первинного скринінгу психічного стану використовували діагностичне інтерв’ю – ​The MINI: International Neuropsychiatric Interview [24]. Діаг­ностичні алгоритми відповідають критеріям DSM‑IV та ICD‑10. Цей варіант діагностичного інтерв’ю зарекомендував себе як валідизований та надійний інструментарій, зокрема, модулі щодо діагностики соціального тривожного розладу та ПТСР – ​продемонстрували високу валідність та прийнятну ретестову надійність. Подвійний переклад та адаптацію україномовного варіанта «Міжнародний нейропсихіатричний опитувальник. Українська версія 5.0.0» було здійснено спільно з Українським інститутом когнітивно-поведінкової терапії (УіКПТ) та Інститутом психічного здоров’я Українського католицького університету (ІПЗ УКУ) 2006 р. Для верифікації ми також опиралися на діагностичні критерії та уточнення, запропоновані у DSM‑5 та ICD‑10 на підставі незалежної діагностичної оцінки двох фахівців, зокрема з консульта­цією лікаря-психіатра [5, 25].

У подальшому кожен досліджуваний проходив додаткове патопсихологічне обстеження, яке включало ­оцінку виразності ознак та симптомів соціальної тривоги, депресії, генералізованої тривожності, рівня дистресу в повсякденній діяльності, схильність до соціального уникнення, панічних атак чи специфічних фобій та вплив травматичних подій. Згадані аспекти оцінювали відповідно до рекомендацій NICE за комплексом шкал IAPT (National Collaborating Centre for mental health, 2018), які доступні в адаптованому перекладі від УіКПТ та ІПЗ УКУ від 2012 року [26]. Для оцінювання задоволеності життям використовували Q-LES-Q-SF: Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire, Short form [27].

Групові відмінності досліджували з використанням двосторонніх t-тестів для безперервних змінних і тестів хі-квадрат для категоріальних змінних (обсяги досліджуваних вибірок підпорядковуються закону ­нормального розподілу). Для вивчення асоціації рівня уникнення соціального досвіду з показниками соціальної тривоги (опитувальник SPIN), виразністю симптомів депресії (опитувальник PHQ‑9), рівнем загальної тривожності (опитувальник GAD‑7) та впливом травматичних ­подій за шкалою IES-R, виразності дистресу в підтримці ­загальної та робочої активності (шкала W&SAS) і задоволеності якістю життя (опитувальник Q-LES-Q-SF) була використана лінійна регресія. Ми використовували значення р ≤ 0,05 для статистичної значущості. Усі аналізи були обчислені за допомогою SPSS для Windows версії 23.0 (SPSS Inc., 2019).

Результати та обговорення

Середній вік досліджуваних загальної вибірки, які залу­чені до діагностичного інтерв’ю, становив 30,63 +/-3,54 років, переважно жінки – ​77,43% (n = 223) (табл. 1).

Порівняльний аналіз за соціально-демографічними показниками не виявив значущих відмінностей (p < 0,05) між групами. Більшість досліджуваних обох груп мали в анамнезі звернення та періоди лікування щодо інших поширених проблем психічного здоров’я, частина з них мала кілька діагнозів у різні періоди життя (табл. 2).

Аналіз анамнестичних даних вказує, що особам, які відзначили суттєвий дистрес через уникнення соціальної взаємо­дії, частіше діагностували соціальну фобію та панічний розлад. Попри суб’єктивно значущий для респондентів основної вибірки психоемоційний дистрес (пов’язаний з уникненням соціальної взаємодії через тривогу негативної оцінки чи збентеження в ­присутності інших), аналіз даних засвідчив, що показники рівня ­соціальної тривоги (М = 28,62; SD = 8,39) відповідають легкому рівню виразності симптомів на межі з помірним (рекомендована градація авторами методики SPIN: 20‑29 балів для легкого рівня виразності симптомів). Поруч із цим за додатковими шкалами виявлено ознаки помірно виразної депресивної симптоматики (М = 17,25; SD = 3,16), рівня загальної тривожності (М = 11,96; SD = 2,67) та помірний ди­стрес, пов’язаний з уникненням ситуацій, які асоціюються з панічними станами та специфічними фобіями. Рівень дистресу пов’язаного з інтенсивністю переживання подій як травматичного досвіду становив у середньому 26,50 (SD = 4,02), що розглядається як підпороговий показник ПТСР за умов виконання інших критеріїв [28]. Із під­групи А – ​19 осіб попередньо мали встановлений діагноз соціального тривожного розладу щодо якого отримували психіатричну (медикаментозну) допомогу раніше, із підгрупи В кількість осіб, які мали на момент звернення діагноз соціальної фобії, становила – ​64. Загальний рівень дистресу та погіршення соціального функціонування в основній групі становив М = 35,79; SD = 3,27, а задоволеність якістю життя – ​М = 26,48; SD = 4,58 (табл. 3).

Виявлено, що особи, які відчувають суттєвий психо­емоційний дистрес, пов’язаний із симптомами соціальної фобії, демонструють статистично вищі рівні виразності психопатологічної симптоматики й супутнього ­порушення психосоціального функціонування порівняно з конт­рольною групою (усі показники значущі при p < 0,001). За резуль­татами лінійної регресії в основній групі виявлено значущу асоціацію рівня суб’єктивного дистресу, пов’язаного з уникненням соціальної взаємодії з виразністю клінічно значущих ознак соціальної фобії (В = 0,100; t = 11,76; р < 0,001), рівнем генералізованої тривожності (В = 0,87, t = 3,258; р < 0,001) та вищим рівнем психо­емоційного дистресу в повсякденній діяльності (В = 0,108; t = 3,041; р < 0,01).

Водночас було зазначено, що рівень психоемоційного дистресу в повсякденній діяльності в цій групі мав сильніші кореляційні зв’язки з рівнями виразності соціальної фобії, депресивної симптоматики, переживанням подій минулого як травматичного досвіду та дистресом через уникнення соціальної взаємодії (r = 0,56‑0,72, p < 0,001). Результати лінійної регресії при залежній змінній рівень виразності психоемоційного дистресу та соціальних пору­шень у повсякденній діяльності додатково підтвердили значущу асоціацію з рівнями депресивної симптоматики (В = 0,179; t = 2,43; р < 0,01), інтенсивністю переживання травматичного досвіду (В = 0,419; t = 7,619; р < 0,001) та дистресом у соціальній взаємодії (В = 0,407; t = 2,558; р < 0,01). 

Подальший аналіз проводили для того, щоб порівняти виразність психопатологічної симптоматики та рівня в підгрупах залежно від досвіду й контексту травматичного досвіду осіб, які на момент огляду демонстрували ознаки соціально-тривожного розладу (табл. 4).

До підгрупи А увійшли особи, які були учасниками бойових дій та перебували в ситуації безпосередньої загрози смерті чи були її свідками. У такий спосіб учасники підгрупи А розглядалася в контексті відповідності травматичної події визначенню А для ПТСР відповідно до діагностичних критеріїв DSM‑5. Підгрупу В сформували особи, що зазнали впливу соціальних подій, які визначають як травматичні. До відзначеного досвіду ми віднесли досвід втрати, сімейне насилля без загрози життю, булінг, дискримінацію, зокрема через статус внутрішньо переміщеної особи [8].

Серед досліджуваних із підгрупи А було маніфестовано статистично вищі рівні виразності психопатології, тягаря від психоемоційного дистресу в повсякденній ­діяльності та через уникнення соціальної взаємодії та нижчий ­рівень задоволеності якістю життя (показники значущі на p < 0,001 (табл. 4).

Результати множинної (ієрархічної) регресії засвідчують загальний показник виразності психоемоційного дистресу в підтримці повсякденної діяльності для підгрупи А – ​статистично може бути передбачений через поєднання рівня виразності депресивних ознак та впливу травматичних подій на 56,6% (p < 0,001). Як самостійний предиктор, вплив травматичних подій описує 51,7% дисперсії (p < 0,001). Водночас загальний рівень виразності клінічних ознак соціальної фобії не увійшов до статистично значущих предикторів. Додатковий аналіз засвідчив, що дистрес через соціальне уникнення у цій підгрупі суттєво асоціюється із впливом травматичних подій (r = 0,717; p < 0,01) і може розглядатися як самостійний опосередкований чинник. Так, 71% (p < 0,01) дисперсії показника зниження задоволеності якістю життя зумовлено поєднанням впливу травматичних подій та дистресом через уникнення соціальної взаємодії. Поруч із цим результати в підгрупі В вказують, що статистично значущим внеском у виразність дистресу у підтримці загальної та робочої активності є поєднання клінічно значущих ознак соціальної фобії з проявами депресивних ознак та впливом травматичних подій – ​69,9% (p < 0,001). 

Дистрес через уникнення соціальної взаємодії суттєво асоціювався з ознаками соціальної фобії та депресивної симптоматики (r = 0,61‑0,82; p < 0,001) і менше з впливом травматичного досвіду (r = 0,554; p < 0,001). Ознаки соціальної фобії як комплексного розладу пояснюють 37,2% дисперсії (p < 0,001). 

Водночас внесок депресивної коморбідної симптоматики в підгрупі В виявився вищим порівняно з підгрупою А (28,7 і 3,5% відповідно, p < 0,001). Саме поєднанням виразності соціальної фобії, дистресом через уникнення соціальної взаємодії та коморбдіними депресивними ознаками зумовлює 70,6% (p < 0,05) дисперсії показника задоволеністю якістю життям у підгрупі В.

Висновки

Життєвий досвід осіб, які пережили травматичні події, часто асоціюється із вразливістю до проблем із психічним здоров’ям та порушенням психологічного ­благополуччя: міжособистісні проблеми, зменшення підтримки, висна­ження ресурсів саморегуляції тощо. Поруч із цим виразний дистрес через соціальну тривогу та характерне уникнення коригуючого досвіду перешкоджають процесу ­відновлення після психологічних травм, ускладнюють побудову ресурсних соціальних стосунків, зокрема, пов’язаних із безпекою, безумовним прийняттям та якістю життя.

Аналізуючи отримані дані ми дійшли висновку, що існує опосередкований зв’язок між отриманням досвіду та супутньому дистресу в соціальній взаємодії між виразністю клінічних ознак соціальної фобії та патопсихологічних симптомів характерних для депресії та ПТСР. Дистрес через соціальне уникнення в осіб із соціальною фобією, які мали досвід безпосередньої загрози життю, більшою мірою пояснюється коморбідними проявами посттравматичних симптомів та впливом травматичних подій. Ми не можемо стверджувати, що анамнез соціальної фобії (як самостійний предиктор) збільшує вразливість до формування клінічно значущих ознак, що відповідають ПТСР, проте кореляційний зв’язок між цими ­категоріями ­виявився статистично значущий (r = 0,489; p < 0,01). ­Можна припус­тити, що вплив безпосереднього травматичного досвіду, що загрожував життю, може спровокувати загострення соціальної фобії та іншої коморбідної патології. Більш високі показники психопатологічної симптоматики в цій підгрупі також можуть бути результатом взаємодії ­чинників, пов’язаних із труднощами адаптації та соціаль­ної підтримки у післябойовий або посттравматичний період, які виходять за межі поточного дослідження.

На нашу думку, когнітивні та поведінкові стратегії, характерні для клінічної картини соціальної фобії та орієнто­вані на уникнення соціальної взаємодії чи іншої активності в присутності інших, могли вплинути на труднощі адаптації, загострюючи дистрес у повсякденній діяльності та знижуючи задоволеність якістю життя.

Водночас особи із соціально фобією, які зазнали впливу соціальних подій і визначають їх як травматичні – ​більшою мірою демонстрували поєднання тривожно-депресивної симптоматики, що зумовлює появу дистресу, пов’язаного з уникненням соціальної взаємодії.

Отже, травматичний досвід радше виявився модифікувальним чинником вразливості, ніж самостійним чинником. Проте без попереднього оцінювання травматичного досвіду – ​ми не можемо оцінити, наскільки особи з цієї підгрупи є більш вразливими до порушень настрою чи порушень адаптації в періоди життєвих криз.

Додатково поміж обмежень нашого дослідження потрібно виділити використання крос-секційного дизайну дослідження, що обмежує інтерпретацію причинно-наслід­кових зв’язків між змінними.

Власне, подальші дослідження допоможуть розширити знання щодо ролі «соціального уникнення» у патогенезі коморбідних порушень осіб, які страждають на соціальну фобію та інтегрувати отримані результати у програми комплексної психокорекції коморбідностей непсихотичного спектра в осіб із соціально-тривожним розладом.

Список літератури знаходиться в редакції

Психосоматична медицина та загальна практика.
2022. Вип. 6, № 3: e0603326. 
DOI: 10.26766/pmgp.v6i3.326

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» №1(60)-2(61) 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

25.11.2022 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Лікування депресивного розладу

У сучасному світі депресія є одним із найпоширеніших психічних розладів. Прояви захворювання зумовлюють негативні наслідки як на психологічному, так і на соматичному рівні, а тяжка депресія може стати причиною суїциду. Вагоме зниження якості життя хворих та сильне навантаження на економічну і медичну системи країни зумовлюють актуальність цього захворювання. Про сучасні стандарти діагностики та методи лікування депресивного розладу в своїй доповіді на міжнародній неврологічній конференції «XIV Нейросимпозіум» розповів професор Allan H. Young....

20.11.2022 Психіатрія Соматично незрозумілі синдроми та функціональні розлади з погляду психіатра

У червні відбулася конференція «Внутрішня медицина в умовах сучасних викликів», організована кафедрою внутрішніх хвороб стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), громадськими організаціями «Академія внутрішньої медицини» (м. Київ) і «Польське медичне товариство в Україні ім. А.С. Свінціцького» (м. Київ). Ця зустріч була присвячена питанням діагностики, лікування, а також профілактики захворювань на засадах доказової медицини....

21.10.2022 Психіатрія Частота і вартість небажаних подій та асоційовані витрати при лікуванні антидепресантами: результати систематичного огляду, мережевого метааналізу й економічного моделювання

Великий депресивний розлад уражає приблизно 350 млн людей у всьому світі та є 13-ю причиною втрати здоров’я, за даними дослідження глобального тягаря хвороб [1, 2]. Антидепресанти є основними засобами лікування великого депресивного розладу. Як показали попередні дослідження, препарати цього класу мають подібну ефективність, але можуть істотно різнитися за профілем побічних ефектів [3, 6-10]. Такі явища, як тривожність, безсоння, сексуальна дисфункція, зміни маси тіла, ангедонія (нездатність отримувати задоволення), виникають практично в кожного другого пацієнта з депресією та можуть посилюватися під впливом антидепресантів, що часто стає причиною відмови від лікування [3, 4]. Отже, актуальні порівняльні дані щодо побічних ефектів можуть допомогти клініцистам підбирати антидепресанти для лікування своїх пацієнтів....

17.10.2022 Психіатрія Посттравматичний стресовий розлад в умовах воєнного стану: місце та можливості фітотерапії

Україна продовжує боронити свою незалежність у війні з росією. Наші військові борються в умовах тривалої та непередбачуваної загрози власному життю й життю побратимів, а наше цивільне населення страждає від щоденних новин про безглузді та безпричинні вбивства й катування на окупованих територіях, потрапляє під ракетні та снарядні обстріли, виживає під ворожим пресингом в окупаційних умовах. Це негативно впливає на психоемоційний стан людей, тому тепер не тільки психіатри, а й представники інших медичних спеціалізацій і навіть не медики можуть зіткнутися з посттравматичним стресовим розладом (ПТСР)....