Кістково-м’язовий біль під час вагітності: як покращити якість життя у групі вагітних високого ризику

20.11.2022

Розлади опорно-рухового апарату є основною причиною інвалідності та втрати працездатності серед вагітних. Сучасні підходи до ведення вагітних групи високого ризику вимагають гендер-специфічного нагляду, розуміння патофізіології виникнення розладів опорно-рухового апарату та індивідуального підбору заходів для покращення якості життя таких жінок.

Ключові слова: вагітність, кістково-м’язовий біль, симфізит, діастаз лобкового симфізу, спеціальний підтримуючий одяг для вагітних, бандаж.

На біль у попереку скаржаться 50% вагітних, при цьому у 25% осіб виявляють якнайменше тимчасові симптоми, що призводять до обмеженого функціонування (інвалідності). Разом із тим майже 100% жінок відчувають м’язово-­скелетний дискомфорт певного ступеня під час вагітності. До інших поширених розладів відносяться тазовий біль, біль у верхніх і нижніх кінцівках та периферична нейропатія. Утім при аналізі даних літератури виявляється, що значна частина висновків і рекомендацій базуються на серіях випадків та експертних клінічних думках. 

Як і у випадку із захворюваннями, пов’язаними з вагітністю, післяпологові ускладнення від вагінальних пологів та кесаревого розтину є поширеними і можуть спричиняти у жінки відчутний біль та дискомфорт. Часті загальні скарги, про які повідомляють під час післяпологового перебування у стаціонарі, включають сильну втому та виснаження, біль у промежині, проблеми з грудьми, закрепи та біль у спині. Таким чином, вагінальні пологи  часто пов’язані з додатковими ускладненнями, які можуть завдавати болю жінкам, згубно впливаючи на їхню повсякденну діяльність.

Кесарів розтин вважається об’ємною операцією на черевній порожнині й є поширеною хірургічною процедурою, частота якої зростає в деяких країнах через бажання матерів (тобто без акушерських показань). Одними з основних ускладнень кесаревого розтину є постійний біль у попереку, не пов’язаний з епідуральною чи спінальною анесте­зією, а також підвищений ризик розвитку тяжкого синдрому хронічного тазового болю через 6 міс після пологів. Ми, як і інші прогресивні акушери-­гінекологи, вважаємо, що кесарів розтин має виконуватися чітко за показаннями, а у після­пологовому періоді необхідно приділяти увагу вирішенню таких проблем, як контроль загоєння рани, профілактика тромбозу глибоких вен, своєчасна активація м’язів, реактивація «основних» м’язів черевної порожнини після хірургічного розрізу та профілактика атрофії м’язів внаслідок іммобілізації.

Беручи до уваги високу розповсюдженість порушень кістково-м’язової системи у вагітних та породіль, вважаємо доцільним, щоб лікарі відповідних спеціальностей були ознайомлені з варіантами їх лікування (таблиця).

Таблиця. Визначення термінології порушень кістково-м’язової системи (за МКХ-10 для вагітної пацієнтки)

Мета дослідження: вивчити основні причини кістково-м’язового болю під час вагітності, варіанти лікування з метою покращення якості життя у групі вагітних високого ризику.

Дизайн дослідження

Проаналізовано кілька баз даних, зокрема PubMed, ScienceDirect, Health and Medical Complete, Elsevier, SCOPUS, Wiley Online Library, Cochrane Central Register of Controlled Trials, за ключовими словами: біль у попереку, вагітність, етіо­логія та патогенез гендер-специфічного болю опорно-рухового апарату під час вагітності, лікування, якість життя, роль підтримуючих бандажів у полегшенні болю та дискомфорту під час вагітності.

Результати та їх обговорення

Етіологія та патогенез кістково-м’язового болю під час вагітності

У розвитку кістково-м’язового болю під час вагітності значну роль відіграють фізіологічні зміни, пов’язані з гестацією, а саме:

  • набряк м’яких тканин (у 80% жінок), вираженість якого зростає протягом останніх 8 тиж вагітності;
  • підвищена затримка рідини, що може спричинити теносиновіальний набряк та/або защемлення нерва;
  • «в’ялість» зв’язок, пов’язана із синтезом гормонів релаксину та естро­генів: 

- дія релаксину асоціюється з ремоделюванням колагенових волокон від великого до малого діаметра, реконструюванням сполучної тканини таза та підвищенням колагенолітичної активності; 
- наявна кореляція між середнім рівнем релаксину у сироватці крові під час вагітності та вираженістю болю у попереку або симфізі;
- початкове підвищення концентрації релаксину у сироватці до пікового значення реєструється на 12-му тижні з наступним її зниженням до 17-го тижня, після чого вона стабілізується на рівні 50% від максимального значення; 

  • розширення (розходження) лобкового симфізу, яке починається на 10-12-му тижні вагітності під впливом релаксину, що може бути пов’язано з чутливістю та болем і зазвичай посилюється під час фізичних вправ (нормальне передпологове розширення симфізу не перевищує 10 мм); 
  • збільшення ваги під час вагітності у поєднанні з ослабленістю зв’язок може спричиняти посилення дискомфорту у суглобах; збільшення маси тіла на 20% під час вагітності може посилити тиск на суглоб на 100%;
  • гіперлордоз вагітності як результат змін біомеханіки, спричинених вагітною маткою, що розглядається як акцентування нахилу таза наперед; 
  • крижово-клубові суглоби при цьому чинять опір повороту навколо осі; 
  • із прогресуванням вагітності поворот і гіперлордоз посилюються, оскільки крижово-клубові зв’язки стають слабкими (рисунок).

Рис. Загальний ефект вагітності на поставу в останній місяць гестації (порівняно з ранніми термінами)

Рис. Загальний ефект вагітності на поставу в останній місяць гестації (порівняно з ранніми термінами)

Отже, сукупність усіх цих факторів спричиняє збільшення механічного навантаження на поперек, крижово-­клубовий відділ і таз.

Причини тазового болю під час вагітності

Існує цілий спектр розладів, що впливають на ділянку симфізу під час вагітності та пологів. Так, регіонарний біль у симфізі виникає внаслідок посиленої рухливості, пов’язаної з ослабленням зв’язок. Частота такого розладу, за даними різних авторів, становить у середньому 1 випадок на 36 жінок, але за останні декади дослідження, проведене в Данії [1], показало рівень захворюваності 20,1%, а дослідження, проведене в Ірані, – 28% [3].

Фактори ризику виникнення болю у тазовому поясі, пов’язаного з вагітністю, включають:

  • біль у попереку в анамнезі;
  • травму спини або таза;
  • багатоплідність;
  • надмірну вагу/ожиріння;
  • високий рівень стресу та низьку задоволеність роботою.

Легкі випадки запалення симфізу зазвичай минають після відпочинку та прикладання холоду.

Симфізит (osteitis pubis)

Osteitis pubis характеризується частковою кістковою резорбцією навколо лобкового симфізу з подальшою спонтанною реосифікацією. Виникнення болю починається поступово, а потім швидко прогресує протягом кількох днів, може призводити до нестерпного болю, що іррадіює всередину обох стегон і посилюється при будь-яких рухах кінцівок. Прогноз щодо одужання в цілому позитивний, тривалість реабілітації – від кількох днів до кількох тижнів із поступовим зниженням вираженості симптоматики.

Діастаз лобкового зчленування

Діастаз лобкового симфізу є рідкісним ушкодженням, яке може виникнути в до-, інтра- або післяпологовому періоді й викликати надлобковий, крижово-клубовий біль або біль у стегні. Частота пери­партального діастазу лобкового зчленування коливається від 1 на 300 до 1 на 30 тис. пологів. У невагітних проміжок між лобковими кістками становить 4-5 мм і з кожною вагітністю  збільшується на 2-3 мм під впливом гормонів вагітності, головним чином релаксину. 

Розширення і гіпермобільність крижово-­клубового суглоба й лобкового зчленування починається на 10-12-му тижні вагітності, що видно на рентгенограмах уже у І триместрі; максимальне розширення спостерігається під час пологів і може тривати приблизно впродовж 4-12 тижнів після них.

Діастаз симфізу зазвичай виникає під час пологів у зв’язку з багатоплідністю, макросомією плода, стрімкими пологами, плодово-тазовою диспропорцією, накладенням щипців або попередньою патологією чи травмою таза та використанням маневру МакРобертса.

Біль або дискомфорт у тазовій ділянці, що концентрується у симфізі й посилюється під час перенесення ваги та відведення ноги, зазвичай є основним симптомом, пов’язаним із обмеженням відведення ніг і перевальною ходою. Деякі пацієнтки повідомляють про «клацання» або «тріскання» у низу спини та у внутрішній і зовнішній ділянках кульшових суглобів під час ходьби або при зміні положення.

Діагноз діастазу ґрунтується на стійкості симптомів і встановленні розходження лобкового симфізу на 10-13 мм за результатами рентгенівського, ультра­звукового досліджень або магнітно-­резонансної томографії. Остання дозволяє візуалізувати високий вміст рідини в лобковому хрящі й вогнищеві набрякові зміни парасимфізальних кісток і навколишніх м’яких тканин.

Немедикаментозне та медикаментозне лікування кістково-м’язового болю

  • За результатами досліджень немедикаментозного лікування болю у попереку під час вагітності продемонстровано ефективність таких методів:
фізичні вправи;
  • прогресивна м’язова релаксація;
  • спінальне витяжіння;
  • кінезіотейпування;
  • нейроемоційні методи;
  • черезшкірна електрична стимуляція нервів;
  • остеопатична мануальна терапія;
  • використання спеціального підтримуючого одягу для вагітних (бандажів).

Діастаз симфізу (до 25 мм) лікується консервативно за допомогою ліжкового режиму, знеболення та обмеження активності, але в певних випадках може потребувати хірургічного втручання. Крім того, доведено ефективність інтра­симфізарної ін’єкції препаратів гідрокортизону, хімо­трипсину і лідокаї­ну один раз на день протягом 3-7 діб, залежно від тяжкості діастазу.

Правильна тактика профілактики та лікування болю в попереку дозволяє запобігти хронічному болю та втраті праце­здатності. Слід враховувати, що до 75% вагітних потребують лікування. 

Роль спеціального підтримуючого одягу для вагітних (бандажів) у покращенні якості життя

За даними багатьох досліджень виявлено, що спеціальний підтримуючий одяг для вагітних (СПОВ) має впливати на зменшення болю у спині під час повсякденних дій, таких як сон, ходьба, стояння та вставання з положення сидячи. Сучасні моделі СПОВ дозволяють підтримувати комфорт при носінні звичайного одягу, характеризуються простотою використання, відповідають естетичним вимогам жінок, дозволяють позбутись занепокоєння щодо комфорту шкіри (пітливість, надмірні тепло та тиск).  

Вибір спеціального підтримуючого одягу для вагітних (бандажі) дозволяє впливати на покращення біомеханіки кістково-м’язової системи. Покращення полягає в усуненні наслідків змін податливості зв’язок та суглобів, зменшенні механічного навантаження на хребет.

Правильний підбір бандажу дозволяє:

  • коригувати компенсаторний поперековий лордоз зі зміщенням центра ваги;
  • зменшити навантаження на кістки, м’язи, зв’язки поперекового відділу;
  • долати наслідки розслаблення м’язів черевної стінки, передусім прямого м’яза живота, які під час вагітності можуть не підтримувати поставу;
  • зняти втому з параспінальних м’язів, які внаслідок створення компенсаторного ефекту зазнають надмірного напруження.

Рекомендації щодо носіння спеціального підтримуючого одягу у групі вагітних високого ризику

Носіння СПОВ у групі вагітних високого ризику дозволяє зменшити больові відчуття кістково-м’язової системи, що має вирішальне значення для жінок із серцево-судинною патологією, оскільки біль може стати фактором, що погіршує їхній стан. 
Крім того, носіння СПОВ під час вагітності у жінок з аутоімунними захворюваннями, зокрема у тих, хто постійно отримує терапію глюкокортикоїдами, що підвищує ризик остеопенії та остеопорозу, дає змогу стабілізувати стан кульшових суглобів і зменшити навантаження на хребет.

У жінок, які мали в анамнезі травми або втручання на хребті, СПОВ допомагають розподілити вагу вагітної матки на спину та живіт, що може сприяти зниженню тиску на тканини й, відповідно, зменшенню болю.

У вагітних групи високого ризику рекомендовані певні режими фізичної активності, тому м’яке стиснення СПОВ може допомогти підтримати матку та зменшити дискомфорт від рухів під час такої активності. Дослідження в журналі Current Reviews in Musculoskeletal Medicine Trusted Source доводить, що допологові фізичні вправи позитивно впливають на здоров’я: підвищують м’язовий тонус і витривалість, а також знижують ризики розвитку гіпертонії, депресії та діабету. 

За рахунок спеціального крою СПОВ дозволяє у вагітних групи високого ризику полегшити правильну поставу, підтримуючи нижню частину спини та тулуб і запобігаючи надмірному розтягуванню попереку.

Висновки

Велика кількість вагітних стикаються з больовим синдромом внаслідок численних порушень кістково-м’язової системи, зокрема у ІІІ триместрі. Біль у попереку, спині, стегнах, симфізі є найбільш частими скаргами. ­Кістково-м’язовий біль під час вагітності суттєво погіршує якість життя жінки як у гестаційному, так і у після­пологовому періоді. 

На особливу увагу заслуговують вагітні групи високого ризику, а саме: із серцево-судинною патологією, ауто­імунними захворюваннями (зокрема, ті пацієнтки, які отримують постійну терапію глюко­кортикоїдами), цукровим діабетом, пато­логією сполучної тканини, травмами хребта в анамнезі, багатоплідністю, великим плодом, захворюваннями щитоподібної залози. У даній групі вагітних необхідно зважено підходити до рекомендацій носіння спеціального підтримуючого одягу у І та ІІ триместрах.

Правильна тактика щодо своєчасної профілактики болю у попереку дозволяє запобігти хронічному болю у вагітних (породіль) та втраті працездатності. Вибір СПОВ (бандажів) дає змогу впливати на покращення біомеханіки кістково-м’язової системи. Бандажі для вагітних сприяють усуненню наслідків змін, спричинених податливістю зв’язок та суглобів, і зменшують механічне навантаження на хребет.

Література 

  1. Bergström C., Persson M., Mogren I. Pregnancy-­related low back pain and pelvic girdle pain approximately 14 months after pregnancy – pain status, self-rated health and family situation. BMC Pregnancy Childbirth 2014; 14: 48.
  2. Kesikburun S., Güzelküçük Ü., Fidan U., Demir Y., Ergün A., Tan A.K. Musculoskeletal pain and symptoms in pregnancy: a descriptive study. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2018 Nov 19; 10(12):229-234.
  3. Thabah M., Ravindran V. Musculoskeletal problems in pregnancy. Rheumatol Int 2015; 35: 581-587.

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3-4 (49-50) 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

20.11.2022 Акушерство/гінекологія Застосування антисептиків у лікуванні вагінітів різної етіології

З огляду на стрімкі темпи зростання антибіотикорезистентності місцеві антисептики мають стати засобами першого вибору в лікуванні вагінальних інфекцій. Сучасні антисептики є альтернативою антибіотикотерапії при лікуванні бактеріального вагінозу за умови широкого спектра антимікробної активності, низької токсичності та високої біосумісності із тканинами. У Рекомендаціях представлено переваги та недоліки основних доступних на сьогодні антисептичних засобів, які можуть бути застосовані для лікування вагінітів різної етіології. ...

20.11.2022 Акушерство/гінекологія Аспекти лікування больового синдрому при ендометріозі

Больовий синдром при ендометріозі є головною скаргою, з якою пацієнтки звертаються до лікаря. Для боротьби з болем при цьому захворюванні має бути використаний комплексний підхід, однак найбільш дієвими засобами усунення болю залишаються нестероїдні протизапальні препарати. ...

20.11.2022 Акушерство/гінекологія Інозитоли у практиці акушера-гінеколога: актуальні дані доказової медицини

Діагностика синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) у підлітків є склад-нішою, ніж у дорослих, враховуючи, що такі стани, як гіперандрогенія та олігоановуляція, а також гормональний дисбаланс, часті у період статевого дозрівання і, як правило, проходять самостійно. Так само у цей віковий період не завжди просто підібрати оптимальний метод терапії. Зазвичай препаратами першого вибору, з огляду на їхню ефективність, стають комбіновані оральні контрацептиви (КОК), але ведеться подальший пошук ефективних підходів до лікування СПКЯ. ...

20.11.2022 Акушерство/гінекологія Абдомінальна гістеректомія та якість післяопераційного відновлення: акцент на знеболенні

Гістеректомія є розповсюдженим оперативним втручанням у гінекологічній практиці. Відкрита абдомінальна гістеректомія супровожується значною альгогенною аферентною імпульсацією з ділянки оперативного втручання. Отже, пошук ефективних методів протидії післяопераційному болю є досить актуальним. У статті проаналізовані сучасні підходи до попереджувального (доопераційного) застосування ненаркотичних засобів для надійного контролю болю. Дані літератури дають змогу вважати, що сумісне використання парацетамолу, декскетопрофену, налбуфіну, а також ропівакаїну або бупівакаїну дозволяє реалізувати концепцію мультимодальної аналгезії й оптимізувати процес відновлення після операції. Наведено клінічний випадок як приклад використання зазначеної STEP-UP аналгезії післяопераційного періоду у пацієнтки з надлишковою вагою, варикозною хворобою вен нижніх кінцівок і обтяженим септичним шоком анамнезом. Проведений огляд літератури та власний досвід авторів свідчать про значний потенціал мультимодального знеболення після абдомінальної гістеректомії. ...