8 червня, 2021

Гіпертонічна хвороба у вагітних: питання та відповіді

Автори:

І. М. Мелліна, д. мед. н., ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України», м. Київ

Розмова друга

Артеріальна гіпертензія (АГ) у вагітних – актуальна проблема сьогодення. Одним із поширених гіпертензивних станів під час вагітності є гіпертонічна хвороба (ГХ). Виношування вагітності у жінок із цією патологією дуже часто супроводжується тяжкими ускладненнями для матері, значними порушеннями стану плода й новонародженого та втратою дитини. Найбільш характерним, частим і вкрай несприятливим ускладненням у цієї категорії хворих є поєднана прееклампсія. Саме поєднана прееклампсія, особливо така, що розвивається рано і має тяжкій перебіг, передусім визначає негативне закінчення вагітності для матері та дитини за наявності ГХ.

У результаті проведених у ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України» численних наукових досліджень із вивчення особливостей патогенезу ускладнень у вагітних із ГХ і розроблених на їх основі лікувально-профілактичних заходів стало можливим покращення закінчення вагітності для матері й дитини у цієї категорії хворих.

Ключові слова: вагітність, гіпертонічна хвороба, діагностика, тяжкість захворювання, диференційна діагностика, коарктація аорти, феохромоцитома, нейроциркуляторна дистонія за гіпертензивним типом, протипоказання до виношування вагітності, спостереження.

Про виявлення ГХ у вагітних та визначення тяжкості захворювання, про диференційну діагностику ГХ із вторинними артеріальними гіпертензіями і, зокрема, коарктацією аорти, феохромоцитомою і нейроциркуляторною дистонією за гіпертензивним типом, а також про протипоказання щодо виношування вагітності й спостереження за жінками із ГХ продовжуємо нашу розмову зі старшим науковим співробітником відділення акушерської ендокринології та патології плода ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України» (ІПАГ), доктором медичних наук Іриною Михайлівною Мелліною.

? Як діагностується ГХ у вагітних?

– Діагноз АГ, не пов’язаної з вагітністю, й у тому числі ГХ, встановлюється у жінки за наявності даних про підвищення артеріального тиску (АТ) до вагітності й/або в першій її половині.

Для виявлення АГ, що існувала раніше, АТ необхідно обов’язково вимірювати при кожному зверненні пацієнтки за медичною допомогою, починаючи із самого малого терміну вагітності. При цьому слід враховувати можливість так званої гіпотензивної дії вагітності в першій її половині й, особливо, у терміни 14‑20 тижнів, внаслідок чого у хворих із невисокою вихідною гіпертензією АТ може знижуватися навіть до нормальних показників. З огляду на вищезазначене, у жінок із нормальними показниками АТ треба обов’язково запитувати, чи вимірювався у них тиск до вагітності й чи не спостерігалося підвищення систолічного АТ (САТ) до 140 та/або діастолічного АТ (ДАТ) до 90 мм рт. ст. і вище. Питання слід ставити саме так, оскільки нерідко при підвищеному АТ жінки мають добре самопочуття і, не вимірюючи АТ, навіть не здогадуються про наявність захворювання. Більш того, знаючи про підвищення АТ, але почуваючи себе задовільно, пацієнтки також не вважають себе хворими. До того ж уявлення жінок про нормальний і високий АТ не завжди збігаються із прийнятими в медицині.

Отже, якщо у жінок у першій половині вагітності рівень АТ нормальний, однак вони вказують на те, що до вагітності у них нерідко спостерігалося підвищення САТ до 140 та/або ДАТ до 90 мм рт. ст. і більше, вірогідність АГ, що передувала гестації, і зокрема ГХ, у пацієнток є високою. Такі особи потребують спостереження і проведення певних лікувально-профілактичних заходів, так само як і вагітні з підтвердженою АГ, що передувала вагітності.

Важливе значення для діагностики захворювання мають також дані про стан здоров’я жінки з амбулаторної картки та інших медичних документів.

? Правила вимірювання АТ під час вагітності такі ж самі, як і поза вагітністю?

– Так, це загальноприйняті правила. Однак, враховуючи, що їх вкрай важливо дотримуватися, дозволю собі ці правила нагадати.

Планове вимірювання АТ проводиться у спокійному стані пацієнтки, після як мінімум 5‑10-хвилинного відпочинку. За цей час лікар може у доброзичливому тоні зібрати анамнез, розповісти про особливості харчування під час вагітності та поведінку в цілому, терапевт – провести перкусію та аускультацію серця і легень тощо. Дотримання цього простого правила дозволяє зменшити у вагітних частоту помилкових діагнозів АГ «білого халата» або АГ взагалі.
АТ вимірюється у положенні пацієнтки сидячи, її рука спокійно лежить на твердій поверхні.
У жінок із нормальними або худими руками використовується стандартна манжета, у пацієнток із повними руками – манжета довжиною у 42 см.
Показник ДАТ визначається за V фазою (зникнення) тонів Короткова.
У разі підвищення АТ (можлива реакція судин на манжету) його вимірювання здійснюється вдруге через 2‑3 хв, а при суттєвій розбіжності результатів – повторюється. Зараховуються значення АТ, що співпадають або є дуже близькими
При найпершому вимірюванні АТ визначається за всіма вказаними правилами на обох руках. У разі однакових або близьких показників надалі (за відсутності ознак прееклампсії) АТ достатньо вимірювати на одній і тій самій руці; у разі значних розбіжностей – на руці з більш високим тиском.

Правила визначення АТ мають знати не тільки лікарі, а й середній медичний персонал (акушерки, медичні сестри); цих правил слід обов’язково навчати і пацієнток з АГ.

? Яким має бути апарат для вимірювання АТ у вагітних?

– У вагітних, так само як і в будь-яких інших пацієнтів в Україні, використовуються перш за все анероїдні апарати та апарати-автомати й напівавтомати. Слід наголосити, що анероїдні пристрої підлягають обов’язковій перевірці справності кожні 6 місяців, а у медичних закладах, де ними користуються дуже часто (акушерське профліжко, пологовий блок тощо), – кожні 3 місяці: внаслідок механічного впливу (падіння, удар) вони можуть зовні лишатися непошкодженими, але показання АТ викривляти.

Щодо апаратів-автоматів і напівавтоматів, то їхня манжета має, згідно з правилами, обов’язково накладатися тільки на плече.

? Як визначається тяжкість АГ, що передувала вагітності?

– Натепер тяжкість АГ у вагітних будь-якого походження оцінюють з урахуванням рівня АТ (Міжнародне товариство з вивчення гіпертензії у вагітних – ISSHP, 2018; Європейське товариство кардіологів – ESC, 2018; Європейське товариство кардіологів і Європейське товариство гіпертензії – ESC/ESН, 2018).

Розрізняють помірну і тяжку АГ:

за помірної АГ показники АТ=140‑159/90‑109 мм рт. ст.;
за тяжкої АГ показники АТ≥160/110 мм рт. ст.

Однак не всі експерти погоджуються з такими значеннями АТ і вважають АГ тяжкою за рівня АТ≥170‑180/110 мм рт. ст. (ESC, 2018).

Для оцінки тяжкості проявів АГ, що передувала вагітності (ГХ, вторинної АГ), до недавнього часу, згідно з існувавшим в Україні протоколом «Гіпертензивні розлади у вагітних» (2004), акушери-гінекологи, як і зараз лікарі-інтерністи (кардіологи, терапевти, сімейні лікарі тощо), мали одночасно застосовувати дві класифікації:

за стадією захворювання;
за рівнем АТ.

Побудовані за різними принципами, ці класифікації доповнюють одна одну й дають більш чітке уявлення про стан здоров’я жінки.

Класифікація АГ за стадією захворювання враховує, незалежно від ступеня підвищення АТ, відсутність або наявність і вираженість ураження органів-мішеней (табл. 1).

Ступінь підвищення АТ, основної клінічної ознаки АГ, враховується другою класифікацією (табл. 2).

Слід зауважити, що при оцінці АТ у вагітних необхідно обов’язково враховувати як САТ, так і ДАТ. За однакових значень САТ і різних ДАТ тяжкість захворювання характеризують за показниками ДАТ. Наприклад, при АТ=150/90 мм рт. ст. йдеться про 1-й ступінь АГ; при АТ=150/100 мм рт. ст. – про 2-й ступінь АГ; при АТ=150/110 мм рт. ст. – про 3-й ступінь АГ. Показник ДАТ≥110 мм рт. ст. за будь-якого рівня САТ свідчить про тяжку АГ.

Рівень ДАТ менше залежить від емоційного стану жінки, ніж САТ.

За нашими спостереженнями, для вагітних із ГХ 2-го і 3-го ступенів притаманне більш часте підвищення саме ДАТ.

Суворого взаємозв’язку між стадією та ступенем АГ немає. При ГХ І стадії частіше відзначається 1-й ступінь захворювання, при ГХ ІІ стадії – 2-й або 3-й ступінь. АГ ІІІ стадії передбачає 3-й ступінь підвищення АТ.

Серед вагітних із ГХ превалюють жінки з початковими проявами захворювання – І стадії, 1-го ступеня. Пацієнтки із 3-м ступенем, й особливо ІІІ стадією АГ, зустрічаються рідко. Здебільшого у них має місце та чи інша вторинна АГ; її необхідно дуже ретельно шукати.

При гіпертензії, що передувала вагітності, розрізняють також синдром злоякісної АГ, за якого перш за все мають місце вкрай високий рівень АТ (ДАТ>130 мм рт. ст.), а також значні зміни з боку очного дна, характерні для ІІІ стадії АГ: плазморагії, геморагії у сітківці з набряком диска зорового нерва або без нього. Така дуже тяжка патологія трапляється лише в поодиноких випадках.

На нашу думку, оцінювати тяжкість проявів АГ, що передувала вагітності, й у тому числі ГХ, більш доцільно за тими ж самими характеристиками стадії та ступеня підвищення АТ, що й сьогодні використовуються лікарями-інтерністами й використовувалися раніше в акушерстві. Це дає краще уявлення про стан здоров’я пацієнтки, дозволяє більш правильно прогнозувати у неї перебіг вагітності, більш адекватно проводити спостереження та лікування. Уніфікований підхід до оцінки здоров’я жінки до, під час і після вагітності лікарів акушерів-гінекологів й інтерністів сприяє послідовності в роботі цих фахівців та підвищенню якості надання медичної допомоги.

Нову ж оцінку тяжкості АГ у вагітних можна використовувати у жінок із ГХ на початку спостереження за ними.

? З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику ГХ у вагітних на ранніх термінах гестації?

– При встановленні АГ, що передувала вагітності, проводиться диференційна діагностика між первинною АГ (ГХ) і різними вторинними гіпертензіями.

Серед захворювань, що зумовлюють вторинну (симптоматичну) АГ, зустрічається:

хронічна хвороба нирок, спричинена хронічним гломерулонефритом або пієлонефритом, діабетичною нефропатією, ураженням нирок при системних захворюваннях сполучної тканини, полікістозом;
стеноз однієї або обох ниркових артерій (при фібром’язовій дисплазії, аортоартеріїті, рубцях, гематомах, пухлинах, що здавлюють судини нирок);
коарктація аорти;
ендокринні захворювання (первинний гіперальдостеронізм, феохромоцитома, патологія щитоподібної залози тощо).

Визначення вторинної АГ у вагітних проводять за загальноприйнятими критеріями, хоча діагностичні можливості під час вагітності дещо обмежені, до того ж деякі гормональні показники у цей період змінюються.

У межах цієї розмови коротко зупинімося перш за все на такій патології, як коарктація аорти і феохромоцитома – захворюваннях, що спостерігаються рідко, однак є вкрай небезпечними й потребують особливих підходів до лікування та тактики ведення вагітності.

? Що таке коарктація аорти?

– Коарктація аорти – вроджене сегментарне звуження перешийка аорти. У судинах, що відходять проксимальніше місця звуження й забезпечують кровопостачання верхніх кінцівок і голови, АТ значно підвищений, нижче місця звуження – знижений, кровопостачання здійснюється в основному за рахунок колатералей. Дистальніше місця звуження аорти зазвичай спостерігається її аневризматичне розширення, розрив якого призводить до смерті. Аневризми можливі й у судинах голови, їх розрив спричиняє гостре порушення мозкового кровообігу із тими чи іншими наслідками.

Майже патогноманічною і простою для визначення клінічною ознакою коарктації аорти є відсутність пульсації на ногах при постійно високому АТ на руках. Тому виключити або з високою вірогідністю запідозрити наявність коарктації аорти за значного підвищення АТ у молодої особи не тільки може, а й повинен кожен лікар акушер-гінеколог, так само як і лікар-інтерніст. Для цього слід пальпувати судинну пульсацію на стопі, а за її відсутності – у підколінній ямці, стегновій артерії. За наявності пульсації на ногах діагноз коарктації аорти знімається. За відсутності пульсації обов’язково виконується ультразвукове дослідження (УЗД) серця й черевної аорти. Визначення лінійного кровотоку у черевній аорті підтверджує діагноз коарктації (за відсутності коарктації кровоток у черевній аорті пульсуючий).

Якщо встановлено діагноз «коарктація аорти», хвору направляють до кардіохірурга для вирішення питання про оперативне лікування, у тому числі й під час вагітності. У будь-якому разі пацієнтці призначається антигіпертензивна терапія. Розродження у таких хворих, навіть після успішної операції, здійснюється шляхом кесаревого розтину з огляду на ризик розриву аневризм судин голови.

? А що таке феохромоцитома?

– Феохромоцитома – пухлина наднирника (наднирників), частіше доброякісна, що продукує катехоламіни. Їх викид (у класичному варіанті перебігу захворювання) супроводжується гіпертензивними кризами на фоні нормального АТ. Гіпертензивні кризи нерідко бувають дуже тяжкими, з ураженням органів-мішеней: головного мозку, серця (гостре порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, серцева аритмія тощо). Інколи перший такий криз буває й останнім. Утім феохромоцитома деякий час може перебігати безсимптомно або з невеликими підйомами АТ, незалежно від розміру пухлини. Бувають випадки феохромоцитоми з постійно високим АТ або гіпертензивними кризами на фоні високого АТ.

Часто феохромоцитома вперше проявляється під час вагітності. Материнська смертність при цьому захворюванні у разі його невиявлення і нелікування сягає 50%.

Згідно з рекомендаціями ESC/ESH (2018), у вагітних з АГ у першій половині гестації показано визначення рівня катехоламінів – зокрема, загальних метанефринів із добової сечі. Це дослідження виконується в добре обладнаних лабораторіях. Проведення УЗД ділянок наднирників також, безумовно, дуже важливе, але маленька за розміром пухлина не завжди може бути візуалізована.

У разі підвищення рівня загальних метанефринів та/або наявності пухлини наднирників хвору направляють до хірурга-ендокринолога для подальшого обстеження і проведення хірургічного лікування. Антигіпертензивним препаратом першого вибору при феохромоцитомі є α-адреноблокатор доксазозин. За невидаленої феохромоцитоми розродження проводиться шляхом операції кесаревого розтину.

? Розкажіть ще, будь ласка, про нейроциркуляторну дистонію (НЦД) за гіпертензивним типом у вагітних. Що спільного і які розбіжності між НЦД і ГХ?

За наявності як НЦД, так і ГХ:

відсутні ураження органів, які могли б призводити до вторинної АГ;
немає об’єктивних ознак ураження органів-мішеней;
підвищення рівня АТ, як правило, є незначним.

Тобто АГ при НЦД за гіпертензивним типом подібна до такої при ГХ І стадії, 1-го ступеня. Відмінності полягають у тому, що при НЦД підвищення АТ:

має транзиторний характер, за якого тиск спонтанно нормалізується протягом короткого часу (як правило, кількох годин або навіть хвилин);
супроводжується вегетативними проявами: серцебиттям, пітливістю, тремором, плямистою гіперемією обличчя, шиї; відчуттям страху та занепокоєнням станом свого здоров’я.

Розрізняти ці два стани під час вагітності, особливо за нетривалого амбулаторного спостереження за пацієнткою, не завжди просто. Це пов’язано із гіпотензивною дією вагітності у першій її половині, психоемоційними і вегетативними змінами, притаманними вагітним. Водночас у жінок із НЦД за гіпертензивним типом, як і у разі ГХ, підвищений ризик приєднання прееклампсії, виникнення порушень із боку плода тощо. Тому, на нашу думку, диференціювати НЦД за гіпертензивним типом і ГХ І стадії, 1-го ступеня у вагітних не так вже й важливо. А от проводити відповідні лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на покращення перебігу й закінчення вагітності за обох цих станів, – необхідно.

? Чи всім вагітним із ГХ можна виношувати вагітність?

– У всіх хворих на ГХ виношування вагітності пов’язане з високим ризиком розвитку поєднаної прееклампсії, порушень стану плода і новонародженого та іншими серйозними ускладненнями. Ризик несприятливого закінчення вагітності для матері та дитини збільшується насамперед із зростанням рівня вихідного АТ.

Як і за будь-якої екстрагенітальної патології у вагітних, у пацієнток із ГХ на ранніх термінах гестації вирішується питання про можливість виношування вагітності.

У ранні терміни виношування вагітності протипоказано хворим із:

ГХ 3-го ступеня;
ГХ ІІІ стадії;
злоякісною АГ.

Пацієнткам із такими тяжкими проявами захворювання показано переривання вагітності у І триместрі за медичними показаннями. Поза вагітністю їм необхідна контрацепція та ретельне обстеження для встановлення причини АГ і, за можливості, її усунення. Це дозволить виношувати вагітність у подальшому.

Треба наголосити, що питання відносно діагностики АГ та її лікування, можливостей виношування вагітності за АГ будь-якого генезу та тяжкості більш ефективно й менш травматично для жінки мають вирішуватися задовго до планування вагітності.

? Як слід спостерігати за вагітними із ГХ?

– На нашу думку, жінки із ГХ від самого початку вагітності потребують постійного високопрофесійного спостереження. Надавати медичну допомогу пацієнткам із ГХ мають лікар акушер-гінеколог жіночої консультації, а також досвідчений лікар-терапевт та/або лікар акушер-гінеколог родопомічної установи ІІ‑IV рівня, добре обізнані з питань АГ у вагітних. У разі якщо лікарем-фахівцем є тільки акушер-гінеколог, на початку вагітності, а надалі – залежно від стану жінки, додатково оглядати її має лікар-терапевт або кардіолог; за підозри на ту чи іншу вторинну АГ – лікар відповідного профілю.

Завданнями лікаря жіночої консультації є такі:

якомога раніше виявити або запідозрити АГ, що передувала вагітності;
у разі нетяжкої АГ і задовільного самопочуття пацієнтки розпочати її амбулаторне обстеження;
направити хвору на консультацію до фахівця з питань АГ у вагітних;
ретельно спостерігати за станом здоров’я матері та дитини, обстежувати й проводити лікувально-профілактичні заходи у вагітної, суворо виконуючи рекомендації консультантів;
у разі погіршення стану хворої позапланово направити її до фахівця – консультанта або акушерського стаціонару, враховуючи характер і тяжкість патології;
направити пацієнтку для підготовки до пологів і розродження до родопомічної установи.

Завданнями лікаря-спеціаліста є наступне.

На початку спостереження в короткий термін амбулаторно або за умов стаціонару (залежно від стану жінки та інших обставин):

обстежити хвору;
встановити діагноз – ГХ або вторинна АГ й яка саме (у разі останньої – питання ведення вагітності вирішуються окремо);
визначити тяжкість ГХ;
виявити супутню патологію, фактори ризику розвитку інших захворювань або ускладнень;
вирішити питання про можливість виношування вагітності;
розпочати лікувально-профілактичні заходи, підібравши за необхідності початкову антигіпертензивну терапію.

В подальшому:

здійснювати планові й позапланові огляди вагітної;
визначати амбулаторне обстеження й особливості спостереження за пацієнткою, дати наступних планових консультацій;
за необхідності проводити корекцію лікувально-профілактичних заходів, й у тому числі антигіпертензивної терапії (амбулаторно або в умовах стаціонару);
за потреби здійснювати лікування ускладнень вагітності (як правило, в умовах стаціонару);
визначити попередній план ведення пологів;
провести передпологову підготовку хворої.

? Якого обстеження потребують вагітні із ГХ?

– У жінок із ГХ проводиться:

щоденне самостійне вимірювання АТ вранці та ввечері (додатково – за незадовільного самопочуття) із веденням щоденника, визначення АТ при відвідуванні лікаря;
аналіз сечі загальний:
на початку вагітності виконується декілька разів (щоб не пропустити вихідні зміни, які потім можуть бути прийняті за прояви поєднаної прееклампсії);
у подальшому – перед кожним плановим відвідуванням лікаря;
на початку вагітності, наприкінці ІІ – початку ІІІ триместру, а також незадовго до пологів: аналіз крові загальний, ЕКГ, огляд очного дна, біохімічне дослідження крові із визначенням рівнів загального білка, креатиніну, сечовини, калію, натрію, білірубіну (загального, прямого і непрямого), АЛТ і АСТ, глюкози натще; коагулограма.

При взятті на облік у вагітної вимірюється зріст і маса тіла, вираховується індекс маси тіла. У подальшому визначення маси тіла проводиться 1 раз на тиждень (бажано самостійно, вранці натще, після відвідування туалету).

У першій половині вагітності в усіх жінок з АГ вельми бажане разове проведення УЗД органів черевної порожнини, нирок і наднирників; визначення рівня загальних катехоламінів у добовій сечі. У пацієнток із кризовим перебігом АГ у цей період вагітності обов’язково проводиться УЗД зони наднирників та визначення рівня загальних катехоламінів із добової сечі.

У жінок із АТ≥160/100 мм рт. ст. при першому відвідуванні лікаря необхідно визначити артеріальну пульсацію на ногах, а за її відсутності якомога швидше виконати доплер-УЗД черевної аорти.

Для оцінки стану плода й ряду особливостей перебігу вагітності у пацієнток із ГХ використовуються УЗД матки, плаценти і плода; доплер-УЗД судин матки, плаценти і плода; гормональна кольпоцитологія, кардіотокографія (після 30-го тижня вагітності); актографія (самостійно щодня з 30-го тижня вагітності). Частота виконання цих досліджень, за винятком актографії, визначається станом жінки та її майбутньої дитини.

Наші наукові розробки і багаторічний досвід їх клінічного використання в ІПАГ переконливо свідчать про те, що під час вагітності у жінок із ГХ найбільш високоінформативним індивідуальним критерієм ризику розвитку поєднаної прееклампсії та порушень стану плода є показники центрального кровообігу, що визначають рівень АТ, – хвилинний об’єм і загальний периферичний судинний опір. Їх визначення у кожної хворої в динаміці вагітності дозволяє прогнозувати перебіг гестації найближчим часом, а в разі загрози виникнення ускладнень – проводити їх медикаментозну профілактику. За призначення антигіпертензивної терапії та її використання з розвитком вагітності ефективний гемодинамічний контроль дозволяє запобігти поєднаній прееклампсії й порушенням стану плода у жінок із ГХ.

Визначення показників центрального кровообігу настійливо рекомендуємо проводити починаючи з 10‑14 тижнів вагітності, у динаміці підбору антигіпертензивної терапії (за її необхідності), у процесі спостереження за хворою – при кожному відвідуванні лікаря-консультанта. Для проведення цього дослідження використовується метод тетраполярної реографії.

? Як часто мають оглядатися лікарем жінки із ГХ під час вагітності?

– Після встановлення діагнозу, визначення тактики ведення вагітності, призначення адекватної індивідуальної терапії пацієнтку із ГХ мають щонайменше планово оглядати у першій половині вагітності 1 раз на три тижні; у терміні 20‑28 тижнів вагітності – 1 раз на два тижні; після 28 тижнів – щотижнево.

Слід зауважити, що вагітні із ГХ мають бути добре поінформовані про те, за появи яких ознак, куди і як швидко їм необхідно звертатися позапланово за додатковою медичною допомогою.

? За яких станів вагітні із ГХ потребують госпіталізації до акушерського стаціонару?

– Показаннями до госпіталізації вагітних із ГХ у стаціонар є:

приєднання прееклампсії;
загроза невиношування вагітності;
порушення стану плода;
необхідність корекції антигіпертензивної терапії у жінок із дуже високим ризиком несприятливого перебігу вагітності;
поява або прогресування порушень із боку серця, нирок, очного дна, центральної нервової системи.

Наступну розмову буде присвячено лікувально-профілактичним заходам у вагітних із ГХ і, зокрема, антигіпертензивній терапії: розробленому в ІПАГ патогенетично зумовленому індивідуалізованому підходу до проведення антигіпертензивного лікування, використання якого дозволяє значно покращити перебіг та закінчення вагітності для матері й дитини у жінок із ГХ; показанням щодо призначення антигіпертензивної терапії, можливостям застосування тих чи інших антигіпертензивних препаратів у вагітних.

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 2 (43) 2021 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 2 (43) 2021 р.