24 грудня, 2025

Консолідовані рекомендації ВООЗ щодо профілактики, діагностики та лікування післяпологової кровотечі

Огляд ключових положень для практикуючих лікарів

Післяпологова кровотеча (ППК) залишається однією з провідних причин материнської смертності у всьому світі, забираючи життя десятків тисяч жінок щороку. У 2025 році Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) спільно з Міжнародною федерацією гінекологів та акушерів (FIGO) і Міжнародною конфедерацією акушерок (ICM) представила перші консолідовані клінічні рекомендації з профілактики, діагностики та лікування ППК на основі найсучасніших доказів.

Ключові слова: пологи, післяпологова кровотеча, материнська смертність, інтранатальні стратегії, утеротонічні препарати, рекомендації ВООЗ.

Розділ 1. Актуальність проблеми та концептуальні засади профілактики ППК

ППК є однією з найпоширеніших ускладнень пологів і становить майже п’яту частину всіх випадків материнської смертності у світі. У більшості країн із низьким рівнем доходу вона є основною причиною смерті матерів. Ця статистика набуває особливого значення, коли ми усвідомлюємо, що більшості смертей від ППК можна запобігти завдяки наявним ефективним втручанням.

Глобальні виклики для сучасного акушерства

Попри існування доведених методів профілактики, діагностики та лікування ППК впровадження доказових втручань відбувається повільно. Приблизно 80% смертей, пов’язаних із ППК, припадає на країни з низьким і середнім рівнем доходу, особливо в регіонах Африки на південь від Сахари та в Південній Азії. Ці смерті часто відбуваються в країнах із крихкими системами охорони здоров’я, де доступ до основних лікарських засобів, кваліфікованого персоналу та своєчасної медичної допомоги є обмеженим.

Потенційно життєзберігаючі втручання можуть призначатися непослідовно або із запізненням через затримку діагностики ППК. Поточні нормативні настанови фрагментовані й часом суперечливі в різних міжнародних клінічних рекомендаціях, що призводить до низького впровадження доказових втручань. Ширші системні виклики у сфері охорони здоров’я, такі як слабкі ланцюги постачання, обмеження людських ресурсів і обмежений потенціал допоміжної інфраструктури, перешкоджають зусиллям зі зниження смертності від ППК.

Концептуальна стратегія боротьби з ППК

Новий гайдлайн базується на комплексній концептуальній стратегії, що розглядає фактори ризику та причини ППК, а також потенційні ускладнення протягом антенатального, інтранатального та післяпологового періодів. Ця стратегія виділяє можливості для втручання шляхом впровадження профілактичних заходів, своєчасної діагностики та відповідного лікування.

Документ охоплює весь континуум нагляду: від антенатальних втручань для профілактики ППК, інтранатальних і післяпологових втручань для запобігання ППК через діагностику та першу лінію терапії до лікування рефрактерної ППК, підтримуючого нагляду та системних втручань у сфері охорони здоров’я.

Безпрецедентна співпраця провідних організацій

Вперше в історії ВООЗ спільно опублікувала клінічні рекомендації з охорони здоров’я матері разом із FIGO та ICM. Ця безпрецедентна співпраця сигналізує про нову еру партнерства, яка цінує міждисциплінарну роботу та життєво важливу роль професійних асоціацій у забезпеченні того, щоб глобальні докази трансформувалися в дії на рівні країн. Це надає національним професійним асоціаціям можливість очолити адаптацію цих рекомендацій до місцевих контекстів.

Методологія розробки рекомендацій

Розробка цих клінічних рекомендацій базувалася на стандартизованих операційних процедурах відповідно до процесу, описаного в керівництві ВООЗ з розробки клінічних рекомендацій. Процес включав: визначення пріоритетних питань та результатів; пошук доказів; оцінку та синтез доказів; формулювання рекомендацій; планування розповсюдження, впровадження, оцінки впливу та майбутнього оновлення рекомендацій.

Для підготовки профілів доказів використовувались оновлені та нові систематичні огляди. Якість наукових доказів, що лежать в основі рекомендацій, оцінювалася із застосуванням підходу GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), структура якого передбачає шлях від доказів до обґрунтованого рішення (Evidence-to-Decision framework) і включає критерії щодо ефектів втручання, цінностей, використання ресурсів, справедливості, прийнятності та здійсненності.

Розділ 2. Антенатальні та інтранатальні стратегії профілактики ППК

Профілактика ППК починається задовго до самих пологів. Якісний антенатальний нагляд і правильне ведення пологів створюють міцний фундамент для зниження ризиків масивної крововтрати в післяпологовому періоді.

Діагностика та корекція анемії під час вагітності

Анемія є поширеним станом у багатьох регіонах і суттєво погіршує тяжкість та наслідки післяпологової крововтрати. Гайдлайн рекомендує загальний аналіз крові як стандартний метод діагностики анемії під час вагітності. В умовах, де загальний аналіз крові недоступний, рекомендоване експрес-визначення гемоглобіну за допомогою гемоглобінометра замість використання колірної шкали гемоглобіну.

Щоденний пероральний прийом заліза з дозою елементарного заліза 30-60 мг і фолієвої кислоти 400 мкг рекомендований вагітним жінкам для профілактики материнської анемії, післяпологового сепсису, низької маси тіла при народженні та передчасних пологів. У популяціях, де поширеність анемії серед вагітних становить <20%, може розглядатись інтермітуючий прийом заліза (120 мг елементарного заліза та 2800 мкг фолієвої кислоти один раз на тиждень), якщо щоденний прийом неприйнятний через побічні ефекти.

Внутрішньовенна терапія залізом: нова рекомендація

! Одним із важливих оновлень гайдлайну є нова рекомендація щодо внутрішньовенної терапії препаратами заліза. Внутрішньовенне введення препаратів заліза рекомендоване замість перорального прийому в жінок із залізодефіцитною анемією під час вагітності, коли пероральні форми заліза не можуть використовуватися чи не переносяться або є клінічна необхідність швидко скоригувати анемію, за умови що жінка може бути під наглядом для своєчасного виявлення анафілаксії.

Внутрішньовенні форми заліза можуть підвищити рівень гемоглобіну порівняно з пероральними і також можуть зменшити частоту випадків анемії після пологів. Однак вони несуть ризик реакції гіперчутливості та, можливо, навіть життєзагрозливої анафілактичної реакції. Тому належним чином підготовлені медичні працівники повинні контролювати лікування на предмет ознак несприятливих реакцій і бути готовими швидко реагувати в разі необхідності.

Важливо, що внутрішньовенні форми заліза не слід вводити до підтвердження дефіциту заліза. У дослідженнях зазвичай використовувався рівень феритину <30 мкг/мл для ідентифікації жінок, які отримають користь від внутрішньовенних препаратів заліза. Таке лікування має бути обмежене ІІ і ІІІ триместрами вагітності, якщо користь перевищує потенційний ризик для матері та плода.

Інтранатальні втручання для зменшення травми промежини

Ефективне ведення першого та другого періодів пологів також може знизити ризик ППК та пов’язаних із нею ускладнень. Жінкам у другому періоді пологів рекомендовані техніки для зменшення травми промежини та сприяння спонтанним пологам, включаючи масаж промежини, теплі компреси та підтримку промежини руками, виходячи з уподобань жінки та доступних варіантів.

Докази свідчать, що масаж промежини може збільшити шанс зберегти промежину неушкодженою і зменшує ризик її серйозних розривів, а теплі компреси на промежину зменшують розриви третього та четвертого ступеня. Хоча докази щодо ефективності цих технік для профілактики ППК є невизначеними, експертна група вважає, що ці техніки навряд чи завдадуть шкоди і, оскільки вони зменшують частоту розривів промежини, ймовірно, зменшують надмірну кровотечу.

Рутинне використання епізіотомії не рекомендоване у жінок, які народжують спонтанно вагінальним шляхом. Експертна група визнала, що наразі немає доказів, які підтверджують необхідність будь-якої епізіотомії в рутинному нагляді, а прийнятний її рівень важко визначити. Роль епізіотомії при акушерських невідкладних станах, таких як дистрес плода, що вимагає інструментальних вагінальних пологів, ще має бути встановлена.

Розділ 3. Утеротонічні препарати для профілактики ППК

Третій період пологів та безпосередній післяпологовий період є найбільш критичним вікном для профілактики ППК. Атонія матки, тобто неспроможність матки адекватно скорочуватися, залишається провідною причиною ППК в усьому світі.

Рекомендовані утеротоніки: окситоцин, карбетоцин і мізопростол

Гайдлайн рекомендує використання якісного утеротоніка для профілактики ППК під час третього періоду пологів для всіх пологів. Для ефективної профілактики ППК слід призначати лише один із наступних утеротоніків: окситоцин, карбетоцин або мізопростол.

Окситоцин (10 МО внутрішньом’язово/внутрішньовенно) рекомендований для профілактики ППК для всіх пологів. При використанні для профілактики ППК окситоцин пов’язаний зі значним зниженням частоти ППК (≥500 мл), тяжкої ППК (≥1000 мл), потреби в переливанні крові та використанні додаткових утеротоніків. Окситоцин є відносно недорогим і широко доступним, проте він вимагає охолодженого транспортування та зберігання при температурі 2-8 °C.

Карбетоцин (100 мкг внутрішньом’язово/внутрішньовенно) також рекомендований для профілактики ППК для всіх пологів. В умовах, де не можна гарантувати холодовий ланцюг, рекомендована термостабільна формула карбетоцину. При використанні для профілактики ППК карбетоцин пов’язаний зі значним зниженням частоти ППК, тяжкої ППК, потреби в переливанні крові та використанні додаткових утеротоніків. Карбетоцин практично не викликає побічних ефектів, таких як нудота, абдомінальний, головний біль, тремтіння й лихоманка.

Мізопростол (400 мкг або 600 мкг перорально) рекомендований для профілактики ППК для всіх пологів. При використанні для профілактики ППК мізопростол пов’язаний зі значним зниженням частоти ППК, тяжкої ППК, потреби в переливанні крові та використанні додаткових утеротоніків. Однак мізопростол значно підвищує ризики тремтіння, лихоманки та діареї. Оскільки цей препарат недорогий і може використовуватися некваліфікованим медичним персоналом, він пов’язаний із помірною економією коштів.

Окситоцин залишається препаратом вибору

! В умовах, коли доступні кілька варіантів утеротоніків, окситоцин (10 МО внутрішньом’язово/внутрішньовенно) є рекомендованим утеротонічним засобом вибору для профілактики ППК для всіх пологів. Окситоцин є найбільш дослідженим утеротоніком і демонструє сильний загальний баланс ефективності, безпеки, доцільності, прийнятності та економічної ефективності в різних умовах.

У жінок, які народжують вагінально і вже мають внутрішньовенний доступ, рекомендоване внутрішньовенне введення 10 МО окситоцину, розведеного і повільно введеного протягом 1-2 хвилин, на відміну від внутрішньом’язового введення. Існують чіткі докази на користь внутрішньовенного введення окситоцину щодо результатів для здоров’я.

Утеротоніки, не рекомендовані для профілактики

! Важливим оновленням гайдлайну є те, що ергометрин/метилергометрин, фіксована комбінація окситоцину та ергометрину, а також ін’єкційні простагландини не рекомендовані для профілактики ППК.

Ергометрин/метилергометрин раніше включався до рекомендацій (ВООЗ, 2018) як контекстно-специфічний варіант для профілактики ППК за умови безпечного виключення гіпертензивних розладів. Однак при огляді оновлених доказів експертна група відзначила, що він пропонує обмежену клінічну користь і залишається пов’язаним із високим ризиком несприятливих ефектів, особливо гіпертензії.

Транексамова кислота не рекомендована для профілактики ППК при вагінальних пологах, а також при кесаревому розтині. Ця рекомендація базується на оцінці балансу користі та ризиків для рутинного профілактичного використання.

Розділ 4. Діагностика та первинне лікування ППК

Своєчасна діагностика ППК є критично важливою для ефективного лікування і може суттєво вплинути на материнські результати. Традиційні методи візуальної оцінки крововтрати часто недооцінюють фактичний об’єм втраченої крові, що призводить до затримки втручання.

Об’єктивне вимірювання післяпологової крововтрати

У всіх жінок, які народжують, рекомендоване рутинне об’єктивне вимірювання післяпологової крововтрати для покращення виявлення та швидкого лікування ППК. Методи об’єктивного кількісного визначення крововтрати, такі як калібровані серветки у жінок, які народжують вагінально, можуть бути доцільними.

Для виявлення жінок із ризиком несприятливих наслідків ППК та ініціювання первинного лікування рекомендовано використовувати наступні критерії: об’єктивно виміряний поріг крововтрати ≥300 мл із будь-якою ознакою аномальної гемодинаміки (ЧСС >100 уд./хв, індекс шоку >1, систолічний артеріальний тиск <100 мм рт. ст. чи діастолічний артеріальний тиск <60 мм рт. ст.) або об’єктивно виміряна крововтрата ≥500 мл, залежно від того, що відбувається першим протягом 24 год після розродження.

Перша лінія лікування ППК

Внутрішньовенний окситоцин є рекомендованим утеротонічним препаратом для лікування ППК. Якщо внутрішньовенний окситоцин недоступний або кровотеча не реагує на окситоцин, рекомендоване використання внутрішньовенного ергометрину, фіксованої комбінації окситоцину та ергометрину або препарату простагландинів (включаючи сублінгвальний мізопростол 800 мкг).

Масаж матки рекомендований для лікування ППК. Це просте безкоштовне втручання може бути ефективним у стимулюванні маткових скорочень і контролі кровотечі, особливо при атонії матки.

Раннє використання внутрішньовенної транексамової кислоти (протягом 3 год після пологів) на додаток до стандартного нагляду рекомендоване у жінок із ППК після вагінальних пологів або кесаревого розтину. Транексамова кислота є антифібринолітичним засобом, який допомагає стабілізувати згустки крові та зменшити крововтрату. Докази свідчать, що раннє введення транексамової кислоти може знизити смертність від кровотечі та необхідність хірургічного втручання.

Ізотонічні кристалоїди рекомендовані замість колоїдів для внутрішньовенної інфузійної реанімації жінок із ППК.

Стандартизований підхід із використанням пакету лікування

Рекомендований стандартизований і своєчасний підхід до ведення ППК, що включає об’єктивну оцінку крововтрати та використання пакету лікування, підтриманого стратегією впровадження, у всіх жінок, які мають вагінальні пологи. Пакет нагляду для першої лінії лікування ППК має включати швидке проведення масажу матки, введення утеротонічного засобу і транексамової кислоти, внутрішньовенні рідини, огляд статевого тракту та ескалацію нагляду. Цей комплексний підхід передбачає, що всі критичні елементи лікування надаються швидко й послідовно, мінімізуючи затримки та покращуючи результати у жінок із ППК.

Розділ 5. Лікування рефрактерної ППК та підтримуючий нагляд

Коли перша лінія лікування не контролює кровотечу, необхідно швидко перейти до втручань другої лінії. Час є критично важливим фактором у веденні рефрактерної ППК, оскільки затримка в ескалації нагляду може призводити до серйозних ускладнень або смерті.

Тимчасові заходи при рефрактерній кровотечі

Бімануальна компресія матки рекомендована як тимчасовий захід до тих пір, поки не буде доступний відповідний нагляд для зупинення ППК через атонію матки після вагінальних пологів. Ця техніка передбачає введення кулака в піхву і натискання на передню стінку матки з одночасним стисканням задньої стінки матки через живіт другою рукою.

Зовнішня компресія аорти також рекомендована як тимчасовий захід. Непневматичний протишоковий одяг рекомендований як тимчасовий захід для стабілізації жінок із гіповолемічним шоком і полегшення транспортування до закладів вищого рівня.

Внутрішньоматкова балонна тампонада

Внутрішньоматкова балонна тампонада рекомендована для лікування ППК внаслідок атонії матки після вагінальних пологів у жінок, які не відповідають на стандартне лікування першої лінії, за умови дотримання певних умов:

можливий негайний перехід до хірургічного втручання та доступ до препаратів крові за необхідності;
доступний і рутинно впроваджується протокол лікування першої лінії;
інші причини ППК можуть бути обґрунтовано виключені;
процедура виконується навченим і кваліфікованим медичним персоналом;
моніторинг стану матері може бути регулярним та адекватним.

Інтервенційна радіологія та хірургічні втручання

Якщо інші заходи виявилися неефективними і якщо необхідні ресурси доступні, рекомендоване проведення емболізації маткових артерій як лікування ППК через атонію матки. Емболізація маткових артерій є мінімально інвазивною процедурою, яка може зупинити кровотечу зі збереженням матки, що є важливим у жінок, які бажають зберегти фертильність.

Якщо кровотеча не припиняється незважаючи на лікування утеротоніками та інші доступні консервативні втручання, рекомендоване проведення хірургічних втручань. Хірургічні опції можуть включати накладання компресійних швів (таких, як шви B-Lynch), перев’язування маткових артерій або, у крайніх випадках, гістеректомію.

Підтримуючий нагляд після ППК

Після стабілізації гострої ППК важливо продовжувати відповідний підтримуючий нагляд. Пероральний прийом заліза, окремо або в поєднанні з фолієвою кислотою, може призначатися жінкам у післяпологовому періоді протягом 6-12 тижнів після пологів для зниження ризику анемії.

Внутрішньовенна терапія залізом рекомендована замість перорального його прийому у жінок із залізодефіцитною анемією після пологів, коли пероральні форми заліза не можуть використовуватися, не переносяться або є клінічна необхідність швидко лікувати тяжку залізодефіцитну анемію.

Системні втручання в сфері охорони здоров’я

Рекомендоване використання офіційних протоколів медичними закладами для профілактики, діагностики та лікування ППК. Наявність стандартизованих протоколів забезпечує послідовний, доказовий підхід до нагляду та полегшує навчання персоналу.

Використання симуляцій лікування ППК рекомендоване для програм до- і післядипломної підготовки. Симуляційне навчання дозволяє медичним працівникам практикувати навички ведення ППК у безпечному, контрольованому середовищі, покращуючи їх готовність до реальних невідкладних станів.

Моніторинг використання утеротоніків після пологів для профілактики ППК рекомендований як процесний індикатор для програмної оцінки.

Висновки та наслідки для клінічної практики

Консолідовані рекомендації ВООЗ 2025 року щодо профілактики, діагностики та лікування ППК представляють найбільш комплексний і доказовий підхід до цієї провідної причини материнської смертності. Дані рекомендації охоплюють весь континуум нагляду від вагітності до післяпологового періоду, надаючи чіткі, дієві настанови для медичних працівників.

Ключові рекомендації ВООЗ щодо профілактики, діагностики та лікування ППК наведені в таблиці.

Таблиця. Резюме рекомендацій ВООЗ щодо профілактики, діагностики та лікування ППК
№	Категорія	Рекомендація
1	Антенатальна профілактика – діагностика анемії	Загальний аналіз крові – рекомендований метод діагностики анемії. Якщо недоступний – експрес-визначення гемоглобіну за допомогою гемоглобінометра замість колірної шкали
2	Антенатальна профілактика – залізо	Щоденний пероральний прийом заліза 30-60 мг + фолієва кислота 400 мкг для профілактики анемії, сепсису, низької маси плода при народженні та передчасних пологів
3	Антенатальна профілактика – в/в залізо	Внутрішньовенні форми заліза рекомендовані замість пероральних при залізодефіцитній анемії, коли останні не переносяться або потрібна швидка корекція. Обов’язковий моніторинг на анафілаксію
4	Інтранатальна профілактика – промежина	Техніки для зменшення травми промежини: масаж промежини, теплі компреси, підтримка промежини руками (залежно від уподобань жінки)
5	Інтранатальна профілактика – епізіотомія	Рутинне виконання епізіотомії не рекомендоване при спонтанних вагінальних пологах
6	Утеротоніки – окситоцин	Окситоцин 10 МО в/м або в/в – препарат вибору для профілактики ППК для всіх пологів. Максимальна ефективність – протягом 1 хвилини після розродження
7	Утеротоніки – карбетоцин	Карбетоцин 100 мкг в/м або в/в для всіх пологів: термостабільна формула – рекомендована у випадках, коли холодовий ланцюг не гарантований
8	Утеротоніки – мізопростол	Мізопростол 400-600 мкг перорально для всіх пологів. Може вводитися некваліфікованим медперсоналом. Побічні ефекти: тремтіння, лихоманка, діарея
9	Не рекомендовано – ергометрин	Ергометрин/метилергометрин не рекомендований для профілактики ППК через високий ризик гіпертензії та інших побічних ефектів
10	Не рекомендовано – транексамова кислота	Транексамова кислота не рекомендована для профілактики ППК при вагінальних пологах та кесаревому розтині (але рекомендована для лікування)
11	Діагностика – вимірювання крововтрати	Рутинне об’єктивне вимірювання післяпологової крововтрати (калібровані серветки) у всіх жінок для покращення виявлення та швидкого лікування ППК
12	Діагностика – критерії ППК	Критерії для початку лікування: крововтрата ≥300 мл + аномальна гемодинаміка (ЧСС >100 уд./хв, ІШ >1, САТ <100 мм рт. ст. або ДАТ <60 мм рт. ст.) або крововтрата ≥500 мл протягом 24 год
13	Лікування першої лінії – утеротонік	В/в окситоцин – рекомендований препарат для лікування ППК. Якщо недоступний або неефективний – в/в ергометрин, комбінація окситоцин + ергометрин або мізопростол 800 мкг сублінгвально
14	Лікування першої лінії – масаж матки	Масаж матки рекомендований для лікування ППК. Просте, безкоштовне, ефективне втручання для стимулювання маткових скорочень
15	Лікування першої лінії – транексамова кислота	Раннє використання в/в транексамової кислоти (протягом 3 год після пологів) на додаток до стандартного нагляду рекомендоване у жінок із ППК
16	Лікування першої лінії – пакет втручань	Стандартизований пакет лікування: масаж матки + утеротонік + транексамова кислота + в/в рідини + огляд статевого тракту + ескалація нагляду. Почати протягом 15 хвилин від завершення діагностики
17	Рефрактерна ППК – тимчасові заходи	Тимчасові заходи до надання остаточного нагляду: бімануальна компресія матки, зовнішня компресія аорти, непневматичний протишоковий одяг (NASG)
18	Рефрактерна ППК – балонна тампонада	Внутрішньоматкова балонна тампонада рекомендована при атонії матки після вагінальних пологів у разі неефективності першої лінії лікування. Тільки за наявності можливості негайного хірургічного втручання
19	Рефрактерна ППК – емболізація	Емболізація маткових артерій рекомендована за неефективності інших заходів і наявності необхідних ресурсів. Зберігає фертильність
20	Рефрактерна ППК – хірургічні втручання	Якщо кровотеча не припиняється незважаючи на застосування утеротоніків та консервативні заходи – рекомендовані хірургічні втручання: компресійні шви (B-Lynch), перев’язування маткових артерій, гістеректомія
21	Системні втручання – протоколи	Використання офіційних протоколів медичними закладами для профілактики, діагностики та лікування ППК рекомендоване для забезпечення стандартизації нагляду
22	Системні втручання – симуляції	Використання симуляцій лікування ППК рекомендоване для до- і післядипломних програм навчання для підвищення готовності персоналу
Примітки: в/в – внутрішньовенно; в/м – внутрішньом’язово; ІШ – індекс шоку, САТ – систолічний артеріальний тиск; ДАТ – діастолічний артеріальний тиск.

Реферативний огляд підготувала Юлія Коваль

За матеріалами: WHO (2025) Consolidated Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment
of Postpartum Haemorrhage.

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 5 (66) 2025 р.