16 квітня, 2025

Спадковий ангіоневротичний набряк: аналіз абдомінального больового синдрому

За матеріалами конференції

Гострий живіт є доволі поширеним явищем у хірургічній практиці, яке являє собою симптомокомплекс, характерний для невідкладної хірургічної патології. Для діагностики гострого живота лікар керується алгоритмом дій, спрямованих на виявлення специфічних симптомів. Однак у багатьох випадках прояви гострого живота можуть бути неспецифічними й потребують міждисциплінарного підходу. Абдомінальний больовий синдром часто є єдиною скаргою у пацієнтів із спадковим ангіоневротичним набряком (САН), що призводить до встановлення хибних діагнозів та необґрунтованого оперативного втручання. Особливості проявів та сучасні підходи до ведення пацієнтів із САН у рамках майстер-класу «Хірургічне лікування пухлинних уражень гепато-панкреато-біліарної зони та ШКТ.
Сучасний менеджмент пухлинних уражень органів черевної порожнини, менеджмент гострого та хронічного болю» представила експерт з алергології та імунології Івано-Франківського ДОЗ ОДА, заступник медичного директора зі стаціонарної допомоги КНП «Обласна клінічна лікарня Івано-Франківської обласної ради», кандидат медичних наук Маріанна Іванівна Деркач у доповіді «Спадковий ангіоневротичний набряк: аналіз абдомінального больового синдрому».

Ключові слова: больовий синдром, ангіоневротичний набряк, С₁-інгібітор, Сінрайз.

У сучасній клінічній практиці САН зустрічається з поширеністю один випадок на 50-150 тис. населення у світі з однаковою частотою як серед чоловіків, так і серед жінок. Це генетичне захворювання викликане дефіцитом С₁-інгібітора активатора плазміногену (C1-INH), основними симптомами якого є несподівані набряки, що можуть виникати в різних частинах тіла.

Виділяють три типи САН:

тип 1 – дефіцит C1-INH (85% випадків),
тип 2 – дисфункція C1-INH (15% випадків),
тип 3 – генетичні мутації (дуже рідко).

Клінічні прояви САН

САН, який спричинений дефіцитом або дисфункцією С₁-інгібітора (типи 1, 2), є рідкісною аутосомно-домінантною генетичною хворобою, особливістю якої є епізоди брадикінін-опосередкованих набряків підшкірних або підслизових тканин. Актуальність САН для хірургів зумовлена тим, що 90% пацієнтів мають скарги на напади болю у животі, і даний симптом може бути єдиною маніфестацією захворювання. Патологія може дебютувати в будь-якому віці, найчастіше – у дитинстві. Епізод захворювання часто маскується під гостру хірургічну патологію (апендицит, панкреатит) через інтенсивний больовий синдром, що також може супроводжуватися блюванням і діареєю. При фізичному впливі на кшталт удару в живіт у пацієнтів із САН спостерігається картина гострого живота без ушкодження внутрішніх органів. Захворювання призводить до зниження якості життя, а летальність у пацієнтів із недіагностованим САН досягає 29% і 3% – у пацієнтів із встановленим діагнозом (Rubinstein E. et al., 2014).

Найчастіше набряк, зумовлений САН, спостерігається на наступних ділянках (Maurer M. et al., 2022):

обличчя;
губи;
кисті рук;
стопи;
геніталії;
шлунок, кишечник, сечовий міхур (розвивається інтенсивний біль із нудотою, блюванням без гарячки і триває >24 год);
верхні дихальні шляхи, у тому числі ротоглотки, гортані та язика.

Абдомінальний больовий синдром є поширеним явищем у пацієнтів із САН і розвивається внаслідок набряку стінки кишечника, може супроводжуватися нудотою, блюванням і діареєю. Пацієнти із САН часто звертаються до відділення невідкладної допомоги: у >90% осіб з епізодами шкірного ангіонабряку виникають рецидивуючі набряки слизової оболонки травного тракту, які викликають гострий абдомінальний больовий синдром (Cicardi M. et al., 2014). Ангіонабряк слизової оболонки та стінок кишечника сприяє їх потовщенню та зменшенню просвіту, імітуючи клінічну картину кишкової непрохідності. Екстравазація рідини до серозних оболонок проявляється асцитом, який резорбується самостійно. Набряки органів травного тракту викликають настільки виражений біль і супутні симптоми, що стають причиною необґрунтованих лапаротомій. САН має входити до рутинного плану диференціальної діагностики рецидивуючого нетипового абдомінального болю. Діагностичні критерії САН представлені в таблиці (Rubinstein E. et al., 2014).

Таблиця. Характеристика клінічних проявів САН
Показник	Характеристика
Частота проявів	Від щотижневих нападів до однократного епізоду протягом життя
Початок	Гострий; може бути продромальний період у вигляді нудоти, болю у животі, втоми, болю у м’язах, дратівливості, відчуття голоду, агресивності та маргінальної еритеми
Інтенсивність	Сильний або дуже сильний (87% випадків), нестерпний
Динаміка	Прогресування протягом годин
Характер	Спастичний (73%), колючий, стріляючий, пульсуючий, пекучий, розриваючий, давлячий, ниючий
Тривалість	1-5 днів
Локалізація	Будь-яка, часто дифузного характеру
Супутні симптоми	Збільшення живота (70%), нудота (67%), блювання (13-83%), діарея (7-41%), слабкість при гіпотонії
Тригер	Стрес, травма, менструація, вагітність, інфекції
Відповідь на лікування	Самолімітовані напади. Адреналін, антигістамінні препарати, кортикостероїди неефективні

Важливим діагностичним критерієм є те, що на відміну від набряків, які провокуються алергеном, при САН розвиток набрякового синдрому запускають інші тригери, а саме:

стрес;
травми;
хірургічні або стоматологічні втручання;
інтенсивне фізичне навантаження;
гормональні зміни (під час вагітності, менопаузи, у дівчат-підлітків – менструації або овуляція);
хвороби (гостра респіраторна вірусна інфекція, грип);
прийом деяких медикаментів (інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту, естроген-вмісні оральні контрацептиви);
непереносимість деякої їжі (горіхи, молочні продукти).

При фізикальному огляді пацієнтів із САН типовими проявами є набряк язика та губ, абдомінальний больовий синдром дифузного характеру, нетипові симптоми подразнення очеревини, гіпер- і/або гіпоперистальтика, ослаблення перкуторного тону при асциті, який відзначається у 80% пацієнтів. Напади САН у ділянці обличчя та горла можуть бути фатальними, якщо набряк перешкоджає диханню. Слід проводити ретельний огляд шкірних покривів (Patel N. et al., 2015). Набряк, як провідний симптом САН, має певні особливості:

обмеженість площі ураження;
щільна консистенція;
біле забарвлення;
болісність із відчуттям «розпирання»;
відсутність свербежу;
відсутність зв’язку із кропив’янкою;
наявність передвісників (тремтіння, поколювання, слабкість, «розбитість», мармуровість шкіри);
повільне збільшення набряків;
відсутність регресу при введенні антигістамінних препаратів, глюкокортикоїдів, адреналіну.

Інструментальна та лабораторна діагностика САН

За результатами загальноклінічних лабораторних обстежень може спостерігатися лейкоцитоз у поєднанні з нейтрофілією у 64% пацієнтів із тяжким нападом та у 34% – із помірним. Проте нормальні показники загального аналізу крові не заперечують САН. На фоні блювання та діареї може спостерігатися підвищення гемато- і тромбокриту. Варіативні зміни С-реактивного протеїну з можливим підвищенням рівня глюкози крові фіксуються в деяких пацієнтів. Суттєве підвищення рівня D-димеру асоціюється з початковою фазою гострого абдомінального нападу, яке поступово нормалізується зі зникненням симптомів. Серед показників згортання крові можливе скорочення активованого часткового тромбопластинового часу, що відповідає активації калікреїн-кінінової системи та системи згортання крові за внутрішнім механізмом. Допускається відсутність змін таких показників, як загальний аналіз сечі, прокальцитонін, рівні ліпази та амілази, перинуклеарні антинейтрофільні антитіла (p-ANCA), антитіла anti-Saccharomyces cerevisiae, рівні альбуміну, заліза, фолатів і кальцію.

При проведенні рентгенографії органів черевної порожнини у пацієнтів із САН візуалізуються розширені петлі тонкого кишечника, потовщені складки слизової оболонки, рівні повітря та рідини. Колоноскопія дозволяє підтвердити масивний сегментарний набряк слизової оболонки товстого кишечника. Комп’ютерна томографія (КТ) має низьку специфічність, але високу чутливість у випадку САН, що дозволяє підтвердити набряк стінок та розширені петлі кишечника. Асцит супроводжує до 80% випадків САН. Характерною ознакою є інтактна підшлункова залоза та помітні мезентеріальні судини при проведенні КТ (Patel N. et al., 2015).

Згідно із Клінічною настановою, заснованою на доказах «Спадковий ангіоневротичний набряк» (2022), підтвердження САН базується на наступних показниках:

САН типу 1 – одночасно низькі концентрація і функція C1-INH (<50% від норми);
САН типу 2 – знижена функція C1-INH (<50% норми) при нормальній або підвищеній його концентрації.

У пацієнтів із попередньо позитивними результатами лабораторного обстеження з метою верифікації діагнозу САН 1 або 2 типу необхідне проведення повторного тестування для визначення рівнів і функції
C1-INH та С4-компонента комплементу плазми крові. Отримання двох показників, які вказують на знижену концентрацію або функцію C1-INH, є достатнім для підтвердження діагнозу.

Спікер зазначила, що в діагностуванні САН мають брати участь не лише імунологи/алергологи, а й будь-які інші спеціалісти, до яких звертається пацієнт із типовими рецидивуючими набряками. У випадку вагітності C1-INH може бути фізіологічно знижений і після народження дитини, тому слід проводити додаткове обстеження.

Підходи до лікування САН

При кожному епізоді ангіонабряку C1-INH, отриманий із плазми, має бути введений якнайшвидше («на вимогу»). Короткострокова профілактика проводиться у разі дії провокуючих факторів. Уведення C1-INH рекомендоване якомога ближче до початку хірургічного, стоматологічного втручання або будь-яких заходів, які можуть спровокувати розвиток набряку (бажано до 24 год).

Встановлені наступні схеми короткострокової профілактики САН:

дорослі та діти старше 12 років, молодші діти вагою >25 кг – 1000 МО протягом 24 год перед медичною, стоматологічною або хірургічною процедурою;
діти віком 2-12 років або з масою тіла <25 кг – 500 МО протягом 24 год перед медичною, стоматологічною або хірургічною процедурою.

Показаннями для довгострокової профілактики загострень САН є наявність в анамнезі набряку гортані й/або госпіталізація у відділення інтенсивної терапії та частота набряків щонайменше 1 раз на місяць або частіше. Препаратом першої лінії для довгострокової профілактики є C1-INH, отриманий із плазми крові, який вводять внутрішньовенно 2 рази на тиждень у такому режимі:

дорослі, діти >12 років – 1000 МО кожні 3-4 дні;
діти віком від 6 до 12 років – 500 МО кожні 3-4 дні.

У якості пожиттєвої замісної терапії рекомендовано введення концентрату C1-INH 1000 Од внутрішньовенно тривалістю 10 хвилин двічі на тиждень.

В Україні C1-INH плазми крові представлений під торговою назвою Сінрайз (фармацевтична компанія «Такеда») і схвалений для лікування нападів та планової профілактики САН у дорослих і дітей. Сінрайз включений до програми державного фінансування для громадян, хворих на первинні (вроджені) імунодефіцити. Лікування препаратом Сінрайз забезпечує більш ніж двократне зменшення часу до повного усунення нападу САН порівняно з плацебо. Протягом 4 год після прийому у 87% випадків нападів досягають усунення найтяжчого симптому.

Введення лікарського засобу Сінрайз сприяє збільшенню рівня C1-INH після інфузії як у дітей, так і в дорослих. Після внутрішньовенного введення однократної дози Сінрайз у пацієнтів із САН концентрація функціонального C1-INH у сироватці крові подвоюється протягом 1-2 годин. Також розроблені практичні рекомендації для пацієнтів щодо правильності введення препарату в домашніх умовах та основи самодопомоги.

Необхідно, щоб метою лікування САН було досягнення повного контролю захворювання та нормалізації якості життя. Пацієнти мають дотримуватися наступних правил:

бути обізнаними про свою хворобу та її прояви;
уникати травмуючих ситуацій;
не займатися контактними видами спорту;
носити браслет з основними даними про себе;
не виїжджати в місця, де важко отримати кваліфіковану медичну допомогу;
мати при собі ліки та вміти вводити їх самостійно;
дотримуватися графіків вакцинації проти гепатиту А, В і грипу.

Необхідно включати САН у диференціальну діагностику рецидивуючих абдомінальних больових синдромів, а в план обстеження – визначення концентрації та функції С4 і C1-INH, що є доступною опцією практично в усіх регіонах України. Слід дотримуватися рекомендованого проведення короткострокової профілактики нападу у всіх пацієнтів із САН протягом 24 год перед будь-якою медичною маніпуляцією.

Отже, рецидивувальні епізоди набряку, що виникають у пацієнтів із САН, відзначаються дуже варіабельною тяжкістю і частотою. Напади тривалістю 3-5 днів носять спонтанний характер і виникають у відповідь на дію тригерних факторів. Абдомінальний больовий синдром є поширеним проявом САН і причиною необґрунтованих оперативних втручань. Лабораторна діагностика концентрації та функції C1-INH дозволяє підтвердити діагноз. Замісна терапія препаратом Сінрайз, який включено до державної програми фінансування, може застосовуватися як для короткострокової, так і для довготривалої профілактики нападів САН.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (63), 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (63), 2025 р.