30 травня, 2023
Інфекція та алергія: як розірвати замкнене коло
Актуальним питанням сьогодення є часті і тривалі гострі респіраторні інфекції (ГРІ), особливо у дітей, що призводить як до необґрунтованого призначення антибіотиків, так і поліпрагмазії. Другою важливою патологією людства, що потребує уваги лікарів та суспільства в цілому, є алергічні захворювання. Зокрема, алергічний риніт та бронхіальна астма. Загальновідомо, що існує взаємозв’язок між цими станами, а саме, що інфекція є тригерним фактором загострення і подальшого прогресування алергічних захворювань, а також може безпосередньо виступати фактором формування алергії.
Мультифакторіальні механізми формування алергічних захворювань, а саме – персистуюче запалення, дисбаланс цитокінів та порушення бар’єрної функції слизової стають патогенетичною основою для рецидивуючого або рекурентного перебігу респіраторних інфекцій. Таким чином формується так зване хибне коло «інфекція – алергія», коли пацієнт хворіє набагато частіше та триваліше, а це призводить до погіршення перебігу алергії. Тому науковці не припиняють пошук нових можливостей полегшити життя пацієнтів із рекурентними респіраторними та алергічними захворюваннями (алергічним ринітом, бронхіальною астмою), а також з їх інфекційно-залежними загостреннями.
У рамках Школи доказової медицини 8 квітня 2023 року була представлена доповідь «Інфекція та алергія: як розірвати хибне коло». З метою детального висвітлення тематики заходу експерт МОЗ України за напрямом «Отоларингологія. Дитяча отоларингологія. Сурдологія», завідувач кафедри хірургії № 1 Львівського медичного університету, доктор медичних наук, професор Василь Іванович Попович запросив завідувачку кафедри отоларингології з курсом хірургії голови та шиї Івано-Франківського національного медичного університету, доктора медичних наук, професора Іванну Василівну Кошель, яка у процесі трансляції заходу відповідала на його питання.
? Яка поширеність ГРІ та алергічних захворювань у контексті розгляду цих двох патологій?
– У багатьох країнах світу група захворювань, що складають поняття ГРІ, є найбільш поширеними інфекціями і основною причиною тимчасової втрати працездатності та пропуску занять у дитячому садку, школі й університеті. Проте варто виділити групу дітей, в яких перебіг рекурентних інфекційних захворювань дихальних шляхів є тяжким і тривалим. Діти з рекурентними респіраторними інфекціями (РРІ) дуже часто потребують призначення великої кількості ліків, включаючи антибіотики, тому в них часто виникають побічні явища. Наявність РРІ у дитини також підвищує рівень стресу в сім’ї.
У той час як ГРІ є найчастішою гострою патологією у світі, алергічний риніт є найбільш частою хронічною патологією серед дітей та підлітків. Поширеність алергії серед населення країн світу коливається від 10 до 40%. За даними Європейської академії алергії та клінічної імунології (European Academy of Allergy & Clinical Immunology, EAACI), через 15 років половина населення Європи буде страждати на алергію, симптоми якої чинять значний вплив на повсякденну активність пацієнтів.
? Відомо, що інфекція є тригером загострення та подальшого прогресування алергічних захворювань і часто є фактором ризику їх розвитку. Найбільш високий ризик розвитку дитячої астми виявлений при поєднанні атопії з синдромом свистячого дихання при ГРІ. Однак чи впливає розвиток алергії на схильність до приєднання агентів інфекційної етіології?
– Розвиток алергічного запалення та відсутність адекватного лікування створює сприятливі умови для приєднання агентів, які є причиною запалення інфекційної етіології. Крім того, тривале запалення алергічної етіології або так зване персистуюче запалення слизової оболонки призводить до більш високої схильності осіб до інфікування інфекційними агентами та їх тривалої персистенції в організмі.
? В етіології розвитку хронічних алергічних захворювань важливе значення належить мультифакторному впливу різних чинників, одним з яких є тип імунної відповіді. Які особливості імунної відповіді характерні для дітей?
– Залежно від типу збудника виділяють різні типи імунної відповіді. У контексті сьогоднішньої теми найбільш значущими є перший та другий. Перший тип імунної відповіді реалізується за допомогою T-хелперів (Th) 1 типу та механізмів клітинного захисту, що забезпечують боротьбу із внутрішньоклітинними збудниками, в першу чергу з вірусами. Другий тип імунної відповіді реалізується через Th2-лімфоцити та гуморальну відповідь, дія яких спрямована на боротьбу із алергічними захворюваннями. Адекватний тип імунної відповіді зумовлений оптимальним співвідношенням Th1/Th2.
У дітей у ранньому віці відзначається фізіологічне незбалансоване співвідношення Th1/Th2 імунної відповіді у бік Th2, що має значення для розвитку сенсибілізації та формування алергічного захворювання, зокрема риніту й астми. Це також зумовлено відсутністю впливу інфекційного агента на організм дитини внаслідок частої ізольованості дітей раннього віку від навколишнього середовища, а також неадекватним використанням різноманітних антисептичних засобів та призначенням антибактеріальних препаратів.
? Які ще існують особливості алергічного процесу, що призводять до більш легкого інфікування організму та створюють умови для частого розвитку інфекційних захворювань?
– У людини, що хворіє на алергічні захворювання, вже є певні основи, які сприяють її легкому контакту з інфекційними агентами. Доведено, що у пацієнтів із алергічним ринітом, навіть при відсутності виразних симптомів, зберігається запалення слизової оболонки порожнини носа – так зване мінімальне персистуюче запалення. Це особливий і дуже важливий компонент алергічного захворювання, коли незалежно від сили та симптомів алергіїі, навіть їх відсутності, на слизовій існує постійне запалення, що може бути субклінічним. Це пов’язано насамперед із тим, що в реальному житті неможливо включити вплив алергенів на організм. Цей стан призводить до порушення бар’єрної функції слизової оболонки. Відбувається збільшення парацелюлярної проникності, що дозволяє алергену й інфекційним чинникам взаємодіяти з дендритними клітинами.
Таким чином персистуючий запальний процес породжує схильність до більш легкого проникнення алергенів та інфекційних чинників і персистенції інфекційних агентів.
? Крім домінування Th2-типу імунної відповіді та персистуючого запалення при алергії, які ще є особливості дитячого організму в контексті мультифакторності та сприятливих умов для розвитку РРІ?
– У дітей відмічається недостатність бар’єрної функції слизових оболонок та недостатнє формування адаптивного імунітету, низька здатність до розвитку швидкої відповіді за участю інтерферону (ІФН) на вплив вірусної інфекції та недостатній рівень імуноглобулінів (Ig) A. Формування набутого імунітету у дітей та синтез специфічних Ig закінчується в 9 років, тому до цього віку навіть здорові діти мають вищу схильність до інфекцій.
? Відомо, що при формуванні типу імунної відповіді велике значення на її розвиток має вплив цитокінів. А які саме особливості цитокінового профілю у пацієнтів з алергією, що, власне, і визначають схильність до респіраторних інфекцій? Чи можливо говорити про формування хибного кола «інфекція – алергія» у зв’язку з наявністю мінімально персистуючого запалення, дисбалансу цитокінів та змін імунної відповіді?
– Так. У зв’язку з тим, що у пацієнтів з алергією існує порушення Th1-типу імунної відповіді, у них спостерігається порушення синтезу ІФН-α, β та g, що корелює зі ступенем тяжкості алергічного захворювання, зниженням легеневої функції та маркерами запалення. У пацієнтів з алергічним захворюванням порушена регуляція Toll-подібних рецепторів, які розпізнають респіраторні віруси і стимулюють продукцію інтерферонів. Ще однією особливістю є те, що у пацієнтів з алергією збільшується експресія молекул адгезії, що для багатьох вірусів визначаються як «вхідні ворота» для проникнення в епітелій і далі у тканини. У пацієнта з алергічним захворюванням унаслідок розвитку персистуючого каскаду запальних реакцій відмічається порушення бар’єрної функції слизової оболонки та порушення відповіді організму на респіраторну інфекцію, що стає патогенетичною основою рекурентного перебігу респіраторних інфекцій у пацієнтів з алергією. Тобто дійсно формується так зване хибне коло, оскільки алергія призводить до того, що пацієнт хворіє частіше та триваліше, а це погіршує перебіг алергії (рис.).
? Ми говорили, що дисбаланс Тh1/Тh2-відповіді створює фон для алергії та бере значну участь у формуванні патологічного каскаду «інфекція – алергія». Як ми можемо його розірвати і як змінити імунну відповідь без проблем, пов’язаних з інфекцією, щоб «тренування імунітету» не відбувалося такою дорогою ціною, особливо коли це стосується маленьких дітей?
– Сьогодні науковці активно шукають ефективні шляхи впливу на частоту та тривалість респіраторних інфекцій, що дозволило б покращити якість життя пацієнтів, особливо при рекурентному перебігу інфекційних захворювань. Найбільш вивченою групою препаратів, розроблених для профілактики респіраторних інфекцій, є бактеріальні лізати. Ця група лікарських засобів є сумішшю антигенів, отриманих з інактивованих бактерій, які є найбільш частими збудниками інфекцій дихальних шляхів і призначені для стимуляції імунної системи для боротьби з респіраторними інфекціями.
Отримані результати дослідження дозволили Європейській медичній агенції у 2019 р. рекомендувати використання бактеріальних лізатів для профілактики РРІ, у тому числі в осіб з інфекційно-асоційованими загостреннями алергії.
У 2021 р. був опублікований метааналіз, до якого увійшли 19 досліджень ефективності застосування бактеріального лізату у пацієнтів з алергічними захворюваннями порівняно з контрольною групою, учасники якої отримували стандартну терапію. Автори зробили висновок, що терапія з використанням бактеріальних лізатів у пацієнтів з алергічними захворюваннями покращувала контроль симптомів алергії на 24%, симптомів астми – на 22% порівняно із застосуванням стандартної терапії. Було зафіксовано не тільки підвищення рівнів IgA, IgM і IgG, що було очікуваним результатом, але і підвищення рівня ІФН-g, інтерлейкіну(ІЛ)-2, ІЛ-12, зменшення кількості T-8 клітин СВ8+, Th2 та зниження рівня ІЛ-4 і ІЛ-5. Тобто окрім того, що бактеріальні лізати забезпечують профілактику респіраторних інфекцій у пацієнтів з алергією, вони мають значний вплив на дисбаланс Th1/Th2-типів імунної відповіді (С. Li et al., 2021).
Лантіген Б – єдиний препарат з групи бактеріальних лізатів, який зареєстрований в Україні як бактеріальна вакцина, що підкреслює його ефективність. Тому він має найвищий рівень довіри.
Лантіген Б містить суспензію бактеріальних антигенів, отриманих у процесі контрольованого автолізу мікроорганізмів, які є найбільш частими збудниками інфекцій дихальних шляхів (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumonia). Ці антигени бактерій не є патогенними, проте мають виражений імуногенний вплив.
На відміну від препаратів, що приймають перорально, Лантіген Б застосовують сублінгвально, що робить препарат максимально біодоступним, тому він не руйнується під дією шлунково-кишкових ферментів та печінкового метаболізму. Спеціальна технологія доставки діючої речовини – солюбілізація – забезпечує максимальну терапевтичну відповідь.
Важливою перевагою також є те, що Лантіген Б діє безпосередньо на слизовій ротоглотки, у «вхідних воротах» інфекції, та повністю імітує природний шлях потрапляння мікроорганізмів. Тому вакцинація забезпечує пряму та ефективну відповідь на антигени і стимулює місцеві імунні процеси.
Тільки добре сформований місцевий імунітет здатен створити потужну специфічну відповідь, причому при такому варіанті вакцинації спрацьовує феномер «солідарної імунної відповіді», тобто в залежності від місця проникнення антигену існує переважний напрямок міграції імунокомпетентних клітин, зокрема з лімфоїдного глоткового кільця в основному у верхні дихальні шляхи. Таким чином, у відповідь на сублінгвальне введення вакцини в процес імунізації включається слизова оболонка верхніх відділів респіраторного тракту.
Лантіген Б відновлює функціональні параметри нейтрофілів, збільшує продукцію ІЛ-1, значно підвищує рівень вироблення циркулюючих IgM і IgG та секреторного IgA.
У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні A. Rossi et al. (1994), в якому визначалася ефективність полівалентного бактеріального лізату (Лантіген Б) у дітей 1-5 років із РРІ та низьким рівнем IgA, було продемонстровано імуномодулювальну активність лікарського засобу, а саме – спостерігалося значиме підвищення рівня IgA у слині у 90% пацієнтів після 2 циклів лікування та значне зменшення кількості випадків захворюваності на РРІ.
У дослідженні за участю пацієнтів віком 18-65 років із РРІ та інфекційно-залежними алергічними захворюваннями протягом періоду спостереження 8 місяців після прийому препарату Лантіген Б відзначалося зменшення кількості випадків захворюваності на респіраторні інфекції на 40% (у пацієнтів з алергією – на 52%), зниження потреби в антибіотикотерапії – на 56%, у бронходилататорах – на 26%, в антигістамінних препаратах – на 56%, у місцевих кортикостероїдах – на 42%.
Тобто застосування препарату Лантіген Б показує високу ефективність у запобіганні розвитку респіраторних інфекцій, покращує їх перебіг і знижує медикаментозне навантаження на пацієнтів з алергією.
? Які практичні поради Ви могли б надати щодо запобігання рецидивних респіраторних інфекцій у пацієнтів з алергією?
– Пацієнти з алергічними захворюваннями вразливі до респіраторних інфекцій, які мають тенденцію до рекурентного, затяжного та тяжкого перебігу, що часто призводить до необґрунтованого призначення антибактеріальної терапії. Рекурентний перебіг респіраторних інфекцій повинен насторожувати лікаря щодо можливого алергічного захворювання. Застосування бактеріальних лізатів рекомендовано для профілактики РРІ, у тому числі в осіб з алергічними захворюваннями. Покращення перебігу алергічних захворювань пов’язано не лише зі зменшенням кількості епізодів ГРІ, але і з корекцією імунної відповіді за рахунок активації клітин, що відповідають за Th1-відповідь та збалансовують Th1/Th2-відповіді. Клінічна ефективність, гарна переносимість та високий профіль безпеки дозволяють рекомендувати Лантіген Б дітям і дорослим з алергічними захворюваннями, зокрема, алергічним ринітом і бронхіальною астмою, особливо з інфекційно-залежними загостреннями, а також тим, хто часто хворіє на ГРІ.
? Чи можна вважати, що прикладом першої успішної пероральної вакцинації було щеплення від поліомієліту?
– Так. Раніше між імунологами велася суперечка щодо найкращої форми випуску вакцини. Важливою особливістю застосування сублінгвальної форми вакцини (Лантіген Б) є імітація природнього шляху зараження, що створює високий рівень захисту у місці первинного контакту з антигеном.
На завершення школи доказової медицини Василь Іванович зачитав питання від колег.
? Коли можна починати приймати Лантіген Б пацієнтам з алергічними захворюваннями?
– Прийом препарату можна розпочинати у будь-який час (табл.). Пацієнтам, які часто хворіють на респіраторні захворювання з ускладненнями з боку дихальних шляхів і лор-органів, чи пацієнтам із хронічною соматичною патологією, в яких навіть один епізод респіраторної інфекції може спровокувати ускладнення, без наявності супутнього алергічного захворювання призначати Лантіген Б варто у серпні-вересні, повторити у січні-лютому. Щодо пацієнтів з алергічними захворюваннями, особливо з інфекційно-залежними загостреннями, то для них варто розпочинати прийом препарату Лантіген Б вже зараз, у квітні-травні, або в залежності від чутливості до індивідуальних алергенів.
? Якщо пацієнт отримує препарати для підвищення імунітету на рослинній основі, чи можна паралельно призначати Лантіген Б?
– Так, можна, тому що механізми їх дії різні. Препарати на рослинній основі не мають вакциноподібної дії, тому не формують специфічного імунітету проти певних збудників. Лантіген Б здатен викликати синтез специфічних антитіл та створити захист саме у слизовій оболонці дихальних шляхів – місці контакту з патогенами.
? Чи сприяє застосування препарату Лантіген Б зменшенню медикаментозного навантаження на пацієнта з алергією (ринітом чи астмою)?
– Бактеріальні лізати не можуть замінити базисного лікування алергічного захворювання. Однак стандартна терапія в комплексі з препаратом Лантіген Б може допомогти зменшити частоту розвитку РРІ та покращити перебіг алергічного захворювання, що з часом призведе до зниження медикаментозного навантаження на пацієнта, зменшення доз базисних препаратів та зменшення необґрунтованого призначення антибактеріальної терапії.
Таким чином, застосування препарату Лантіген Б на основі стандартної терапії дозволяє розірвати замкнене коло «інфекція – алергія», а саме: знизити частоту інфекційно-залежних загострень алергічних захворювань. Якщо загострення все ж таки виникають, вони мають більш легкий перебіг і, відповідно, вимагають значно меншої кількості призначених медикаментів.
Підготувала Ірина Пікалюк
Тематичний номер «Педіатрія» № 2 (68) 2023 р.
