8 вересня, 2021
Алгоритм ведення пацієнтів із постковідними імунними синдромами
Однією з найгостріших проблем пандемії COVID‑19 є здатність коронавірусу персистувати в організмі людини протягом тривалого часу після перенесеного захворювання. Незважаючи на вжиті заходи, це питання наразі залишається актуальним, тому ситуація з т. зв. long-COVID як і раніше потребує особливо пильної уваги лікарів різних спеціальностей.
У червні відбувся телеміст «Наслідки пандемії: long-COVID. Трагедія «далекобійників», присвячений цій проблемі. У заході взяла участь завідувачка кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Валентина Володимирівна Чоп’як з доповіддю «Постковідні імунні синдроми».
На початку своєї доповіді спікерка наголосила, що імунна система – єдина система в організмі, яка чітко «знає», як боротися з інфекціями; її завдання – забезпечувати підтримку генетичного гомеостазу. Функції імунної системи спрямовані на захист організму від бактерій, вірусів, найпростіших, паразитів і клітин, що несуть ознаки чужорідності (злоякісні клітини чи клітини, інфіковані вірусами).
Спостереження за роботою імунної системи під час нинішньої пандемії надало змогу виявити як сильні, так і слабкі її сторони.
Основним противірусним механізмом захисту організму є клітинний імунітет; його забезпечують цитотоксичні клітини – неспецифічні NK-клітини CD‑16 (набувають цитотоксичність у момент утворення, що стимульовано вірусом) і специфічні Т-кілери (набувають цитотоксичність у процесі дозрівання; для їхнього утворення потрібен певний проміжок часу – 96 год).
За гуморальний імунітет відповідають В-лімфоцити та імуноглобуліни (ІГ). Гуморальна імунна відповідь спрямована проти бактерій та вірусів поза клітиною, а також проти токсинів. При порушенні гуморальної ланки спостерігається зниження титрів ІГ, а також їхньої специфічності, що зумовлює хронізацію гнійно-запальних процесів із розвитком у деяких пацієнтів тяжкої реакції системної запальної відповіді (сепсису).
При зіткненні імунної системи із SARS-CoV‑2 може спостерігатися низка характерних порушень. Так, в умовах високого вірусного навантаження відбувається т. зв. цитокіновий шторм – стан, що охоплює декілька порушень імунної регуляції, які характеризуються конституціональними симптомами, системним запаленням і поліорганною дисфункцією. За неадекватного лікування це може спричинити поліорганну недостатність. Підхід до оцінки стану пацієнта із цитокіновим штормом має досягти 4 основних цілей:
- виявлення основного розладу (та виключення розладів, які можуть імітувати цитокіновий шторм);
- установлення тяжкості захворювання;
- визначення клінічної тактики;
- з’ясування наслідків цитокінового шторму.
Ушкодження при цитокіновому штормі відбуваються на різних рівнях проникнення SARS-CoV‑2 – в легенях, шлунково-кишковому тракті, центральній нервовій системі, серці та судинах, печінці тощо, при цьому функціональні розлади можуть тривати довго. Отже, як діяти при веденні пацієнта з наслідками цитокінового шторму?
Насамперед слід розуміти, що постковідний стан імунної системи в 15-25% пацієнтів супроводжується розвитком «іншого уточненого порушення із залученням імунного механізму, не класифікованого в інших рубриках» (D89.8 за МКХ‑10), яке має свої типи, клінічні форми тощо. Тривалість постковідного стану – від 30 днів до 6 міс. Своєчасна діагностика такого порушення дає змогу шляхом імунотерапії та реабілітації імунної системи не допустити розвитку багатьох серйозних ускладнень.
Нижче наводимо алгоритм діагностики порушень імунної регуляції та ведення пацієнтів з ними, запропонований професором В. В. Чоп’як.
Різновиди імунного порушення уточненого (постковідного)
- Особливості тяжкого та надтяжкого перебігу в частини пацієнтів з COVID‑19 дає підстави підозрювати в них мінорні, пізно маніфестовані первинні імунодефіцити (про це свідчать останні генетичні метааналітичні дослідження).
- У результаті тривалої та об’ємної антибактеріальної, імуносупресивної, протизапальної терапії глюкокортикоїдами розвивається поглиблення вторинного імунодефіциту (ВІД), особливо на тлі мікроциркуляторних, метаболічних порушень.
- У певної частини пацієнтів у разі тривалого застосування антибіотиків можуть розвинутися розлади, що значною мірою впливають на стан місцевого та системного імунітету.
- Різновиди чи сума цих порушень імунної системи можуть бути пусковим механізмом розвитку серйозних імунопатологічних наслідків COVID‑19.
Види постковідних імунопатологічних синдромів
- Імунодефіцитні синдроми: пізній старт первинних імунодефіцитів; синдром активації млявих інфекцій, що часто формується на тлі виснаженого імунного нагляду; медикаментозний варіант ВІД.
- Імунозапальні синдроми, пов’язані з нейтрофільними пастками.
- Автоімунні синдроми, пов’язані з підвищеним синтезом автоантитіл: порушення імунних захисних бар’єрів (гематоенцефалічний, гематотестикулярний, гематоофтальмологічний тощо), гіперімунокомплексний (часто супроводжується розвитком васкулітів), кріоглобулінемічний (нерідко спричиняє серйозне ушкодження нирок), антифосфоліпідний (мікроциркуляторні порушення з неврологічними та кардіологічними наслідками).
- Реагіновий (алергічний) синдром: посилення синтезу ІГ, що зумовлює певні респіраторні, шкірні й інші ускладнення).
- Імунопроліферативний синдром (часто супроводжується тривалим лімфоцитозом).
- Імунопатологічні синдроми, пов’язані з активацією хронічних захворювань дихальної, серцево-судинної, травної, нервової, сполучної, кровотворної, видільної, репродуктивної систем.
Цільові групи з імунопатологічними синдромами
- Особи, які перенесли COVID‑19 у тяжкій та надтяжкій формах, тривало лікувалися в палатах інтенсивної терапії (потребують особливо пильного спостереження).
- Пацієнти після лікування із залишковими змінами, що виявляються за допомогою комп’ютерної томографії або рентгенографії органів грудної клітки при зниженні насичення крові киснем (SpO2) <95% у спокої або при фізичному навантаженні та тривалому кашльовому синдромі.
- Хворі з тривалою (>3 міс) поствірусною астенією, синдромом підвищеної втоми.
- Пацієнти із тривалим (>1 міс) підвищенням температури (субфебрилітетом), артралгічним, міалгічним синдромами.
- Особи зі стійкими (>1 міс) порушеннями в загальному аналізі крові.
Етапи імунологічної допомоги
I етап:
- сімейні лікарі (підозра на імунологічні синдроми);
- постковідні опитувальники.
II етап:
- лікарі-імунологи міських та обласних лікарняних закладів;
- імунологічне, мікробіологічне та вірусологічне обстеження;
- верифікація імунологічного діагнозу;
- проведення імунотерапевтичних та імунореабілітаційних заходів в умовах відділень лікарняних закладів (I етап) та/або санаторних центрів (II етап) та/або амбулаторна допомога;
- скерування до вузьких спеціалістів з ризиком ушкодження органів і систем.
Лабораторні обстеження загальні, мікробіологічні, вірусологічні, імунологічні
- Зміни в загальному аналізі крові, загальному аналізі сечі, гострофазних показників.
- Вірусологічні дослідження.
- Аналіз основних порушень мікробіоти верхніх дихальних шляхів, травної системи.
- Фенотипування лімфоцитів.
- Фаго-, бустер-тести.
- Автоімунний профіль.
- Цитокіновий профіль.
- Інші (за показаннями).
Що стосується ведення постковідних пацієнтів, то Валентина Володимирівна запропонувала таке:
- внести до пакета медичних послуг для постковідних пацієнтів із постковідними імунними синдромами консультацію лікаря-імунолога та скринінгове лабораторне імунологічне обстеження;
- персоніфікувати поглиблене імунологічного обстеження, терапевтичну тактику та реабілітацію;
- розширити навчання сімейних лікарів із клінічної імунології з раннього клінічного виявлення постковідних імунних синдромів;
- засобам масової інформації та соціальним мережам розширити просвітницьку роботу щодо захисту й реабілітації імунної системи людини.
З огляду на всі пункти цього алгоритму в телеглядачів з’явилася низка запитань.
? Чому до протоколу лікування long-COVID не внесли рекомендації щодо фармакотерапії?
Як пояснює професор В. В. Чоп’як, під час складання протоколу користувалися певними міжнародними стандартами т. зв. фізичної реабілітації, яка має надзвичайно важливе значення при лікуванні постковідних синдромів. Насамперед вона стосується дихальних постковідних проблем, які мають багато пацієнтів, що лікувалися у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії щодо COVID‑19.
? Чи коректно вважати підвищений рівень ІГ G ознакою формування імунітету до COVID‑19?
Доповідачка підтвердила, що цей стан однозначно є специфічною імунною відповіддю (сформованою пам’яттю) на контакт з тим чи іншим збудником, в т. ч. із SARS-CoV‑2. Ці антитіла є специфічними; вони можуть бути різними за своєю активністю, проте їхня присутність свідчить саме про наявність імунної пам’яті, яка активує т. зв. гуморальну імунну пам’ять і вироблення специфічних антитіл. Однак не варто забувати про важливу роль клітинної пам’яті, яка також формується як реакція на контакт із SARS-CoV‑2.
? Чи дійшли науковці спільних знаменників щодо того, скільки часу триває ця імунна відповідь на SARS-CoV‑2 (3 міс, 6 міс або довше)?
Надаючи відповідь на це запитання, Валентина Володимирівна нагадала про останнє дослідження Стенфордського університету, за допомогою якого підтверджено, що імунна відповідь на SARS-CoV‑2 не є надто тривалою (як клітинна відповідь, що тримається до 14 міс). За даними цього дослідження, синтез специфічних антитіл знижується вже із 4-го міс, проте при повторному контакті з SARS-CoV‑2 на рівні вхідних воріт і крові антитіла знову починають створюватися і захищати організм, що вкотре підтверджує необхідність вакцинації з метою формування імунної пам’яті.
? Скільки часу потрібно імунній системі для повного відновлення після перенесеного COVID‑19?
Спікерка повідомила, що стосовно цього питання є різні дослідження, які демонструють, що швидкість відновлення імунної системи після COVID‑19 насамперед залежить від індивідуальних особливостей організму, стану імунної системи пацієнта та ступеня тяжкості перенесеного захворювання. Згідно з останніми даними, цей термін у середньому складає ≈6 міс.
? Чи показана вакцинація пацієнтам з імунологічними порушеннями?
Професор В. В. Чоп’як підтвердила доцільність вакцинації у таких випадках, адже ці пацієнти не мають сформованої імунної пам’яті. Крім того, вакцинація показана насамперед саме імунокомпрометованим пацієнтам як при первинних, так і при набутих варіантах імунних порушень, адже в імунокомпрометованих осіб імунна пам’ять є особливо слабкою (в недостатньої кількості формуються антитіла). Саме тому, згідно з більшістю протоколів, таких пацієнтів рекомендовано вакцинувати щороку.
Підготував Олександр Соловйов
