27 березня, 2015
Одышка как важный симптом при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Одышка является важным и ранним признаком сердечной недостаточности (СН). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов СН следует рассматривать как патофизиологический синдром, при котором вследствие того или другого заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца. Снижение насосной функции сердца бывает абсолютным и относительным. Относительное уменьшение может быть обусловлено первичным повышением метаболических запросов органов и тканей, например при тиреотоксикозе, или снижением кислородотранспортной функции крови при анемиях. Чаще всего причинами СН являются острые и хронические поражения миокарда – ишемическая болезнь сердца, некоронарогенные заболевания миокарда (миокардит, кардиомиопатия), артериальная гипертензия, приобретенные и врожденные пороки сердца, врожденные заболевания перикарда (экссудативный и слипчивый перикардит), легочно-артериальная гипертензия (идиопатическая легочная гипертензия, тромбоэмболии системы легочной артерии).
СН может быть обусловлена нарушением как систолической, так и диастолической функции желудочков, а в зависимости от первичной локализации патологического процесса она может быть лево- или правожелудочковой.
Систолическая СН. Это наиболее частый тип СН. В 2/3 случаев СН обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС), другими причинами ее являются диффузные поражения миокарда (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия).
Диастолическая СН. На долю диастолической СН приходится 20-50% всех случаев СН. Диастолическая дисфункция развивается в случаях, когда происходит утолщение стенки левого желудочка (ЛЖ) со снижением его податливости, редкими причинами являются аортальный и митральный стенозы, перикардиты. Более редкой причиной диастолической СН являются заболевания вследствие гипертрофии, распространенного фиброза или инфильтративных изменений (артериальная гипертензия, рестриктивная кардиомиопатия, амилоидоз и др.).
Согласно Европейскому эпидемиологическому исследованию (Improvement, 2000) одышка разной степени выраженности при СН встречается в 98,4%.
Сердечная одышка может выражаться в трех формах:
– одышка только при нагрузке;
– в виде острых приступов (приступы удушья);
– одышка в покое.
Диагностически эти три формы в сущности не отличаются друг от друга, так как являются различными стадиями одного и того же состояния.
На быструю утомляемость жалуются 94,3% больных, сердцебиение – 80,4%. Кашель, ортопноэ, периферические отеки наблюдаются реже. Частота этих симптомов у больных с хронической СН не превышает 73%. Практически все симптомы СН встречаются и при других заболеваниях, что обусловливает их низкую специфичность. Диагностическая ценность симптомов повышается при объединении нескольких симптомов. В каждом случае диагноз СН должен быть подтвержден данными объективного обследования и инструментальными методами.
Объективные признаки СН
Ортопноэ является неспецифическим симптомом. Оно наблюдается при СН и заболеваниях дыхательной системы. Специфичность ортопноэ колеблется и зависит от клинического состояния больного. При тяжелой СН специфичность составляет 91%.
Выслушивание ІІІ тона (протодиастолический ритм галопа) отражает преимущественно недостаточность правого желудочка, наблюдается при врожденных пороках сердца, легочной гипертензии, хроническом легочном сердце (ХЛС). Часто выявляется у больных с декомпенсацией. Специфичность этого симптома высока и составляет 95%, чувствительность низкая, ассоциируется с высоким риском госпитализации и летальности.
Выслушивание ІV тона (пресистолический ритм галопа указывает на недостаточность ЛЖ, повышение желудочкового давления и обусловленное этим повышение предсердного давления. Этот симптом чаще всего определяется при гипертонической болезни, инфаркте миокарда, гипертрофии ЛЖ. Специфичность этого признака в диагностике СН невелика (50%).
Набухание яремных вен. О набухании яремных вен говорят в тех случаях, когда граница видимой части яремной вены находится на 3 см или более над уровнем грудины. Специфичность этого признака высока и представляет 95%. Он наблюдается как при право- так и левожелудочковой недостаточности ( при ІІ Б стадии СН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко), ассоциируется с высоким риском госпитализации и летального исхода.
Крепитация не является специфическим признаком СН. Она может выслушиваться при СН, пневмонии, дистресс-синдроме. Чувствительность крепитации невелика и при тяжелой СН со стабильным течением равна 16%.
Сердцебиение является одним из ранних симптомов СН и связано с реакцией организма для нормализации минутного объема при сниженном ударном.
Периферические отеки у больных с СН сопровождаются другими симптомами задержки жидкости (никтурией, олигоурией, увеличением массы тела). Отечный синдром может протекать с гидротораксом, чаще правосторонним.
Увеличение печени при правожелудочковой недостаточности предшествует появлению отеков. Асцит появляется вследствие повышения давления в системе портальной вены.
Отсутствие клинических признаков СН (ІІІ тон, набухание шейных вен) недостаточно, чтобы ее исключить. Тяжелая СН возможна и при отсутствии крепитации в легких, набухания шейных вен и отеков. Поэтому в каждом случае диагноз хронической СН должен быть подтвержден данными инструментальных и лабораторных методов исследования.
При ЭКГ исследовании чаще выявляется гипертрофия и перегрузка ЛЖ, очаговые изменения после перенесенного инфаркта миокарда, аритмии, часто фибрилляция предсердий. С помощью ЭКГ невозможно ни подтвердить СН, ни исключить ее. Отсутствие изменений на ЭКГ при наличии одышки исключает заболевания сердца с точностью до 90%.
Главным рентгенологическим признаком СН является увеличение размеров сердца (исключение – слипчивый перикардит) и венозный застой при левожелудочковой недостаточности. Чувствительность последнего признака не превышает 50%. При умеренной СН чувствительность кардиомегалии равна 53-58%, при тяжелой – 87%. Специфичность – 90%.
Двухмерная ЭхоКГ – метод выбора в диагностике СН: позволяет оценивать как систолическую, так и диастолическую функцию, а также получает важную информацию о характере заболевания как причине СН (пороки сердца, инфекционный эндокардит, жидкость в перикарде, систолическое давление в легочной артерии).
Наиболее важным параметром, который определяется при ЭхоКГ, является фракция выброса ЛЖ, которая при его систолической дисфункции составляет менее 45%.
Мозговой натрийуретический пептид (МНП) секретируется левым и правым желудочком в ответ на увеличение их объема или внутрижелудочкового давления. Уровень МНП часто бывает повышен у больных с высоким конечнодиастолическим давлением, являющимся причиной одышки. Уровень МНП повышается пропорционально степени тяжести СН. По уровню МНП невозможно отдифференцировать диастолическую СН от систолической. Уровень его повышен у больных с правожелудочковой СН (легочное сердце, идиопатическая легочная гипертензия, хроническая тромбоэмболия легочной артерии), что ограничивает возможность отличать одышку при первичной правожелудочковой недостаточности. Низкий уровень МНП позволяет исключить СН как причину одышки (при уровне МНП <100 пг/мл СН маловероятна; 100-400 пг/мл интерпретация затруднительна, >400 пг/мл вероятность СН высокая).
Особенности одышки у больных с первично правожелудочковой недостаточностью
При целом ряде заболеваний имеет место первичная правожелудочковая недостаточность. Это вся группа болезней, которые на сегодняшний день объединяются понятием «легочное сердце», а также некоторые врожденные пороки сердца (дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, синдром Эйзенменгера, атипичное впадение легочных вен и др.).
Существует три группы заболеваний, приводящих к развитию ХЛС.
Болезни, первично поражающие бронхи и паренхиму легких (ХОЗЛ, диффузные заболевания легких).
Заболевания, первично поражающие двигательный аппарат грудной клетки с ограничением его подвижности.
Заболевания, первично поражающие сосуды легких (идиопатическая легочная гипертензия, посттромбоэмболическая легочная гипертензия, васкулиты легочных сосудов).
К настоящему времени по патогенезу и клиническим проявлениям, в том числе и по характеру одышки выделяют легочное сердце бронхо-легочного и сосудистого генеза (табл. 1).
Механизм одышки при ХЛС бронхолегочного генеза связан с нарушением вентиляции легких (хроническое обструктивное заболевание легких) и диффузионной способности легких (интерстициальная пневмония, туберкулез, распространенный фиброз легких и т.д.) У больных с сосудистыми формами ХЛС из-за высокого легочно-сосудистого сопротивления уменьшается ударный объем сердца («фиксированный»), в связи с чем развивается гипоксия тканей.
Дифференциальная диагностика легочной и сердечной недостаточноcти
Так как такие симптомы, как одышка, цианоз, а иногда и отеки нижних конечностей встречаются и при легочной недостаточности (ЛН), и при СН, в первую очередь приходится дифференцировать эти состояния (табл. 2).
Из анамнеза у больных с СН известно о наличии заболеваний сердца – пороков, ИБС, артериальной гипертензии, миокардиопатии. При физикальном исследовании удается подтвердить заболевание сердца: перкуторное увеличение границ сердца, шумы; при ЛН обнаруживаются длительные жалобы на кашель продуктивного характера, частые пневмонии, туберкулез и др. Одышка при ЛН часто носит экспираторный характер, при СН -смешанный характер. Для СН характерен цианоз периферического типа, для ЛН – центрального. Тахикардия, фибрилляция предсердий присущи СН. Для аускультативной картины при ЛН характерно ослабленное дыхание, сухие рассеянные свистящие хрипы; при СН обычно выслушиваются застойные влажные хрипы в нижне-задних отделах легких. При ЭКГ и ЭхоКГ у больных СН обнаруживаются признаки изменений левых и правых отделов сердца, у больных ЛН признаки гипертрофии и дилатации правых отделов сердца могут быть и появляются после развития ЛН.
При заболеваниях сердца СН носит, как правило, бивентрикулярный характер, при ЛН – по правожелудочковому типу.
Изменения со стороны функции внешнего дыхания при СН слабо выражены и касаются некоторого снижения жизненной емкости легких, увеличения частоты сердечных сокращений и минутного объема дыхания. Для ЛН характерны выраженные изменения показателей внешнего дыхания. Насыщение артериальной крови кислородом при СН практически не страдает, при ЛН рано развивается гипоксемия.
Одышка при врожденных пороках сердца
При врожденных пороках сердца со сбросом венозной крови в артериальное русло (синдром Эйзенменгера, единственный желудочек, тетрада и пентада Фалло) одышка возникает в связи с гипоксемией. У таких больных наряду с одышкой возникает ряд жалоб, связанных с гипоксией органов, – головокружение, обморочные состояния при нагрузке, боли в области сердца стенокардитического характера, слабость. При осмотре обращает на себя внимание диффузный цианоз, пальцы в форме «барабанных палочек». При исследовании выслушиваются характерные шумы, изменение тонов сердца. Диагноз порока сердца подтверждается на ЭхоКГ.
Список литературы находится в редакции.