27 березня, 2015
Нові підходи у лікуванні ХОЗЛ: від теорії до практики
За матеріалами форуму експертів з легеневих захворювань
14-15 лютого у м. Берліні (Німеччина) пройшов форум експертів з легеневих захворювань, де були представлені результати метааналізів щодо дослідження UPLIFT (2008). Завдяки підтримці компанії «Берінгер Інгельхайм» українські лікарі-пульмонологи і терапевти отримали можливість побувати на форумі й почути виступи провідних світових фахівців з лікування легеневих патологій. Своїми враженнями від доповідей експертів з нашим кореспондентом поділилась завідувач відділення профпатології Івано-Франківського фтизіопульмонологічного
центру Алла Богданівна Зубань.
– Які моменти з виступів, що були представлені на форумі, найбільш зацікавили вас як клініциста?
– На думку експертів Європейського респіраторного товариства, від 9 до 30% осіб, які страждають на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), не підозрюють про свою недугу, а близько 65% пацієнтів з діагностованим ХОЗЛ не отримують адекватної терапії. Власне тому, нові дані про ефективність тривалої терапії пролонгованим бронхолітиком тіотропія бромідом, оприлюднені на експерт-форумі за результатами дослідження UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium), мають виняткове значення в контексті наукового підґрунтя своєчасності терапевтичного втручання та можливості модифікації клінічного перебігу ХОЗЛ.
З позиції клініциста мене надзвичайно зацікавила інформація щодо безпеки тривалого лікування тіотропієм. Не новина, що здебільшого ми лікуємо «складного» пацієнта середніх і старших вікових груп з коморбідною патологією, тобто наявністю декількох супутніх захворювань, а найчастіше – з комбінованим ураженням серцево-судинної та респіраторної систем. Захворюваність і смертність пацієнтів із ХОЗЛ від серцево-судинних патологій майже у 2 рази вища, ніж у популяції осіб без неї. ХОЗЛ та ішемічна хвороба серця (ІХС) мають спільні фактори ризику. Поєднання цих патологій призводить до синдрому «взаємного обтяження» і погіршує прогноз захворювання. Так, згідно з даними К.М. Амосової та співавт. (2008) частота поєднання ХОЗЛ та ІХС сягає за різними даними від 13,2 до 83,7%, а за поєднаної патології кількість порушень ритму зростає до 80,1-96,7%. Зокрема аритмія, за даними R.E. Kleiger et al., зустрічається у 84% випадків, суправентрикулярна тахікардія – у 52%; превалюють шлуночкові форми порушення ритму (74%). Різний ступінь ураження міокарда та його дисфункції – одна з провідних причин раптової смерті у хворих ХОЗЛ у період загострення. Власне тому на конгресі велика увага була приділена аналізу частоти виникнення кардіоваскулярних побічних ефектів у групі тіотропію порівняно з групою плацебо.
Провідний дослідник UPLIFT, професор M. Decramer зупинився на аналізі ризику респіраторної та серцево-судинної захворюваності на фоні терапії тіотропієм. Цікавим є факт кардіопротекторного впливу тіотропію під час його тривалого застосування, який проявився у достовірному зменшенні ризику розвитку побічних явищ з боку серцево-судинної та дихальної системи. Частота виникнення таких поширених побічних ефектів, як фібриляція передсердь, інфаркт міокарда, ІХС, застійна серцева недостатність, респіраторна недостатність та задишка, були суттєво меншими у групі тіотропію порівняно з плацебо. Так, у процесі дослідження інфаркт міокарда розвинувся у 67 пацієнтів групи тіотропію й у 85 – у групі плацебо, інсульт – у 80 і 82 хворих відповідно. Такого результату було досягнуто завдяки здатності препарату зменшувати гіперінфляцію легень та гіпоксемію, підвищувати толерантність до фізичних навантажень та збільшувати об’єм вдиху (ОВ). Адже відомо, що при значенні співвідношення ОВ до життєвої ємності легень (ЖЄЛ) >25% виживаність хворих достовірно вища, ніж у пацієнтів із співвідношенням ОВ/ЖЄЛ <25% (Casanova et al., 2005). Тобто має місце опосередкований вплив ємності вдиху на показник смертності хворих ХОЗЛ, а значить – і на частоту виникнення кардіоваскулярних подій.
Важливим критерієм судинної безпеки препарату є доведена відсутність підвищення ризику розвитку інсульту у разі тривалого його застосування. У групі тіотропію спостерігалося достовірне зменшення загальної смертності. Так, смертельні наслідки за період 1470 днів були зареєстровані у 941 пацієнта, з них у 14,9% хворих, які отримували тіотропій, і в 16,5% у групі плацебо.
Дані, отримані в дослідженні UPLIFT, свідчать про те, що тіотропій не підвищує ризик летальних наслідків, серцево-судинної смертності, інфаркту міокарда й інсульту. Навіть більше: вивчення усіх серйозних побічних явищ з боку серцево-судинної системи та респіраторного тракту вказує на те, що дія тіотропію пов’язана із зменшенням ризику виникнення серйозних побічних явищ з боку цих систем.
Професором D. Tashkin (школа медицини David Geffen, Каліфорнійський університет, м. Лос-Анджелес, США) також було відмічено хорошу переносимість і прихильність пацієнтів до терапії тіотропієм, яку підтверджує той факт, що кількість хворих, які достроково припинили участь у дослідженні з цієї причини, у групі тіотропію була меншою порівняно з плацебо (627 і 746 відповідно). Серед пацієнтів групи тіотропію спостерігалися побічні явища, притаманні антихолінергічним препаратам, найпоширенішою серед яких була сухість у ротовій порожнині.
Отже, клінічна медицина на запитання: «Як впливає тривала терапія препаратами базового лікування на прогноз хворого ХОЗЛ?» отримала позитивну відповідь на користь лікування з використанням тіотропію, і, що саме головне, такий ефект виявився системним як щодо функції легень, так і серцево-судинної системи. Здатність тіотропію модифікувати фактори ризику смертності та зменшувати їх на 16% (р=0,016) дає можливість позиціонувати його як препарат з протекторними властивостями та бажаний варіант терапії першої лінії хворих на ХОЗЛ.
– У дослідженні UPLIFT також оцінювався вплив тіотропію на якість життя пацієнтів з ХОЗЛ та частоту загострень упродовж року на фоні терапії, що проводилася. Які моменти щодо цієї дії тіотропію привернули вашу увагу в ході доповідей?
– Важливе значення для досягнення терапевтичної цілі має оцінка самим пацієнтом та його найближчим оточенням його стану. Спілкуючись з хворим на ХОЗЛ пацієнтом у клініці, бачимо, що постійна наявність легеневої симптоматики, такої як кашель, що не приносить полегшення, та задишка, не лише обмежує повсякденну фізичну активність та призводить до інвалідизації, а й здійснює негативний вплив на психічний стан хворих та їх родичів і призводить до системного наслідку перебігу захворювання – депресії. Суб’єктивні відчуття хворого протягом багатьох років та різні обмеження, пов’язані з недугою, є тим визначальним фактором, який спонукає пацієнта звернутися до лікаря. А тому, якщо покращання легеневої функції клінічно доведене, але не супроводжується суб’єктивним покращанням якості життя, таке лікування втрачає сенс для хворого. Власне тому жвавий інтерес викликала доповідь професора R. Celli Bartolome (школа медицини Tufts при університеті м. Бостона, Масачусетс, США) щодо оцінки якості життя хворих, які брали участь у дослідженні UPLIFT.
Заслуговує на увагу факт достовірного покращання якості життя у групі тіотропію порівняно з пацієнтами групи плацебо, якщо врахувати, що це відбувалося на фоні прийому хворими призначених усіх базових респіраторних препаратів, окрім антихолінергічних. Тобто навіть з такою потужною медикаментозною респіраторною підтримкою рівень якості життя після чотирьохрічного періоду спостереження був вищим і статистично значимим у хворих, які отримували тіотропій, у той час як у контрольній групі цей показник повертався до висхідного рівня (середня різниця 2,7 одиниць за шкалою SGRQ). Це стосується також поліпшення показників фізичної активності, суб’єктивних проявів симптоматики і покращання за шкалою депресії.
Відомо, що кількість загострень – критерій, що визначає не лише якість життя, а й важкість і прогноз захворювання та впливає на смертність. Важке загострення захворювання може призвести до гострої дихальної недостатності та стати причиною смерті хворих на ХОЗЛ. За даними міжнародної статистики, госпітальна летальність хворих із загостренням ХОЗЛ становить 8%, а через рік після загострення – 23%. Клініцистам відомо, що після перенесеного загострення, навіть у разі його адекватного лікування, важко і практично неможливо відновити функцію легень до початкового рівня. Наростаюча задишка, слабкість обмежують виконання пацієнтом звичних фізичних навантажень та призводять до детренованості та м’язової атрофії, а хронічна гіпоксемія та зміни реологічних властивостей крові сприяють порушенню мікроциркуляції в легенях, міокарді й інших органах і системах. Значно зростає медикаментозне навантаження на хворого та витрати на його лікування. Ось чому зменшення частоти загострень є метою довготривалої терапії ХОЗЛ, а зниження витрат на лікування загострень в майбутньому дозволить обмежити економічний тягар ХОЗЛ на загальнодержавному рівні.
Слід пам’ятати, що висновки про вплив препарату як на рівень смертності, так і на частоту та ризик загострень може бути оцінений лише у процесі довготривалих досліджень з урахуванням даних кожного конкретного випадку. Дизайн дослідження UPLIFT дозволив оцінити вищевказані критерії. Упродовж тривалого чотирьохрічного періоду переконливо показано, що лікування тіотропієм достовірно зменшує загальну кількість загострень на пацієнта в рік, подовжує термін до першого загострення на 4,2 місяця і знижує ризик загострень, що призводять до госпіталізації, на 14%.
Кульмінацією експерт-форуму був виступ професора P. Barnes, у якому фахівець респіраторної медицини наголосив, що холінергічний компонент при ХОЗЛ являється єдиним зворотним механізмом, і вказав на наявність протизапального та опосередкованого антипроліферативного ефекту тіотропію, що є вагомим аргументом на користь його застосування.
– На які моменти в діагностиці та лікуванні ХОЗЛ ви хотіли б звернути увагу колег?
– Відомо, що під час діагностики ХОЗЛ і в процесі вибору медикаментозної терапії велике значення надається бронходилатаційним тестам. Часто відповідь пацієнта на інгаляційний бронхолітик після фармакологічної проби, оцінена нами за спірометричними критеріями, є визначальною у виборі подальшої тактики лікування, оскільки асоціюється з ефективністю терапевтичної інтервенції. У цьому контексті цікавою є інформація, оприлюднена професором M. Decramer госпіталя Католицького університету в м. Лемен (Бельгія). У певної когорти пацієнтів, у тому числі з низькими вихідними показниками легеневої функції, спочатку не вдавалося досягнути адекватної відповіді на терапію тіотропієм. Проте вже до кінця першого року дослідження було зафіксовано значне покращання функції легень у цих хворих. Завдяки великій тривалості дослідження UPLIFT (1440 днів або 4 роки) було показано, що пацієнти можуть не мати хорошої початкової відповіді на терапію тіотропієм, проте в подальшому вдається досягнути відчутних результатів на другий, третій та четвертий рік застосування. У зв’язку з цим виникає закономірне питання про доцільність проведення тестів на сприйнятність тіотропію перед його призначенням пацієнтам, адже терапія пролонгованим бронхолітиком згідно з GOLD (2006) має бути постійною з ІІ по ІV стадію ХОЗЛ.
Також необхідно звернути увагу на те, що ХОЗЛ, які тривалий час вважалися захворюваннями чоловіків, усе частіше сьогодні зустрічаються у жінок. На жаль, офіційна статистика не відображає дійсної ситуації з поширеності ХОЗЛ, тому не всі, хто потребує лікування, отримують адекватну терапію. Причому раннє лікування дозволяє відчутніше зменшити симптоми і зупинити прогресування захворювання.
Відомо, що проблема гіподіагностики ХОЗЛ існує і в економічно розвинених країнах. Згідно з даними Європейського респіраторного товариства в загальній популяції діагностується лише 25% випадків захворювання. Прикладом цього є проведене дослідження IBERPOC, під час якого було обстежено 4035 осіб віком від 40 до 70 років. Установлено, що поширеність ХОЗЛ у цій популяції становила 9%, у тому числі не було діагностовано до дослідження 78% випадків патології. Звертає на себе увагу той факт, що 61,5% тих, у кого діагноз ХОЗЛ було верифіковано до дослідження, не лікувалися відповідно до прийнятих стандартів терапії.
Саме тому найбільш актуальною на сьогодні проблемою є своєчасна діагностика ХОЗЛ, яка передбачає проведення своєрідного скринінгу під час звичайного прийому лікарями сімейної медицини та терапевтами, навіть коли пацієнт звертається з приводу іншої патології. Такі фактори, як куріння, професійні шкідливості (пил, аерозолі токсико-хімічного походження, інгаляційний вплив радіонуклідів), проживання у промислових містах з несприятливою екологією (дія аерополютантів навколишнього середовища), вік більше 40 років, наявність кашлю, виділення мокротиння і задишка повинні насторожити лікаря і мають бути підставою для проведення спірометричного обстеження для подальшої верифікації діагнозу ХОЗЛ.
Слід пам’ятати про першочергову роль відмови від куріння на будь-якій стадії ХОЗЛ. Хоча це не дозволяє відновити втрачену функцію легень, проте сповільнює темпи щорічної втрати ОФВ1 до вікових параметрів, покращує контроль над симптомами і якість життя хворих, тобто є фактором, який здатний модифікувати перебіг ХОЗЛ.
Більшу увагу необхідно приділяти також методам реабілітації хворих на ХОЗЛ, спрямованим на підвищення витривалості та сили дихальної мускулатури, зупинення втрати маси тіла, покращання психо-емоційного статусу хворих, зменшення депресії.
Своєчасна діагностика ХОЗЛ дозволить застосувати адекватну терапію вже на початкових стадіях патології. Раннє терапевтичне втручання зможе не лише зупинити прогресування ХОЗЛ, а й досягнути часткового зворотного розвитку патологічного процесу і попередити втрату фізичної активності.
Хочу звернути увагу лікарів на те, що не слід застосовувати у клінічній практиці препарати і методи, які не мають достатньої доказової бази. У сучасних кризових умовах тактика призначення препаратів без доведеної клінічної ефективності, які не впливають на прогноз захворювання, не є економічно та морально виправданою. На сьогодні в арсеналі лікаря є достатньо високоефективних препаратів, і провідна роль у терапії ХОЗЛ, починаючи з ІІ стадії, належить інгаляційним бронхолітикам пролонгованої дії, що поєднують значну терапевтичну ефективність і зручність прийому. Результати проведених масштабних досліджень і наукових експерт-форумів дозволяють поставити тіотропій у першу лінію терапії при ХОЗЛ.
На думку експертів, доцільно призначати тіотропій усім пацієнтам, які мають показання до його застосування, незалежно від стажу куріння, ступеня вираження легеневої симптоматики і тривалості захворювання.
Отже, клініцист, призначаючи тіотропій, може бути впевненим у його високій клінічній ефективності та досягненні значних результатів лікування на перспективу.
Підготувала Наталія Очеретяна