27 березня, 2015
Борьба с инфарктом миокарда в Украине:
наступление по всем фронтам
25июня под руководством заместителя министра здравоохранения Украины Василия Васильевича Лазоришинца состоялось видеосовещание с участием ведущих отечественных специалистов в области кардиологии и представителей региональных управлений здравоохранения. В ходе мероприятия обсуждались проблемные вопросы оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) и пути их решения.
Выступая перед участниками совещания, В.В. Лазоришинец отметил, что на фоне угрожающей демографической ситуации в Украине предупреждение и лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в настоящее время относятся к разряду вопросов национальной безопасности.
– Актуальность проблемы острого инфаркта миокарда (ИМ) во всем мире обусловлена высоким уровнем инвалидизации и смертности вследствие этой патологии. В Украине ситуация усугубляется наличием ряда нерешенных вопросов, в их числе – низкий уровень диагностики ИМ, недостаточное использование современных технологий в лечении заболевания, в частности медикаментозной и интервенционной реперфузии миокарда.
Каждый из проблемных вопросов предполагает ряд организационных мероприятий, требующих претворения в жизнь. Так, частота использования и эффективность реперфузионной терапии напрямую зависят от сроков госпитализации пациента с ОКС. В нашей стране сегодня в оптимальные сроки оказания медицинской помощи (6 ч) госпитализируются менее 20% пациентов с острым ИМ, а в течение 90 мин с момента развития ОКС в специализированные стационары поступают лишь 14% больных.
Результат несвоевременной госпитализации пациентов с ИМ – крайне низкие показатели частоты проведения реперфузионной терапии. В 2008 г. в Украине первичная ангиопластика/стентирование проведены 0,8% пациентам с ИМ, тромболизис – 9,3%, в то время как в развитых странах, по данным регистра GRACE (The Global Registry of Acute Coronary Events), эти показатели в среднем составляют 52,7 и 27,8% соответственно.
Уровень госпитальной смертности при ИМ в Украине также существенно выше, чем в странах Западной Европы (12,9 против 8-8,4% соответственно).
Помимо упомянутых, существуют проблемы финансирования медицинской отрасли, непосредственно отражающиеся на медикаментозном обеспечении и техническом оснащении специализированных и высокоспециализированных центров. В 2009 г. в государственном бюджете на закупку медикаментов и изделий медицинского назначения предусмотрено средств на 40% меньше, чем в 2008 г. В связи с этим МЗ Украины обратилось к руководству Министерства финансов Украины с просьбой о выделении дополнительных средств для мероприятий по профилактике и лечению ССЗ, запланированных на 2009 г., с учетом роста закупочных цен на препараты и изделия медицинского назначения.
Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Терапия, кардиология, ревматология», член-корреспондент АМН Украины, директор Национального научного центра (ННЦ) «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко представил информацию о выполнении решения коллегии МЗ Украины от 25.11.2008 г. № 11 «Про стан надання медичної допомоги хворим із серцево-судинними захворюваннями та виконання заходів щодо реалізації Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 роки».
– Работа по выполнению решения коллегии ведется во всех направлениях, включая разработку дальнейшей общегосударственной перспективной стратегии борьбы с ССЗ, алгоритмов и клинических протоколов оказания медицинской помощи пациентам с ОКС на уровне всех звеньев здравоохранения, изучение вопросов расширения производства отечественных препаратов для лечения ССЗ и т. д.
В последние 2 года наблюдается тенденция к увеличению числа постинфарктных пациентов, получающих лечение статинами. Тем не менее общее количество таких пациентов составляет лишь 50% от необходимого. Государственная поддержка назначения статинов за счет средств, выделенных на реализацию программы, позволит в будущем улучшить эти показатели.
Обнадеживающим моментом в борьбе с ССЗ является увеличение частоты выявления дислипидемий как важного фактора риска развития ССЗ. Динамическое наблюдение показывает, что этот показатель постепенно растет, хотя для полного осознания важности контроля дислипидемий представителями всех звеньев отечественного здравоохранения требуется дальнейшая работа в данном направлении.
Важным шагом в улучшении оказания неотложной медицинской помощи при ОКС является увеличение в 2008 г. количества пациентов с ИМ, которым проведена тромболитическая терапия (ТЛТ), более чем в 2 раза по сравнению с 2006 г. Принципиальным для мониторинга мероприятий программы является также показатель госпитальной смертности при ИМ, тенденция к снижению которого наметилась в 2008 г.
Следует отметить и прогресс во внедрении в клиническую практику методов интервенционной кардиологии, увеличение за последнее время показателей проведения первичных стентирований при ишемической болезни сердца (ИБС).
Несмотря на некоторый прогресс во внедрении современных методов реперфузии миокарда в клиническую практику, существует ряд серьезных проблем, осложняющих достижение ощутимых результатов в снижении смертности от ИМ. Отмечается отсутствие системности внедрения ТЛТ на уровне учреждений здравоохранения, а также низкая частота применения догоспитального тромболизиса, являющегося, как показывает опыт развитых стран, важным условием снижения смертности от ИМ (в том числе госпитальной).
В 2008 г. в Украине осуществлено 212 догоспитальных и 4000 госпитальных тромболизисов. Таким образом, наблюдается многократное нарушение соотношения количества этих процедур, поскольку число тромболизисов, проведенных на догоспитальном этапе, должно значительно превышать число тромболизисов, выполненных в условиях стационара.
Член правления Европейского общества кардиологов (ЕОК), глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко осветил в своем выступлении некоторые аспекты новых рекомендаций ЕОК и Ассоциации кардиологов Украины по лечению пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST, а также представил информацию об отечественном клиническом протоколе проведения ТЛТ при ОКС с элевацией сегмента ST.
– Наиболее существенные изменения в новых рекомендациях ЕОК по лечению ОКС с элевацией сегмента ST касаются проведения реперфузионной терапии. Данные изменения внесены и в украинский клинический протокол с учетом реалий отечественной системы здравоохранения. В протокол включены критерии выбора пациентов, которым показана ТЛТ, абсолютные и относительные противопоказания к ее проведению, а также критерии выбора тромболитического препарата. В частности, указывается, что препаратом выбора для проведения догоспитального тромболизиса является тенектеплаза. Использование тканевых активаторов плазминогена рекомендовано также для повторного проведения ТЛТ (от 3 суток до 5 лет), а также при наличии аллергии или повышенной чувствительности к стрептокиназе.
Согласно протоколу реперфузионная терапия показана всем больным с болью или дискомфортом в области грудной клетки и элевацией сегмента ST либо новой блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ на протяжении первых 12 ч с момента развития симптоматики. Пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, поступившим в кардиологический центр с оборудованной катетеризационной лабораторией, должно быть проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в течение 90 мин с момента первого контакта с больным. В отсутствие возможности выполнения ЧКВ в указанные сроки необходимо осуществлять ТЛТ в течение 30 мин от контакта с пациентом.
Для реализации данной схемы раннего вмешательства при ОКС сегодня необходимо выполнить ряд условий: способствовать проведению ранней диагностики ИМ, активной просветительской работы с населением; обеспечить доступность тромболитиков и внедрение идеологии догоспитального тромболизиса.
Сегодня первостепенное значение приобретают стратегия и эффективность вмешательства при ОКС. Важным моментом в данном случае является соблюдение сроков проведения реперфузионной терапии в связи с наличием прямой взаимосвязи между размером ИМ и отдаленными результатами лечения. Необходимость и наибольшая эффективность проведения реперфузионной терапии в первые 2 ч от развития ИМ доказана в большом количестве клинических исследований, причем это касается не только ТЛТ, но и интервенционных вмешательств.
Безусловно, первоочередной задачей Украинской ассоциации кардиологов является адаптация современных европейских рекомендаций по ведению пациентов с ОКС к отечественным условиям и возможностям. Эта задача выполнима, и ее решение будет способствовать снижению смертности от ИМ и его последствий.
Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Кардиохирургия», член-корреспондент АМН Украины, заведующий отделением хирургического лечения ИБС Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Викторович Руденко посвятил свое выступление проблемным вопросам оказания кардиохирургической помощи больным с ССЗ, акцентировав внимание слушателей на роли коронарной хирургии в профилактике ИМ.
– У многих пациентов ИМ возникает на фоне длительной тяжелой стенокардии напряжения и даже стенокардии покоя. У таких больных своевременная диагностика ИБС с применением коронарографии и последующим стентированием или аортокоронарным шунтированием (АКШ) могла бы способствовать предупреждению развития ИМ.
Даже относительно небольшое сужение коронарной артерии (на 50%), которое считается гемодинамически малозначимым, в 16 раз уменьшает ее максимальную пропускную способность. Несмотря на большие резервные возможности организма, у таких пациентов даже без полной окклюзии коронарной артерии может развиваться ИМ в стрессовых ситуациях и при физических нагрузках.
Активное выявление больных ИБС, обеспечение доступности коронарографии, увеличение количества инвазивных вмешательств должны сегодня стать приоритетными направлениями работы кардиологической службы страны. О результативности данных мероприятий свидетельствует опыт кардиологической службы АР Крым, где за последние 3 года путем широкого внедрения в клиническую практику коронарографических исследований, повышения уровня диагностики ИБС, увеличения количества стентирований и АКШ удалось достичь существенного снижения смертности от ИМ: в 2008 г. по сравнению с 2007 г. этот показатель снизился более чем на 15%.
Таким образом, тесное сотрудничество кардиологов, интервенционных кардиологов и кардиохирургов способствует развитию профилактического направления в коронарной хирургии и снижению частоты осложнений ИБС, требующих хирургического вмешательства.
Сегодня приходится констатировать, что в Украине для большинства пациентов стентирование как наиболее эффективный способ реперфузии миокарда остается малодоступным в первые часы развития ИМ. В такой ситуации методом выбора является ТЛТ, которую следует стремиться осуществлять на догоспитальном этапе.
Участники совещания высказали мнение о наиболее острых проблемах в области оказания медицинской помощи при ОКС.
Заведующий отделением интервенционной кардиологии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Соколов обратил внимание присутствующих на необходимость более активного использования ТЛТ в лечении острого ИМ в условиях недостаточного количества специалистов по интервенционной кардиологии, качественного оборудования, а также недоступности высокоспециализированных кардиологических центров для жителей отдаленных районов.
Ректор Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Юрий Васильевич Вороненко отметил важность решения кадрового вопроса в области интервенционной кардиологии. В настоящее время на кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО готовят кардиологов-интервенционистов, однако для повышения качества обучения представляется целесообразным продление его сроков до 4-6 мес.
В ходе совещания представители региональных управлений здравоохранения поделились опытом организации медицинской помощи пациентам с ОКС, а также сообщили о проблемах, влияющих на качество и эффективность этой помощи.
Большой интерес вызвал опыт Донецкой области, где в относительно короткие сроки оптимизировали работу всех медицинских учреждений и служб, задействованных в оказании медицинской помощи пациентам с ОКС на разных этапах. Подготовка высококвалифицированных кадров, улучшение медикаментозного обеспечения специализированных отделений путем привлечения средств из местных городских и районных бюджетов с акцентом на приобретение тромболитических препаратов (в основном Актилизе и Метализе) позволили в 2004 г. начать внедрение в области медикаментозной реперфузии миокарда. К 2009 г. в Донецком регионе осуществлено 1626 тромболизисов, проведено 100 догоспитальных тромболизисов. Специалисты отмечают высокую эффективность медикаментозной реперфузии миокарда и снижение смертности от острого ИМ в Донецкой области.
Областные кардиологи и терапевты рассказали также о проблемах, препятствующих внедрению ТЛТ в клиническую практику. Во многих регионах причиной недостаточного использования медикаментозной реперфузии миокарда у пациентов с ОКС является отсутствие качественных тромболитических препаратов, на приобретение которых выделяемых из государственного бюджета средств недостаточно.
Проблема низкого уровня подготовки специалистов и отсутствия высококвалифицированных кадров сегодня стоит уже не так остро благодаря проводимой в этом направлении работе в масштабах всей страны. Однако для кардинального улучшения ситуации в области оказания медицинской помощи пациентам с ОКС, безусловно, требуется дальнейшее кадровое усиление областных кардиологических служб.
Участники совещания сделали вывод о том, что для эффективной борьбы с ИМ необходимо обеспечение координации действий всех учреждений здравоохранения и специалистов, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с ОКС, а также формирование единой ответственности и единого медицинского пространства.
Программа предупреждения и усовершенствования методов лечения ИМ должна включать: мероприятия, направленные на первичную профилактику факторов сердечно-сосудистого риска; меры по вторичной профилактике ССЗ; неукоснительное следование стандартам диагностики и выполнение протоколов лечения ССЗ; совершенствование неотложной специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи, а также административное, политическое, финансовое, информационное обеспечение и формирование сотрудничества с общественными организациями и населением.
Подготовила Наталья Очеретяная