27 березня, 2015

Современная комбинированная бронхолитическая терапия как важный аспект ведения пациентов с ХОЗЛ и бронхиальной астмой

По итогам конгресса «Человек и лекарство», 6-10 апреля, г. Москва

6-10 апреля в г. Москве прошел XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». В ходе конгресса состоялись несколько научных симпозиумов, посвященных диагностике и лечению заболеваний дыхательной системы. На одном из них обсуждались различные аспекты применения комбинированной бронхолитической терапии в лечении пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) и бронхиальной астмой (БА).

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Авдеев (НИИ пульмонологии МЗ РФ, г. Москва) представил доклад «Задачи терапии бронхообструктивного синдрома».
– Перечень заболеваний, характеризующихся наличием бронхообструктивного синдрома, очень велик и включает БА, ХОЗЛ, острый бронхит, саркоидоз, муковисцидоз и другие заболевания дыхательной системы.
Основным критерием, подтверждающим наличие у больного хронического ограничения воздушного потока (бронхиальной обструкции), является снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) до уровня ≤70% от должных величин. В соответствии с современными европейскими рекомендациями бронхиальная обструкция считается обратимой, если после пробы с бронхолитиком ОФВ₁ увеличивается более чем на 15%.
Важными патогенетическими компонентами являются воспаление слизистой оболочки мелких бронхов, гиперплазия желез, спазм гладких мышц, гиперсекреция слизи, уменьшение эластической поддержки легких.
Бронхообструктивный синдром занимает ведущее место в клинической картине ХОЗЛ – заболевания, характеризующегося широкой распространенностью, тяжелыми инвалидизирующими осложнениями и высокой смертностью.
Эволюция взглядов на бронхиальную обструкцию при ХОЗЛ отражена в международных рекомендациях: если в 1995 г. согласно положениям Европейского респираторного общества при этом заболевании она считалась необратимой, то в соответствии с концепцией GOLD 2001 г. ограничение воздушного потока у больных ХОЗЛ является не полностью обратимым.
Это было подтверждено и в ходе масштабного исследования UPLIFT, посвященного изучению различных аспектов лечения ХОЗЛ. В этом исследовании использование в бронхолитической пробе β₂-агониста и холинолитика короткого действия ипратропия обеспечивало прирост ОФВ₁ у пациентов с различной степенью тяжести ХОЗЛ в среднем на 15%.
В связи с этим центральным звеном терапии ХОЗЛ являются бронхолитические средства, назначаемые по необходимости или регулярно для профилактики или уменьшения выраженности симптомов.
Согласно современным положениям GOLD (2007) основными бронходилататорами, использующимися при ХОЗЛ и других заболеваниях, являются β₂-агонисты, антихолинергические препараты короткого и длительного действия, теофиллины и комбинации этих препаратов.
Несмотря на повышение роли бронходилататоров длительного действия, бронходилататоры короткого действия (антихолинергические препараты и β₂-агонисты короткого действия) также являются неотъемлемой частью лечения ХОЗЛ. Они способствуют уменьшению гиперинфляции легких, ответственной за развитие диспноэ, приводящего к ограничению физической нагрузки и снижению качества жизни.
Решая вопрос о целесообразности назначения бронходилататоров короткого действия пациентам с ХОЗЛ на фоне базисной терапии бронходилататорами длительного действия, практические врачи должны помнить, что бронхиальная обструкция у пациентов с ХОЗЛ является вариабельной, к тому же в различных ситуациях (увеличение физических нагрузок и т. д.) часто требуется дополнительный прием бронхолитических средств.
О дополнительном положительном эффекте короткодействующих бронходилататоров на функцию легких даже на фоне применения длительно действующих бронхолитиков свидетельствуют результаты исследования Kerstjens и соавт. (2004). В данном исследовании при применении β₂-агониста фенотерола и антихолинергического препарата короткого действия ипратропия на фоне терапии бронходилататором длительного действия у пациентов с ХОЗЛ (ОФВ₁ <40%) при добавлении этих препаратов наблюдался выраженный ответ в виде прироста ОФВ₁ по сравнению с плацебо.
При выборе бронходилататора короткого действия необходимо учитывать, что β₂-агонисты и антихолинергические препараты короткого действия в одинаковой степени влияют на бронхиальную обструкцию и гиперинфляцию, но при этом отличаются сроками наступления клинических эффектов. Известно, что эффект β₂-агонистов короткого действия наступает очень быстро – через несколько минут после их применения. Антихолинергические препараты характеризуются более отсроченным и длительным эффектом. Длительное действие и отсутствие тахифилаксии (снижения выраженности эффектов препаратов при длительном применении) являются важными преимуществами антихолинергических лекарственных средств перед β₂-агонистами.
В клиническом исследовании Rennard и соавт. (1996) показано, что лечение пациентов с бронхиальной обструкцией в течение 3 мес сопровождалось приростом ОФВ₁ на фоне терапии ипратропием и постепенным снижением этого показателя на фоне терапии β₂-агонистом сальбутамолом.
На сегодня доказаны преимущества сочетанного применения β₂-агонистов и антихолинергических препаратов короткого действия в лечении пациентов с различными заболеваниями дыхательной системы, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом. Комбинированное применение этих препаратов имеет ряд преимуществ перед монотерапией:
– предоставляет возможность воздействовать на различные отделы бронхов;
– обусловливает ранний и длительный бронходилатирующий эффект в связи с различной продолжительностью действия препаратов;
– обусловливает потенцирование эффектов препаратов;
– увеличивает возможность получения ответа на проводимую терапию;
– снижает количество побочных эффектов благодаря возможности снижения дозы.
Последний пункт является очень важным в связи с установленным негативным влиянием β₂-агонистов на частоту сердечных сокращений и показатели оксигенации у пациентов с ХОЗЛ. Настораживают и данные метаанализа, свидетельствующие о возможном влиянии β₂-агонистов на уровень респираторной смертности у данной категории больных (Salpeter et al., 2006). Вместе с тем известно, что антихолинергические препараты снижают риск респираторной смертности (Salpeter et al., 2006) и являются более предпочтительными с точки зрения влияния на сердечно-сосудистую систему.
В исследовании Viegas и соавт. (1996) при сочетанном применении ипратропия и фенотерола в сниженных дозах наблюдались более выраженные положительные изменения параметров гемодинамики и газообмена в группе комбинированной терапии.
Комбинированное применение бронхолитиков имеет и другие важные преимущества: позволяет не только уменьшать выраженность бронхообструкции, но и снижать число обострений у пациентов с ХОЗЛ. Это было подтверждено в исследовании van Noord и соавт. (2000), в котором частота обострений ХОЗЛ при сочетанном приеме ипратропия и сальметерола снижалась достоверно больше по сравнению с плацебо и монотерапией сальметеролом.
Кроме того, в исследовании Fernander и соавт. (1994) комбинированная терапия ипратропием и фенотеролом оказывала более выраженное влияние на степень гиперинфляции в период обострений у пациентов с тяжелым ХОЗЛ, получавших респираторную поддержку.
Безусловно, при сочетанном применении бронхолитических лекарственных средств наиболее предпочтительным и удобным является использование комбинированных препаратов. Таким препаратом является Беродуал («Берингер Ингельхайм»), сочетающий два компонента – ипратропий и фенотерол.
Таким образом, комбинированная терапия бронходилататорами короткого действия в значительной мере способствует достижению таких целей лечения ХОЗЛ, как уменьшение выраженности симптомов заболевания, повышение толерантности к физическим нагрузкам, предупреждение и лечение обострений и осложнений заболевания.

Доктор медицинских наук, профессор Светлана Ивановна Овчаренко (кафедра факультетской терапии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова) посвятила свое выступление применению бронходилататоров короткого действия у пациентов с БА.
– На современном этапе в Глобальной стратегии по лечению и предупреждению БА (GINA, 2006) особое значение уделено контролю этого заболевания. Это отразилось как в новой классификации БА, так и в программе ведения больных, подразумевающей применение препаратов для купирования приступов БА на всех стадиях заболевания.
Новая классификация БА, основанная на контроле заболевания, отражает не только его течение, но и ответ на проводимую терапию, позволяя правильно определить тактику лечения. В соответствии с новой классификацией БА выделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА.
Объем проводимой терапии зависит от уровня контроля БА: при контролируемой БА объем лечения является минимальным, но увеличивается в соответствии со степенью снижения контроля.
В настоящее время с целью достижения контроля БА практически на всех этапах лечения в качестве рутинной базисной терапии применяют комбинацию ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и длительно действующих бронходилататоров. Однако даже при использовании такой активной терапии проблема достижения контроля БА остается актуальной во всем мире. Согласно данным опросов пациентов, контроль заболевания при назначении лечения достигается не более чем у 50% больных. При этом большинство пациентов нуждаются в ежедневном использовании ингаляционных бронхолитиков короткого действия, которые обеспечивают быстрое облегчение симптомов.
БА – заболевание, отличающееся вариабельностью и наличием периодов ухудшения его течения, связанного с воздействием различных факторов. В такие периоды также возникает необходимость применения бронходилататоров короткого действия.
Таким образом, в стремлении достичь наиболее полного контроля БА следует помнить о необходимости ситуационного назначения бронхолитиков короткого действия (β₂-агонистов и антихолинергических препаратов).
Сегодня в ключевые положения GINA введено понятие «быстродействующие β₂-агонисты», к которым относятся короткодействующие β₂-агонисты и производные формотерола, зарегистрированного для купирования приступов удушья исключительно у пациентов, находящихся на постоянной терапии ИГКС. Короткодействующие ингаляционные β₂-агонисты (фенотерол, сальбутамол и другие) применяются сегодня для купирования бронхоспазма у пациентов любого возраста на всех четырех ступенях развития БА, а также для предупреждения приступа, вызванного физической нагрузкой. Механизм действия этих препаратов заключается в расслаблении гладкой мускулатуры бронхов, усилении мукоцилиарного клиренса, снижении сосудистой проницаемости и подавлении высвобождения медиаторов из тучных клеток.
При ведении пациента с БА иногда возникает необходимость добавления в схему терапии препаратов еще одной группы – антихолинергических лекарственных средств – для усиления эффективности β₂-агонистов в купировании бронхоспазма. Это целесообразно при обострении БА, возникшем на фоне лечения острой респираторной вирусной инфекции, которая вызвала гиперреактивность бронхов и бронхоспазм. Необходимость применения антихолинергических препаратов в такой ситуации обусловлена, с одной стороны, способностью вирусов к активации холинергических механизмов, а с другой – снижением эффективности β₂-агонистов у пациентов с обострением БА, индуцированным вирусной инфекцией. Кроме того, установлен факт снижения эффективности β₂-агонистов при длительном течении БА. Эти данные S.D. Vinsent и соавт. были озвучены на ежегодной конференции Американского торакального общества в 2006 г.
Другими причинами потребности в антихолинергических препаратах являются плохая переносимость β₂-агонистов, наличие сопутствующего ХОЗЛ или сердечно-сосудистых заболеваний и пожилой возраст.
Как и при лечении ХОЗЛ, в терапии БА предпочтительным является комбинированное применение β₂-агонистов и ипратропия, обеспечивающее более длительный бронходилатирующий эффект при обострении БА, а также снижающее риск госпитализации вследствие обострения заболевания (G.J. Rodrigo et al., 2000).
Результаты оценки эффективности ингаляционной терапии при оказании неотложной помощи больным с обострением БА свидетельствуют о том, что использование формотерола в 90% случаев не обеспечивает купирование приступа, тогда как при применении комбинации ипратропия и формотерола (Беродуала) бронхоспазм удается купировать в 56% случаев (И.В. Лещенко, А.С. Пономарева, 2006).
Таким образом, ингаляционные бронхолитики короткого действия являются препаратами выбора для лечения острых приступов БА и купирования эпизодического бронхоспазма. Применение комбинированного препарата Беродуал для купирования приступов БА является патогенетически обоснованным и эффективным методом, позволяющим улучшить качество жизни пациентов.

Подготовила Наталья Очеретяная

Номер: № 10 Червень - Медична газета "Здоров’я України"