27 березня, 2015

Современный взгляд на проблему хронического гастрита:
главная цель терапии – профилактика рака желудка

По материалам IV гастроэнтерологических студий

13 мая в г. Киеве на базе медицинского центра «Универсальная клиника «Оберіг» состоялись IV гастроэнтерологические студии для практических врачей, в ходе которых освещались современные направления в лечении различных типов хронического гастрита. Партнерами медицинского центра при проведении мероприятия выступили фармацевтические компании «Никомед» и «Апотекс» (Канада).

На базе «Универсальной клиники «Оберіг» создано уникальное функциональное подразделение – гастроэнтерологический центр, в котором в полной мере предоставляется медицинская помощь пациентам с хроническим гастритом. Это стало возможным благодаря включению в структуру центра нескольких функциональных единиц, оснащенных современным диагностическим и лечебным оборудованием, а именно: диагностического отделения, отделения эндоскопии и малоинвазивной хирургии, клинико-диагностической лаборатории, а также хирургического и патогистологического центров.
В ходе мероприятия специалисты гастроэнтерологического центра представили вниманию гастроэнтерологов, терапевтов и специалистов по эндоскопии современные взгляды на проблему хронического гастрита и возможности предупреждения развития рака желудка.

Елена Георгиевна Курик На современном этапе важнейшим аспектом диагностики и контроля лечения хронического гастрита, а также предраковых изменений и заболеваний желудка является морфологическая диагностика.
О клинической значимости морфологической диагностики хронического гастрита сообщила руководитель патогистологического центра «Универсальной клиники «Оберіг», доктор медицинских наук Елена Георгиевна Курик.
– Если рассматривать хронический гастрит с точки зрения клинико-морфологических изменений в слизистой оболочке желудка, то следует говорить не только о воспалительных и дистрофических изменениях, но и о нарушении клеточного обновления, которое является не менее важным признаком этого заболевания. Именно дисрегенерация определяет морфогенез, клинико-морфологическую картину и прогноз хронического гастрита.
Согласно морфологической классификации выделяют атрофический и неатрофический гастрит, а по типу воспаления – активный и неактивный.
Атрофия слизистой оболочки желудка бывает двух типов: метапластическая и неметапластическая. При метапластическом типе атрофии наблюдается замещение эпителия желез клетками, которые не свойственны всему органу (кишечная метаплазия) или его функционально-морфологическому участку.
Кишечная метаплазия, в свою очередь, подразделяется на полную (тонкокишечную, I типы) и неполную (толстокишечную, II и III типы). Выделение типов кишечной метаплазии также имеет прогностическое значение: при III типе вероятность развития рака желудка в 4 раза выше, чем при I типе.
Длительное течение атрофии и кишечной метаплазии сопровождается развитием дисплазии, проявляющейся клеточной атипией, нарушением дифференциации эпителия и архитектоники слизистой оболочки. Последовательные изменения слизистой оболочки желудка, приводящие к раку желудка через процессы атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии эпителия, получили название «каскад Корреа».
При наличии хронического атрофического гастрита принципиальное значение имеет эрадикация H. pylori как наиболее обоснованный способ профилактики рака желудка. Однако такая последовательность процессов характерна для рака желудка кишечного типа и отсутствует при развитии рака желудка диффузного типа, возникающего обычно на фоне хронического неатрофического гастрита.
На сегодня установлено, что хеликобактерный активный хронический гастрит инициирует канцерогенез, а инфекция H. pylorі отнесена Международным агентством по изучению рака к факторам I группы (то есть несомненно канцерогенным). Поэтому при наличии хронического атрофического гастрита принципиальное значение имеет эрадикация H. pylori как наиболее обоснованный способ профилактики рака желудка.

Галина Анатольевна Соловьева О важности своевременного выявления хронического гастрита и проведения полноценного комплексного лечения, включающего эрадикационную терапию, рассказала в своем выступлении руководитель гастроэнтерологического центра «Универсальной клиники «Оберіг», доцент кафедры внутренней медицины № 3 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, кандидат медицинских наук Галина Анатольевна Соловьева.
– Хронический гастрит, в том числе атрофический, чаще всего не сопровождается симптомами, которые могли бы стать причиной обращения пациента за медицинской помощью. Поэтому необходимо понимать, что при функциональной диспепсии, наличии боли и дискомфорта в эпигастрии, которые служат частой причиной обращения пациента к врачу, следует активно выявлять и своевременно лечить атрофический гастрит. При построении алгоритма лечения пациента с хроническим гастритом следует помнить, что главной целью при этом является профилактика рака. На пути к достижению этой цели необходимо решить две задачи.
Первой и ближайшей из них, как уже отмечалось, является эрадикация инфекции H. руlori – единственный статистически значимый на сегодняшний день действенный метод профилактики рака желудка.
Современные схемы эрадикационной терапии первой и второй линии обязательно включают препараты группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). Важным является правильный выбор ИПП, так как от активности антисекреторного препарата во многом зависит успех эрадикации. В крупных многоцентровых клинических исследованиях доказана высокая эффективность ИПП пантопразола (Контролок, «Никомед»), который в настоящее время широко используется и хорошо зарекомендовал себя в отечественной клинической практике.
Вторая, более отдаленная задача лечения хронического гастрита – морфологический мониторинг заболевания, длительность которого зависит от формы гастрита и результатов предшествующего исследования.
Сотрудниками нашего гастроэнтерологического центра выработан определенный алгоритм ведения больных, которым была выполнена первичная видеогастроскопия с высоким увеличением (×115) в режиме узкополосного спектра (NBI) с полипозиционной биопсией и биопсийным тестом на Нp. Согласно этому алгоритму обязательному морфологическому контролю подлежат пациенты, у которых был выявлен атрофический пангастрит, атрофический антральный гастрит с тонко- и толстокишечной метаплазией, атрофический гастрит тела желудка. Дальнейшее ведение этих больных зависит от результатов морфологического исследования.

Особенностям лечения пациентов с аутоиммунным гастритом посвятила свой доклад кандидат медицинских наук Екатерина Леонидовна Кваченюк (Киевский городской консультативно-диагностический центр).
– Частота выявления аутоиммунного гастрита составляет приблизительно 5% от всех случаев хронического гастрита. Установлено, что у больных аутоиммунным гастритом риск развития рака желудка в 2,9 раза выше по сравнению со здоровыми лицами того же возраста и пола (M. Torbenson et al., 2002).
Инфицированность H. pylori среди пациентов с аутоиммунным гастритом составляет не более 20%, однако даже у этих больных инфекция H. pylori может рассматриваться в качестве триггерного фактора для запуска аутоиммунного воспаления (M. Szczepanik, 2006).
Доказано, что эрадикационная терапия у этой категории пациентов ассоциируется с уменьшением активности и выраженности гастрита и в 80% случаев обеспечивает отсутствие прогрессирования атрофии слизистой оболочки желудка при наблюдении на протяжении 2 лет (H. Mullera et al., 2001). Таким образом, проведение эрадикации у пациентов с аутоиммунным гастритом при наличии H. pylori является важным аспектом лечения этого заболевания.
Кроме того, схема терапии аутоиммунного гастрита должна включать лечение диспептического синдрома с применением в дебюте заболевания антисекреторных препаратов (Контролок) и прокинетиков (ГАСТРОПОМ-АПО, «Апотекс»). ГАСТРОПОМ-АПО – современный прокинетик, способствующий ускорению опорожнения желудка уже через 15 мин после приема препарата благодаря усилению моторики и перистальтики желудка и улучшению гастро- и антродуоденальной координации.
В комплекс лечения аутоиммунного гастрита включают также обволакивающие лекарственные средства, а при формировании секреторной недостаточности используют средства заместительной терапии. Обязательным является проведение профилактики и лечения дефицита витамина В₁₂.

Владислав Александрович Яковенко О современных стандартах эндоскопической диагностики хронического гастрита, предраковых изменений слизистой оболочки и раннего рака желудка сообщил заведующий отделением эндоскопии и малоинвазивной хирургии «Универсальной клиники «Оберіг» Владислав Александрович Яковенко.
– О важности своевременного выявления предраковых состояний и заболеваний желудка свидетельствует тот факт, что в большинстве случаев (88-98%) рак желудка у жителей Украины выявляют на поздних стадиях, что значительно снижает возможности проведения радикальных операций и сокращает продолжительность жизни таких пациентов. Согласно данным Национального канцер-реестра Украины за 2008 г., 62,6% больных раком желудка прожили менее года с момента установления диагноза.
Существующим клиническим протоколом оказания медицинской помощи пациентам с диспепсией (приказ МЗ Украины от 13.01.2005 г. № 271) предусматривается обязательное проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией.
Современными методами диагностики, дополняющими эндоскопическое исследование с целью расширения возможностей выявления поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, детализации их протяженности, границ и структурных особенностей, являются хромоскопический метод, фотодинамическая диагностика, эндоУЗИ-диагностика (эндосонография), цитоэндоскопия, эндоскопия в узком спектре (NBI), конфокальная эндомикроскопия. В «Универсальной клинике «Оберіг» в настоящее время используется современный эндоскопический комплекс, не имеющий аналогов в Украине, позволяющий выполнять эндоскопию с высоким увеличением (×115) в режиме узкополосного спектра; эндосонографию (эндосоногастроскопом и УЗИ-зондами); тонкоигольную пункционную биопсию под контролем эндоУЗИ.
В нынешней ситуации внимательное и настороженное отношение каждого врача к пациентам с диспептическим синдромом, своевременное назначение всего спектра необходимых исследований, использование современных возможностей диагностики и контроля предраковых заболеваний желудка, четкое соблюдение современных алгоритмов лечения таких заболеваний будет играть важную роль в профилактике заболевания, ежегодно уносящего многие жизни, – рака желудка.

Подготовила Наталья Очеретяная

Номер: № 10 Червень - Медична газета "Здоров’я України"