27 березня, 2015

Медицина г. Черкассы: закономерности успеха и приоритеты развития

Черкасская область и ее центральный город ассоциациируются с живописной природой берегов Днепра, знаменитым казацким прошлым Украины, местами, где черпал вдохновение великий поэт-пророк Т.Г. Шевченко. Все это отражено в современных геральдических символах края. А сегодня Черкассы известны высокими достижениями медицины неотложных состояний, о которых мы беседовали с местными врачами. Но успешные начинания медиков не были бы реализованы без участия высших структур городской власти, которые захотели и, главное, смогли понять истинные потребности здравоохранения города, вовремя определить приоритеты его развития, решить извечный и фундаментальный вопрос финансирования инноваций. Поэтому в первую очередь мы посетили Департамент здравоохранения и социальной политики исполнительного комитета г. Черкассы. Его директор – Олег Михайлович Стадник – стоял у истоков бюджетной программы, которая приблизила к рядовым жителям г. Черкассы хорошо известную в мире методику системного тромболизиса при инфаркте миокарда (ИМ) и других тромбоэмболических осложнениях. Олег Михайлович оказался интересным собеседником, и его рассуждения о медицине города вышли за пределы ответов на обычные вопросы.

«Здравоохранение не может существовать вразрез с законами экономики и общества»
– Олег Михайлович, кому в городе принадлежала идея бюджетной поддержки метода тромболитической терапии и как удалось эту идею реализовать?
– Инициатива внедрения тромболизиса на госпитальном этапе принадлежала исключительно кардиологам Черкасской городской больницы скорой медицинской помощи № 3. Они неоднократно обращались к нам с предложениями об усовершенствовании системы оказания помощи при ИМ. А направление проведения тромболизиса на догоспитальном этапе получило развитие по инициативе городских властей. В обоих случаях основная проблема заключалась в том, чтобы найти средства для закупки достаточно дорогих тромболитиков. На госпитальном этапе было легче, поскольку статус больницы скорой медицинской помощи давал право на расширение ее финансирования, в том числе для закупок медикаментов. А для обеспечения тенектеплазой службы скорой медицинской помощи была необходима сумма, сопоставимая со стоимостью годового обеспечения медикаментами выездных бригад.
В то время нашлись спонсоры (они не пожелали себя афишировать), которые вложили немалые средства в социальную инфраструктуру города. Эти средства были распределены по разным направлениям, в том числе на нужды здравоохранения: на обновление автомобильного парка службы скорой медицинской помощи, ее оборудования и приобретение первых доз тенектеплазы. Так в г. Черкассы начался счет жизней, спасенных благодаря проведению догоспитального тромболизиса.
Однако спонсорская помощь непостоянна. Сегодня она есть, а завтра нет. Городской голова решил, что успешно начатое должно достойно продолжаться. По его инициативе была составлена «Программа профилактики тромбоэмболических осложнений при сердечно-сосудистой патологии в г. Черкассы», рассчитанная на три года. Программа предусматривает целевое бюджетное финансирование закупок препаратов для проведения тромболитической терапии как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах. Ее значение фундаментально. Опыт показывает, что без четко составленной программы бюджет здравоохранения распределяется по принципу «кто первый потребует». На сессии городского совета депутаты утвердили программу, и в бюджете города на 2009 г. были запланированы средства в размере 370 тыс. грн для ее реализации. В настоящее время закуплена первая партия тромболитиков на сумму 150 тыс. грн, ее должно хватить на 7-8 мес, затем при необходимости запас будет пополнен. Остается надеяться, что в ближайшие годы объем финансирования не уменьшится, ведь активную позицию в поддержке бюджетной программы тромболизиса занимает сам городской голова.
Важно отметить, что программа имеет большое социальное значение. Врачам больше не нужно оценивать материальный уровень больного, прежде чем предложить эффективный, но дорогостоящий метод лечения, что само по себе мало совместимо с принципами гуманизма и врачебной этики. С другой стороны, больной теперь не должен доказывать свое право на бесплатное получение неотложной медицинской помощи или искать средства для ее получения в ситуации, которая несет прямую угрозу жизни. При наличии соответствующих показаний тромболизис будет бесплатно проведен любому жителю г. Черкассы независимо от его благосостояния и социального статуса. Кроме того, мы планируем опубликовать в местной газете список всех препаратов (не только тенектеплазы), которые закупаются для станции скорой медицинской помощи за бюджетные средства, чтобы люди знали о наличии этих средств в арсенале врачей скорой медицинской помощи и возможности их применения. Возможно, в ущерб амбулаторно-поликлиническому звену мы стараемся обеспечить в городе адекватный уровень медицины неотложных состояний. Так, сумма бюджетного обеспечения медикаментами одного койко-дня в больнице скорой медицинской помощи сегодня сопоставима с аналогичным показателем в больницах областного подчинения.

– Как отмечали ваши коллеги из других регионов страны, на пути к золотому стандарту ведения больных с ИМ стоят не только финансовые, но и организационные трудности. Расскажите, как вы их преодолевали.
– В первую очередь необходимо было разработать четкий алгоритм действий персонала, обучить врачей скорой медицинской помощи новой для них методике догоспитального растворения тромба. Для этого пригласили из столицы заведующего курсом неотложной медицины Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Геннадия Давидовича Киржнера, который прочел курс лекций и провел практические занятия с врачами. За это время мы отработали вопрос контроля над оборотом тромболитиков, составили необходимую документацию. В стационарах, где тромболизис применяют уже на протяжении десятилетий, документом является история болезни. Для службы скорой медицинской помощи пришлось разрабатывать отдельную форму отчетности – протокол догоспитального тромболизиса, который также является и подробным алгоритмом отбора пациентов и проведения манипуляции. Каждый протокол с подписью пациента под информированным согласием направляется в наш департамент, поэтому я знаю, кому, когда и при каких обстоятельствах введена доза тенектеплазы. Кроме того, станция скорой медицинской помощи составляет ежемесячный отчет, в котором анализируются случаи проведения догоспитального тромболизиса и его результаты.

– Для Украины в целом характерна проблема поздних обращений населения за медицинской помощью при ИМ, пренебрежение профилактикой сосудистых катастроф. Какие пути решения этих вопросов Вы видите как руководитель медицины города?
– Здравоохранение не может существовать вразрез с законами экономики и общества. Забота людей о собственном здоровье зависит прежде всего не от уровня осведомленности о той или иной патологии и возможностей медицины, а от уровня жизни, который, в свою очередь, является отражением социально-экономической ситуации в стране в тот или иной период ее истории. Никакие призывы и образовательные программы не убедят человека в необходимости лечения («пока гром не грянет») или тем более профилактики, если он с утра до ночи озабочен лишь одним: как прокормить себя и семью. На здоровье не остается ни времени, ни средств. В г. Черкассы мы четко прослеживали эту зависимость. В период стабильности и роста экономики, когда год за годом повышался уровень жизни среднестатистического украинца, обращаемость за медицинской помощью также демонстрировала тенденцию к росту. Однако осенью прошлого года с началом финансово-экономического кризиса в нашей стране коридоры поликлиник пустовали, несмотря на то что в осенне-зимний период всегда увеличивается заболеваемость респираторными инфекциями и наблюдаются обострения хронических заболеваний.
С другой стороны, быть здоровым необходимо для того, чтобы продолжать работать и получать доход. Это начинают понимать люди старшего поколения, которые в силу своего возраста уже столкнулись с хроническими заболеваниями. Но их советская ментальность не воспринимает идею страховой, тем более платной медицины. А современная молодежь уже привыкла платить за все, даже за учебу, поэтому знает стоимость своей и чужой работы и начинает привыкать к понятию «платная медицинская услуга», но пока не имеет серьезных проблем со здоровьем, безоглядно эксплуатируя его все с той же целью – заработать на жизнь, построить карьеру, обеспечить свое будущее. Вот когда уйдет поколение, помнящее «бесплатную» медицину, а молодое поколение достигнет возраста, в котором начинают проявляться болезни цивилизации, тогда можно будет говорить о построении эффективной системы здравоохранения на принципах страхования и заботы каждого о собственном здоровье.

«Волевые решения не всегда себя оправдывают»
Главный врач Черкасской городской больницы скорой медицинской помощи № 3, кандидат медицинских наук Александр Леонидович Федорук рассказал о направлениях и перспективах использования тромболитической терапии на базе отделений своего стационара.
– Принцип растворения тромба внутри кровеносного сосуда путем инфузии определенных препаратов известен медицине уже около 40 лет. В нашей больнице он применялся со дня ее открытия, но в разные времена с переменным успехом использовались тромболитические средства различного происхождения и качества. 20-25 лет назад развитие метода системной тромболитической терапии в кардиологии и хирургии сдерживалось в основном серьезными побочными эффектами тромболитиков первых поколений. Был период, когда в Украине не прошел регистрацию ни один из препаратов этой группы, и метод становился временно недоступным. Активно применять внутривенный тромболизис при ИМ в городской больнице № 3 кардиологи начали несколько лет назад, когда в стране появился выбор качественных тромболитиков. Однако лишь с прошлого года этот вид помощи стал доступным на постоянной основе практически каждому жителю г. Черкассы, которого госпитализируют в наше кардиологическое отделение с диагнозом острого ИМ. Это стало возможным благодаря инициативе городских властей, которые выделили бюджетные средства для формирования и пополнения запаса тромболитиков исходя из рассчитанной потребности в них.
В рамках городской программы мы получили препараты для проведения тромболизиса в стационаре, а станция скорой медицинской помощи была обеспечена тенектеплазой для введения при ИМ на догоспитальном этапе. В прошлом году бюджетные закупки покрыли практически 100% от потребности, то есть почти все больные, которым был показан данный метод терапии, получили его бесплатно. Нескромно было бы сказать, что мы добились выдающихся результатов, но у больных с ИМ, которым был проведен тромболизис (около 25%), эффективность метода оказалась примерно такой же, как в Европе. Наш потенциал роста заложен в повышении обращаемости больных и совершенствовании диагностики, ведь, например, в Германии этот вид помощи получают около 50% пациентов с подобным диагнозом. Огромную роль играют отношение людей к собственному здоровью и их доверие к медицине. Еще один ограничивающий фактор – сопутствующая патология, которую имеет почти каждый человек, достигший определенного возраста. Хуже всего, когда анамнез пациента выяснить невозможно, и из-за риска развития осложнений тромболизис не проводится, хотя вполне вероятно, что у этого больного нет абсолютных противопоказаний.
По моему глубокому убеждению, внедрение прогрессивных технологий в отдельно взятом учреждении никогда не решит проблему ИМ или другого заболевания. Решение должно быть комплексным, с активным вовлечением амбулаторно-поликлинического звена и медицины неотложных состояний. Тромболизис – это лишь одна из возможностей повлиять на исход заболевания, но на пути к европейскому уровню медицины в городском здравоохранении должно многое измениться. Обеспечение препаратами – это, безусловно, важно; и очень приятно, что эта проблема в г. Черкассы решена на высшем уровне, но она – не единственная.
В нашей больнице системный тромболизис также применяется при тромбоэмболии легочной артерии и тромбозах мезентериальных сосудов. Опыт проведения тромболитической терапии при этих состояниях на сегодня пока небольшой, однако полученные результаты обнадеживают, хотя истинную эффективность метода определить труднее, чем при ИМ.
На базе нейрохирургического отделения тромболитики широко применяются локально: их вводят интраоперационно в область гематомы для ее растворения и удаления. Эта методика уже помогла многим больным с внутричерепными кровоизлияниями инсультного и травматического происхождения. На очереди – внедрение системной тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте (ИИ). С недавнего времени в больнице функционирует современный компьютерный томограф, позволяющий проводить дифференциальную диагностику ишемического и геморрагического поражения мозга. Как известно, для проведения тромболизиса в распоряжении неврологов намного меньше времени, чем у кардиологов, – терапевтическое окно при ИИ составляет всего 3 ч. В связи с этим решение проблемы тромболизиса при ИИ требует применения комплексного подхода с участием врачей всех звеньев оказания помощи инсультным больным. Следует отметить, что попытки введения тромболитиков при ИИ уже предпринимались нашими неврологами, но скорее с отрицательными результатами, что может быть объяснено множеством факторов: «непопаданием» в терапевтическое окно, тяжестью инсульта, наличием сопутствующей патологии. Так или иначе, единичные неудачные случаи создают психологический барьер.
Определенные трудности связаны и с консервативным стереотипом мышления некоторых врачей. Если невролог проработал 30 лет и неоднократно наблюдал геморрагические осложнения после введения гепарина, то его очень трудно убедить в безопасности системного тромболизиса. Тем не менее у нас есть специалисты, которые хорошо воспринимают метод и готовы применять его у пациентов, поступающих в рамках терапевтического окна. Заставить же противников этого метода не в наших силах. Волевые решения не всегда себя оправдывают. Самый эффективный способ – создать условия работы, при которых врачи сами будут заинтересованы в совершенствовании своих навыков и повышении уровня оказания медицинской помощи. Но это дело государственного масштаба.
К сожалению, не выдерживает никакой критики отечественная система последипломного образования, хотя на нее государство ежегодно выделяет серьезные средства. Следует признать, что врачи могут реально повысить свою квалификацию только за рубежом, но это далеко не всем по карману. Мы используем для этого все возможности: в частности, отправляем врачей на стажировку в более доступные города – Санкт-Петербург и Минск, в которых работают школы последипломного образования врачей традиционно высокого уровня.

«На сегодня тромболитическая терапия остается единственной возможностью улучшить статистику исходов инфаркта в г. Черкассы»
Маргарита Андреевна Гончаренко Из кабинета главного врача, которого сразу же после интервью вызвали на операцию (Александр Леонидович по специальности анестезиолог. – Прим. авт.), мы направляемся в кардиологическое отделение для больных ИМ.
Заведующая отделением – заслуженный врач Украины Маргарита Андреевна Гончаренко – поделилась тридцатилетним опытом и результатами применения системного тромболизиса в ургентной кардиологии.
– Наше отделение было организовано в 1978 г. как инфарктное после преодоления бюрократических преград, поскольку по советским нормативам того времени городу с населением менее 500 тыс. человек инфарктное отделение было «не положено». Сначала к нам поступали абсолютно все больные с патологией сердца, ведь тогда еще в г. Черкассы не было ни кардиодиспансера, ни других кардиологических стационаров. Приходилось преодолевать огромные трудности, одновременно приобретая бесценный опыт. Примерно в это же время берет начало история тромболитической терапии при ИМ.
На одном из научных форумов в г. Москве мы узнали о новой методике растворения тромба коронарной артерии путем внутривенного введения фибринолизина. Начали внедрять ее у себя в отделении, но не получили выдающихся результатов: было очень много осложнений вследствие неполного растворения тромба, его фрагментации; отмечались анафилактические проявления. Низкая частота и качество реканализации инфарктзависимой коронарной артерии не улучшили статистики: летальность при ИМ достигала тогда 17%. Затем появилась стрептокиназа и ее аналоги, на фоне их применения летальность после тромболизиса начала снижаться. Но осложнений при использовании этих препаратов отмечалось не меньше.
После появления в Украине тромболитиков с оптимальным соотношением эффективности и безопасности – альтеплазе (второе поколение) и тенектеплазы (третье поколение) – необходимо было решить вопрос, как сделать качественный тромболизис доступным, приблизить его к больным. О бесплатном обеспечении тромболитиками не было и речи; те пациенты или их родственники, которые могли себе это позволить, покупали препараты самостоятельно (при этом на поиск более дешевых из них терялось драгоценное время, и результаты терапии часто не оправдывали ожиданий).

Главный городской кардиолог, кандидат медицинских наук Петр Петрович Герасимюк добавляет: «В некоторых случаях мы шли на риск и приобретали препараты за собственные средства; иногда отделению помогали спонсоры. Но, конечно же, все это не могло кардинально изменить ситуацию. Тромболизис по-прежнему получали единицы, а нуждались в нем сотни больных».
– Наконец, в прошлом году наша инициатива получила реальную финансовую поддержку от городских властей. Метод, который зачастую спасает жизнь при массивном инфаркте, стал доступен любому жителю г. Черкассы благодаря тому, что в отделении всегда находится запас тромболитиков и при необходимости он может быть использован в любое время суток. В прошлом году системный тромболизис с применением различных препаратов (альтеплазе, тенектеплазы, стрептокиназы) получили 108 пациентов с диагнозом «острый инфаркт миокарда». Летальность составила 7%. Еще в 5 случаях системный тромболизис применялся у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии.
На сегодня тромболитическая терапия остается единственной возможностью улучшить исходы инфаркта в г. Черкассы. Запас препаратов для тромболизиса сосредоточен в нашем отделении не случайно. Название больницы скорой медицинской помощи себя полностью оправдывает: к нам по-прежнему, как и 20 лет назад, поступают все больные с острым ИМ, в том числе из других стационаров города. В структуре отделения 30 инфарктных и 30 кардиологических коек. Все врачи имеют высшую категорию и опыт проведения тромболитической терапии при ИМ.
Возможно, когда-нибудь в городе начнет работать и второй этап золотого стандарта – интервенционная кардиология. Предпосылки к этому есть. На базе городского кардиологического центра (это структура областного подчинения) работает кардиохирургическое отделение, где уже сегодня выполняются операции аортокоронарного шунтирования, имплантации искусственных клапанов сердца, резекции аневризм и другие вмешательства; а также рентген-операционная, где пока только в плановом порядке проводится стентирование коронарных артерий. Специалисты кардиоцентра проявляют инициативу и желание работать с острым ИМ, для чего необходимо перейти в режим круглосуточного дежурства. Пока такой возможности нет, но как только она появится, мы обязательно найдем с коллегами общий язык относительно преемственности и тактики ведения пациентов с острым коронарным синдромом. А сегодня работаем в полном взаимопонимании с бригадами городской службы скорой медицинской помощи. Специалисты медицины неотложных состояний хорошо знают свое дело и понимают меру ответственности при обнаружении больного с острым ИМ. Оперативность их работы и своевременное транспортирование больных в отделение позволяют в некоторых случаях при введении тромболитика достичь полного и раннего восстановления проходимости коронарной артерии, при котором некроз миокарда не развивается.
В г. Черкассы ежегодно регистрируется около 500 ИМ. С учетом всех противопоказаний 25-30% больных являются потенциальными кандидатами на проведение тромболизиса, таким образом, потребность в тромболитиках для города составляет около 180 доз в год. Сейчас запасы препаратов от первых бюджетных закупок в отделении заканичиваются, что свидетельствует об их востребованности. Чтобы сохранилась круглосуточная и круглогодичная готовность к проведению тромболитической терапии, необходимо своевременное и регулярное пополнение запаса. И в этом вопросе мы надеемся на дальнейшую поддержку и понимание со стороны городских властей.

Опыт врачей первого контакта
Владислав Иванович Свириденко Об успехах черкасской медицины неотложных состояний, связанных с внедрением методики догоспитального тромболизиса, мы узнали из уст главного врача станции скорой медицинской помощи г. Черкассы Владислава Ивановича Свириденко.
– Применение системного тромболизиса тенектеплазой на догоспитальном этапе оказания экстренной помощи больным с острым ИМ в г. Черкассы ведет свой отсчет с февраля 2008 г. За прошлый год врачи выездных бригад станции скорой медицинской помощи использовали 25 из 30 полученных от города доз Метализе^®, а с начала 2009 г. препарат вводили 7 пациентам с диагнозом острого ИМ. В основном метод применялся у молодых больных трудоспособного возраста, которые обращались за помощью в первые 3 ч от начала болевого приступа. Однако Метализе^® вводили и в 6-часовом интервале при отсутствии противопоказаний. Во всех случаях после болюсной инфузии препарата еще на дому у пациента и в дальнейшем во время транспортировки в стационар врачи отмечали положительную клиническую динамику, что выражалось в первую очередь в снижении интенсивности болевого синдрома. Транспортировка пациентов из любого конца города в инфарктное отделение городской больницы № 3 занимает около 10 мин. За это время у некоторых больных уже наблюдалась положительная ЭКГ-динамика инфаркта. Нельзя утверждать, что осложнений не было. В двух случаях после медикаментозной реканализации коронарной артерии развивались нарушения ритма сердца как последствия ранней реперфузии миокарда.
Острый дефицит кадров в службе скорой медицинской помощи заставляет искать альтернативные пути организации службы. В настоящее время у нас есть одна хорошо оснащенная кардиологическая бригада, в которой работают только специалисты-кардиологи. Еще две бригады составляют врачи скорой помощи и медицины неотложных состояний, которые прошли соответствующую подготовку по реаниматологии, анестезиологии, кардиологии, интенсивной терапии. Эти бригады оснащены оборудованием, необходимым для ведения больных с острой коронарной патологией и проведения сердечно-легочной реанимации: электрокардиографами, дефибрилляторами, аппаратами искусственной вентиляции легких. Именно эти три бригады, в которых посменно работает 16 врачей, сегодня проводят догоспитальный тромболизис. Есть среди врачей и свои лидеры, на счету которых уже несколько спасенных благодаря тромболизису жизней: Людмила Приймак, Александр Жданов, Валентина Величко, Елена Яковлева, Виталий Шаповал, Александр Павленко, Николай Бабаев.
Если больного с ОИМ обнаруживает линейная бригада скорой медицинской помощи, врач или фельдшер вызывают «на себя» одну из трех кардиореанимационных бригад, которые всегда имеют с собой тромболитик. В перспективе, при достаточном обеспечении препаратами для тромболизиса планируем расширение количества подобных бригад за счет обучения врачей и доукомплектации автомобилей необходимой аппаратурой. В настоящее время препарата на станции хватает, чтобы использовать его у всех больных, которые соответствуют строгим критериям отбора для применения догоспитального тромболизиса.
Население города уже наслышано о новшествах в работе скорой медицинской помощи, и число своевременных обращений при ИМ возрастает, хотя доля вызовов в первые 3 ч от начала сердечного приступа все еще не превышает 20%. Кадровый дефицит службы и поздняя обращаемость больных с острым коронарным синдромом остаются нашими основными проблемами.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Номер: № 8 Квітень - Медична газета "Здоров’я України"