27 березня, 2015
ІХ Зимняя школа врачей-интернистов:
в здоровом теле – здоровый дух
С 26 марта по 1 апреля уже в девятый раз под эгидой Ассоциации врачей-интернистов Украины традиционно в Карпатах состоялся известный в медицинских кругах форум по внутренней медицине – Зимняя школа. В этом году местом ее проведения был выбран географический центр Европы – г. Рахов. Конференция была приурочена к празднованию 70-летия провозглашения независимости Карпатской Украины в 1938-1939 гг. Традиционной отличительной чертой Зимней школы стало удачное сочетание работы и активного отдыха – в перерывах между научными заседаниями участники конференции проводили время на горнолыжных трассах.
В рамках форума вниманию его участников были представлены доклады профессоров
В.З. Нетяженко, Е.А. Коваль, О.И. Жаринова, С.Г. Бурчинского, Д.Д. Иванова, В.А.
Олейника, Н.Н. Середюка, А.С. Стычинского, Ю.Н. Сиренко, Т.А. Хомазюк, В.И.
Целуйко, А.В. Ягенского, доктора медицинских наук В.В. Батушкина, кандидата
медицинских наук С.А. Дуброва. Тематика озвученных работ охватывала наиболее
актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней.
Главным партнером этой Зимней школы выступила украинская фармацевтическая
компания «Фармак». Этот выбор не случаен. «Фармак» имеет большой
кардиологический портфель препаратов, которые широко используют в своей
клиничесской практике врачи. Изменения в экономике Украины в последнее время и
обесценивание национальной валюты вызвали значительное повышение цен на
импортные фармакологические средства, в результате отечественные препараты
приобретают большую актуальность.
Открыл конференцию президент Ассоциации врачей-интернистов, член-корреспондент
АМН Украины, заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Национального
медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук,
профессор Василий Захарович Нетяженко. Свой вступительный доклад он посвятил
событиям, связанным с провозглашением независимости Карпатской Украины, и ее
истории, а также ознакомил участников с богатым культурным наследием мест
проведения Зимней школы, которые являются для него родными.
С приветственным словом выступили представители местных органов власти – глава
районного совета г. Рахова И.Н. Сурмачевский и руководитель отдела
здравоохранения при Раховской райгосадминистрации В.В. Медведь. Они отметили,
что для их региона большая честь принимать у себя медицинское мероприятие такого
уровня, и выразили надежду, что его проведение в г. Рахове станет доброй
традицией, поскольку такие форумы помогают повысить качество и уровень оказания
медицинской помощи населению Украины на периферии.
За четыре дня конференции было представлено более 40 докладов. Остановимся более
детально на некоторых из них.
Лекция профессора В.З. Нетяженко была посвящена адъювантной терапии острого
коронарного синдрома (ОКС) и особенностям применения антитромбоцитарных и
антикоагулянтных средств в его лечении. Свое выступление докладчик начал с
рекомендаций Европейского общества кардиологов (2008) относительно тактики
лечения пациентов с ОКС c элевацией сегмента ST. Согласно документу в качестве
адъювантной терапии при первичном чрескожном коронарном вмешательстве показано
применение антитромбоцитарного лечения в виде аспирина, клопидогреля в
нагрузочной дозе, антагонистов GP ІIb/IIIa, абциксимаба, тирофибана,
эптифибатида, а также гепарина, бивалирудина, фондапаринукса как
антитромботической терапии. При фибринолизе рекомендовано применять аспирин и
клопидогрель в качестве антитромбоцитарной терапии, стрептокиназу с
фондапаринуксом и эноксапарином (или гепарином), альтеплазу/ретеплазу/
тенектеплазу с эноксапарином (или гепарином) как антитромботическую терапию.
В.З. Нетяженко также привел результаты ряда исследований, проведенных под его
руководством. При изучении соотношения уровня кардиального тропонина и
антикоагулянтной активности крови было выявлено, что у тропонинположительных
пациентов наблюдались более благоприятные для прогноза изменения
антикоагуляционного звена гемостаза, но фибринолитическая активность при этом
была ниже по сравнению с тропонинотрицательными пациентами. Другое исследование
показало, что введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) эноксапарина в большей
степени способствовало восстановлению антикоагуляционного потенциала крови по
сравнению с обычным гепарином, что наиболее выраженно проявлялось у
тропонинположительных пациентов. В ходе исследований было также отмечено
положительное влияние клопидогреля на антитромбоцитарную и фибринолитическую
активность у этих пациентов. Особый интерес представляют данные относительно
положительного влияния терапии статинами на фибринолитическую активность крови.
Подводя итог озвученных результатов исследования, профессор В.З. Нетяженко
отметил, что на активность тромбоцитов у пациентов с ОКС влияет не только
антитромбоцитарная, но и антикоагулянтная терапия, положительный эффект которой
в большей степени проявляется у тропонинположительных пациентов. При этом
усиление антитромбоцитарной терапии клопидогрелем активирует фибринолитический
потенциал крови. Терапия НМГ эноксапарином по сравнению с обычным гепарином
оказывает более благоприятное влияние на антикоагулянтный потенциал крови.
Тем не менее использование нефракционированного гепарина и НМГ зачастую
сопровождается повышенным риском кровотечений. Согласно новому руководству ESC
(2008), к назначению ингибитора Xa фактора свертывающей системы крови
фондапаринукса следует подходить дифференцированно. Фондапаринукс показан всем
пациентам со STEMI, которым проводится тромболизис с помощью стрептокиназы, а
также тем больным, которым реперфузия вообще не может быть выполнена. Не
показано назначение фондапаринукса пациентам, которым проводится первичное ЧКВ,
так как согласно результатам исследования OASIS-6 в этой подгруппе пациентов
лечение фондапаринуксом по эффективности соответствовало лечению
нефракционированным гепарином, но сопровождалось более высоким риском тромбоза
катетера и осложнений со стороны сердца.
В завершение темы тромболизиса докладчик напомнил , что в арсенале украинских
врачей есть фибринолитический препарат Фармакиназа («Фармак»), который соединил
высокую эффективность и доступную стоимость.
Значительный интерес участников форума вызвала содержательная лекция заведующего
кафедрой госпитальной терапии № 1 Ивано-Франковского национального медицинского
университета, доктора медицинских наук, профессора Нестора Николаевича Середюка
на тему «Синдромы и феномены во внутренней медицине».
В частности, в докладе отмечалось, что синдром Lenegre является дегенеративным
заболеванием, которое характеризуется повреждением обеих ножек пучка Гиса и
диагностируется у людей среднего и молодого возраста. Его лечение включает
имплантацию биполярного искусственного водителя ритма и медикаментозную
поддержку средствами метаболической терапии. Синдром Lev представляет собой
прогрессирующий склероз проводящей системы сердца, в частности бифуркации пучка
Гиса и обеих его ножек. В отличие от синдрома Lenegre он возникает у людей
преклонного возраста, но его лечение аналогично первому. Особенность обоих
заболеваний заключается в отсутствии признаков коронарного атеросклероза и
рубцовых изменений в миокарде, а биохимические исследования не показывают
нарушений липидного обмена; кроме того, отсутствуют признаки воспаления
сосудистой стенки и миокардита, что значительным образом затрудняет диагностику.
Синдром асинхронности сокращения сердца – это желудочковая дисфункция, которая
характеризуется десинхронией сокращения левого и правого желудочков, снижением
фракции выброса <35% и выраженной сердечной недостаточностью (до III-IV
функционального класса по NYHA). Ресинхронизирующая терапия осуществляется путем
постоянной бивентрикулярной электрокардиостимуляции.
Синдром Бругада характеризуется высокой частотой внезапной сердечной смерти
(ВСС) у лиц без какого-либо структурного заболевания сердца. Случаи этого
феномена регистрируются во всем мире, но особенно часто – в Японии и странах
Южной Азии. За оценкой братьев Бругада, в Европе и Америке частота случаев ВСС
составляет 1 на 10 тыс. жителей в год. Синдром чаще встречается у мужчин в
возрасте около 40 лет; его проявление служит причиной многих автомобильных
катастроф и других дорожно-транспортных происшествий.
Синдром Бругада характеризуется блокадой правой ножки пучка Гиса в комбинации с
элевацией сегмента ST и приступами желудочковой тахикардии (часто фатальными).
Его причиной является дефект сердечного гена SCN5A, локализованного на коротком
плече 3-й хромосомы, который контролирует натриевые каналы. В основе механизма
развития синдрома Бругада лежит электрическая нестабильность сердца. Диагностика
заболевания включает ЭКГ-скрининг всех членов семьи, коронарографию,
генетическое обследование. Для его лечения применяется имплантация
автоматического кардиовертера-дефибриллятора. Без его использования 30%
пациентов умирают на протяжении трех лет после возникновения первых симптомов.
Разрабатываются также средства генной терапии.
Синдром необъяснимой внезапной смерти (SUDS, sudden unexplained death syndrome)
начали изучать задолго до появления первой публикации о синдроме Бругада. В
1976-1977 гг. американские центры контроля и предотвращения заболеваний
наблюдали весьма высокий уровень смертности среди молодых мужчин, которые
прибыли с Южно-Восточной Азии. Всего в то время был зарегистрирован 121 случай.
Синдром особенно распространен в Таиланде, где ежегодная смертность от SUDS
составляет 40 случаев на 10 тыс. населения.
У пациентов, реанимированных после эпизода остановки сердца, были интактными
венечные артерии, нормальная функция левого и правого желудочков, все они
нормально выполняли пробу с физической нагрузкой, во время которой не
зафиксировано изменений интервала QT. Однако на ЭКГ, как и при синдроме Бругада,
регистрировалась блокада правой ножки пучка Гиса со значительной элевацией
сегмента ST в нескольких отведениях.
Существует мнение, что SUDS – это одна из клинических форм синдрома Бругада,
который имеет широкий диапазон клинических проявлений.
Синдром турбулентности сердечного ритма (ТСР) впервые был описан
исследовательской группой под руководством профессора G. Schmidt. Он
характеризируется возникновением желудочковых экстрасистол, после которых
синусовый ритм сначала ускоряется, затем замедляется. ТСР является предиктором
фатальных сердечно-сосудистых событий и должен учитываться при стратификации
суммарного их риска.
Особенностью синдрома удлиненного QT (Long QT-syndrome – LQTS (QT/vRR >440 мс)
является развитие жизненно опасных пароксизмов. Впервые он был описан A. Jervell
и F. Lange-Nielson в 1957 г. как комбинация глухонемоты, удлиненного интервала
QT и внезапной смерти в молодом возрасте. В 1963 г. Romano, а в 1964 г. Word
сообщили об аутосомно-доминанном характере наследования QT-синдрома (синдром
Romano-Word без глухонемоты) в отличие от аутосомно-рецессивного типа
наследования при LQTS, описанного Jervell и Lange-Nielson (синдром JLN).
Выделены три генотипа данного заболевания – LQTS1 (провоцируется физическими
нагрузками), LQTS2 (вызывается эмоциями), LQTS3 (возникает во сне), а также 4
варианта клинического течения LQTS:
– синкопе + удлинение QT;
– изолированное удлинение QT;
– синкопе без удлинения QT в покое;
– «немой», или латентный, LQTS.
Доктор медицинских наук, профессор Днепропетровской государственной медицинской
академии Елена Акиндиновна Коваль представила вниманию присутствовавших
интересный и познавательный доклад на тему «Комбинированная терапия дислипидемий: современные возможности и будущие перспективы». Она остановилась
на характеристике основных классов липидов, экзогенных и эндогенных путях их
метаболизма, а также на классификации дислипидемий; кроме того, она
акцентировала внимание на том, что применение только статинов не решает проблему
этой патологии.
Профессор Е.А. Коваль представила результаты исследования FIELD, в котором
изучалось влияние длительной терапии фенофибратом (гиполипидемическое средство
из группы производных фиброевой кислоты) на частоту кардиоваскулярных событий у
больных сахарным диабетом (СД) 2 типа. В него были включены 9795 пациентов (из
них 2131 – с кардиальными событиями в анамнезе) в возрасте 50-75 лет, которые не
принимали статины в начале исследования. Уровень общего холестерина (ХС) у них
составил 3,0-6,5 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) – 1,0-5,0 ммоль/л. Все пациенты
получали микронизированный фенофибрат 200 мг/сут в среднем на протяжении 5 лет.
Кроме того, в ходе исследования 10-11% больных начали принимать статины. На
протяжении этого периода наблюдалось снижение риска нефатального инфаркта
миокарда на 24% (р=0,010). Лечение сопровождалось меньшим прогрессированием
альбуминурии и ретинопатии, однако было отмечено увеличение частоты панкреатита
(0,5-0,8%; р=0,031) и тромбоэмболии легочной артерии (р=0,022).
Эффективность фенофибрата изучается также в исследовании ZOLIP, которое еще
продолжается. В рамках этого исследования 1050 пациентов (из них 356 человек – в
Украине) разделены на группы, получающие монотерапию статином и комбинацию
статин + фенофибрат, которые принимаются в течение 2 лет.
С целью коррекции липидного профиля крови в последнее время все большую
популярность приобретает никотиновая кислота (НК) в пролонгированной форме. В
15-недельном многоцентровом открытом исследовании NAUTILUS изучали эффективность
препарата НК 2 г/сут у 566 пациентов с низким уровнем ХС ЛПВП и повышенным
уровнем ТГ. Среди них метаболический синдром наблюдался у 39,4%, повышенный
уровень ХС – у 31,6%, низкий ЛПВП – у 10,8% пациентов. С помощью проведенной
терапии удалось достичь снижения уровня ТГ на 10-20% и повышения ХС ЛПВП на
22-26%. При этом влияние на уровень ХС ЛПНП было незначительным (0-8%).
Положительные результаты лечения пациентов с ИБС препаратом пролонгированной
формы НК были получены и в исследовании HATS.
В исследовании JELIS приняли участие японцы с повышенным уровнем ХС. Из них 9326
пациентов получали 1800 мг эйкозапентаеновой кислоты в сутки, а 9319 человек
составили группу контроля. Кроме того, пациентам назначали низкие дозы статинов.
Наблюдение длилось 4,6 года, в течение которых было отмечено снижение риска
основных коронарных событий в основной группе на 19%.
В заключительной части своего доклада профессор Е.А. Коваль назвала некоторые
новые методики коррекции дислипидемии. К ним относится применение препарата
авазимиб, являющегося ингибитором фермента ацил-КоА-холестеринацилтрансферазы,
подавление которого может предотвращать накопление эфиров ХС в макрофагах. Есть
данные об уменьшении проявлений атеросклероза в эксперименте. Однако клиническое
исследование авазимиба в различных дозах (50-750 мг) и оценка прогрессирования
атеросклероза путем IVUS показали прирост объема бляшки на 7,7 см2. При этом
уровень ХС ЛПНП увеличился на 7,8-10,9% в зависимости от дозы препарата. В
другом исследовании было показано, что внутривенное введение рекомбинантного
АпоA1 1 раз в неделю пятикратно пациентам после острого коронарного события
ассоциировалось с уменьшением объема атеромы относительно базального размера.
При изучении нового ингибитора JTT-705 (ингибитор трансферазы эфиров ХС),
механизм действия которого лежит в подавлении белка, транспортирующего эфиры ХС
(CETP), наблюдалось повышение ХС ЛПВП на 34% при его применении. В исследовании
торцетрапиба в сочетании с аторвастатином (20 мг) было показано, что такая
комбинация обеспечивает повышение уровня ХС ЛПВП на 46-106% в зависимости от
дозы препарата.
Руководитель отдела общей эндокринной патологии Института эндокринологии и
обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, доктор медицинских наук,
профессор Валерий Анатольевич Олейник выступил с докладом на тему «Диабетическая
нефропатия». Как известно, диабетическая нефропатия (ДН) – это специфическое
поражение почек при СД с развитием узелкового или диффузного гломерулосклероза и
хронической почечной недостаточности. Причиной структурных и функциональных
изменений в почках при СД является длительная гипергликемия, которая приводит к
неферментному гликозилированию белков, нарушению синтеза гликозаминогликанов,
прямой глюкозотоксичности, нарушению внутрипочечной гемодинамики
(гиперфильтрации, внутриклубочковой гипертензии).
В качестве скрининга ДН при отсутствии протеинурии необходимо исследовать мочу
на наличие микроальбуминурии в больных СД 1 типа не реже 1 раза в год, а у
пациентов с СД 2 типа – не реже 1 раза в 6 мес. При наличии протеинурии у
больных СД любого типа необходимо не реже 1 раза в 4-6 мес контролировать
уровень протеинурии в суточной моче, скорость клубочковой фильтрации и уровень
артериального давления (АД).
Основной метод профилактики ДН – стойкая компенсация СД (НbА1с – 6,2-7%).
Преобладающие принципы его лечения – оптимальная компенсация СД, диета со
сниженным количеством белков, коррекция АД и гиперлипидемии.
Коррекция АД у пациентов с СД проводится с помощью фармакологических и
нефармакологических методов. К нефармакологическим относятся диета с уменьшенным
количеством соли, снижение избыточной массы тела, отказ от курения, регулярная
физическая активность. Среди фармакологических методов можно выделить применение
нефропротекторных препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента (ИАПФ), блокаторов кальциевых каналов, селективных b-адреноблокаторов.
Целью такой терапии является поддержание уровня АД в пределах 125-130/75-80 мм
рт. ст.
Коррекция гиперлипидемии заключается в соблюдении низкохолестериновой диеты,
регулярной физической активности, отказе от употребления алкоголя. К
фармакологическим методам нормализации липидного профиля крови у пациентов с СД
относится применение статинов (при отсутствии патологии печени). Целью
гиполипидемической терапии является поддержание показателей уровня общего ХС
<4,8 ммоль/л, ХС ЛПНП <3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП >1,2 ммоль/л, ТГ <1,7 ммоль/л.
При лечении ДН на стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) есть
некоторые особенности. Так, на начальной стадии ХПН доза ИАПФ снижается, а при
выраженной ХПН препараты этой группы отменяются вовсе (это обусловлено их
свойством увеличивать уровень креатинина и калия в крови). Кроме того, таким
пациентам показана низкобелковая диета, уменьшение употребления соли до 3 г/сут,
увеличение приема кальция до 3-5 г/сут, эритропоэтин под контролем уровня АД и
калия крови, гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почек.
Подготовил Дмитрий Демьяненко