27 березня, 2015
Pоль энтеросорбции в лечении метаболической интоксикации у больных с тяжелыми ожогами
Основными причинами летальности в стадии острой ожоговой токсемии являются гнойно-септические осложнения в сочетании с эндогенной интоксикацией метаболического и микробного происхождения. Они прочно удерживают первое место среди причин 25-30% случаев летальности при ожогах. При этом риск развития раннего сепсиса (на 4-5-е сутки после травмы) повышается до 75-90% при глубоких ожогах на площади больше 10-15% поверхности тела.
В развитии интоксикации значительную роль играют токсичные соединения разной
природы:
· специфические токсины, которые поступают из очага термического поражения при
альтерации тканей;
· высокомолекулярные продукты денатурации белков, которые в разной степени
протеолитической деградации поступают в сосудистое русло в связанной с белками
форме, ингибиторами которых являются глобулины сыворотки крови;
· неспецифичные токсины – пептиды средней молекулярной массы, которые образуются
при протеолитическом расщеплении белков плазмы, биогенные амины, компоненты
кининовой системы, простагландины, эндоперекиси липидов, гидролазы клеточного
происхождения и т.п.;
· токсины микробного происхождения, медиаторы иммунных реакций.
Термические поражения вызывают изменения всех видов обмена веществ. Во всех
органах и системах значительно возрастает протеолитическая активность.
Активируется системная катаболическая реакция (протеолиз, гликолиз, липолиз),
существенным образом превышающая анаболическую реакцию. При этом активация
процессов синтеза белков и нуклеиновых кислот не компенсирует интенсивный
катаболизм и потерю нативных белков из сосудистого русла и тканей. Развивается
гипо- и диспротеинемия, накапливаются продукты азотистого метаболизма (креатинин,
мочевина, остаточный азот).
Естественно, что среди патологических звеньев ожоговой болезни ведущее место
занимают иммунологические и биохимические нарушения, которые формируются под
влиянием токсического агента. Данные нарушения являются причиной метаболического
и иммунологического дистресса при тяжелой ожоговой болезни, которые приводят к
развитию системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности и
предопределяют значительный уровень летальности при тяжелых ожогах.
В этой связи актуальным является поиск новых средств и методов лечения синдрома
метаболической интоксикации и нарушений иммунного статуса, развивающихся у
больных с тяжелыми ожогами. Одним из перспективных направлений является
включение в комплексную терапию энтеросорбентов, в частности препарата
Энтеросгель. Энтеросорбент Энтеросгель (гидрогель метилкремниевой кислоты)
обладает селективной сорбционной активностью, не повреждает слизистую оболочку
пищеварительного тракта и быстро выводится из организма.
Нами проведено изучение клинической эффективности применения энтеросорбента
Энтеросгель в комплексной терапии больных с тяжелыми ожогами для профилактики
повреждения белков плазмы крови.
Материал и методы
Обследовано 60 больных с тяжелыми ожогами, находившихся на лечении в Центре
термической травмы и пластической и восстановительной хирургии (городская
клиническая больница № 2 г. Киева), Институте гематологии и трансфузиологии АМН
Украины. Возраст больных: 25-45 лет. Основным термическим фактором поражения у
всех обследованных было пламя.
Основную группу составили 30 больных, из них 22 мужчины и 8 женщин. В основной
группе 21 больному проводилось раннее хирургическое лечение, 9 больным – не
проводилось. Больные основной группы помимо общепринятой терапии ожоговой
болезни получали энтеросорбент Энтеросгель. Препарат назначали с момента
поступления больных в стационар по 1 столовой ложке 3 раза в сутки в течение 14
дней.
В контрольную группу были включены 30 больных с ожогами, сходных по возрасту,
полу и тяжести заболевания, которым проводилось только традиционное лечение
ожоговой болезни.
Всем обследованным больным проводилась детоксикационная терапия (трансфузионная,
по принципу гемодилюции) с использованием разработанных в клинике критериев
применения трансфузионных сред: при тяжелой интоксикации –
50-60 мл/кг в сутки, при крайне тяжелой – 60-80 мл/кг в сутки.
Больным обеих групп проводили исследование содержания в плазме периферической
крови продуктов окислительной модификации белков – карбонильных групп, которые
образуются после взаимодействия активных форм кислорода с остатками аминокислот
гистидина, аргинина, лизина и пролина. Анализ выполняли на спектрофотометре с
использованием 2,4-динитрофенилгидразина (ДНФГ) [4].
Данные исследования проводили в остром периоде ожоговой травмы – на стадии шока
(3-4-е сутки с момента травмы), стадии токсемии – 9-11-е и стадии
септикотоксемии – на 19-21-е сутки.
Результаты
У больных контрольной группы на 3-4-е сутки после ожоговой травмы
установлено повышение содержания карбонильных групп в сыворотке крови в 1,63
раза относительно показателей здоровых лиц (табл. 1).
В стадии токсемии у них отмечена тенденция к дальнейшему повышению исследуемых
показателей: по сравнению с исходными показателями в 1,87 раза и в 2,77 раза –
относительно показателей здоровых лиц (р<0,05). В стадии септикотоксемии
происходило некоторое снижение исследуемых показателей по сравнению со стадией
токсемии. Однако эти значения превышали показатели здоровых лиц в 2,38 раза (р<0,05).
Как видно из таблицы 2, у больных основной группы, получающих Энтеросгель, на
3-4-е сутки также установлено повышение содержания карбонильных групп на 63,43%
(р<0,05) относительно значений здоровых лиц. В отличие от контрольной группы на
стадии токсемии происходило снижение исследуемых показателей относительно
исходных значений на 13,84%, хотя они и превышали значения здоровых лиц в 1,32
раза (р<0,05). Тенденция к снижению исследуемых показателей относительно
исходных сохранялась и в дальнейшем: на стадии септикотоксемии они приближались
к значениям здоровых лиц.
Сравнение полученных показателей содержания карбонильных групп на различных
этапах ожоговой болезни в обеих группах больных свидетельствует о значительном
уменьшении концентрации продуктов окислительной модификации белков у больных
основной группы по сравнению с контрольной группой: в стадии токсемии – в 2,22
раза (р<0,05), в стадии септикотоксемии – в 2,21 раза (р<0,05).
Обсуждение
Одним из основных факторов развития осложнений в остром периоде ожоговой
болезни является метаболическая интоксикация, вызванная накоплением продуктов
измененного метаболизма. При этом в организме в нефизиологических концентрациях
накапливаются промежуточные и конечные продукты обмена, в том числе
окислительной модификации белков и перекисного окисления липидов, которые
оказывают токсичное влияние и могут провоцировать развитие дисфункций разных
органов и систем.
Установлено, что в развитии синдрома метаболической интоксикации основную роль
играют «средние молекулы». Если рассматривать эндотоксины как любые эндогенные
соединения, оказывающие повреждающее воздействие на организм, то активные формы
кислорода также можно отнести к их числу.
По нашему мнению, в развитии метаболической интоксикации у обожженных важную
роль играют продукты окислительной модификации белков и их метаболиты. В
условиях окислительного стресса и неконтролируемой реакции активных форм
кислорода доминирующими становятся процессы нерегулированной модификации белков,
что приводит в конечном счете к потере их биологической активности, выработке
новых антигенов и иммунному ответу. Продукты такой модификации белков могут быть
причиной вторичного повреждения других биомолекул, а также развития аутоиммунных
реакций в более поздние сроки ожоговой болезни.
В основном окислительно-модифицированные белки не восстанавливаются и должны
выводиться из организма путем протеолитической деградации. Однако в условиях
повышенной интоксикации и чрезмерного накопления данных продуктов эти процессы
значительно затруднены.
Проведенное исследование установило, что применение энтеросорбции в комплексном
лечении ожоговой болезни способствует ускоренному выведению продуктов деградации
белков из периферической крови (через мембраны капилляров ворсинок кишечника в
просвет пищеварительного тракта с последующей их утилизацией). Так, у больных
основной группы, получавщих в течение 14 дней препарат Энтеросгель, в отличие от
контрольной группы происходило достоверное снижение концентрации продуктов
модификации белков (карбонильных групп) и приближение этих показателей к
значениям здоровых лиц.
Выводы
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что
применение энтеросорбента Энтеросгель в комплексном лечении ожоговых больных
существенно снижает содержание продуктов окислительной модификации белков в
периферической крови и выраженность метаболической интоксикации в целом, что в
свою очередь уменьшает риск развития осложнений ожоговой болезни, в том числе
аутоиммунного генеза.
Литература
1. Андрейчин М.А., Бех М.Д., Дем’яненко В.В., Ничик А.З., Ничик Н.А. Методи
дослідження ендогенної інтоксикації організму. Методичні рекомендації: МОЗ
України, Київ, 1998. – 31 с.
2. Голиков П.П., Никалаев Н.Ю., Гавриленко И.А. и др. Оксид азота и перекисное
окисление липидов как фактор эндогенной интоксикации при неотложных состояниях.
// Патологическая физиология и экспериментальная терапия, № 2, 2000. – С. 6-9.
3. Громашевская Л.Л. «Средние молекулы» как один из показателей метаболической
интоксикации в организме // Лабораторная диагностика. 1997. – № 1. – С. 11-16.
4. Дубинин Е.Е., Бурмистров С.О. Окислительная модификация белков сыворотки
крови человека. Метод ее определения // Вопросы медицинской химии. № 1, 1995. С.
24-26.
5. Слесаренко С.В., Слинченков В.В., Сорокина Е.Ю. Влияние методики
последовательного применения эфферентных технологий на клинико-морфологические
показатели течения тяжелой ожоговой болезни // Вестник неотложной и
экспериментальной хирургии. Том 6, № 2, 1995. – С. 265-268.
Статья предоставлена компанией «Креома-Фарм»