27 березня, 2015

Медицина регионов.
Будни и праздники провинциальной кардиологии

В этот раз героями рубрики «Медицина регионов» стали гг. Полтава и Сумы. Источник творческого вдохновения остается тем же. Каждый год в Украине вопреки всем трудностям в работу рядовых поликлиник, стационаров, диспансеров внедряются прогрессивные технологии диагностики и лечения. И за этим стоят люди – инициативные врачи, руководители, представители структур власти. Мы пытаемся наладить с ними контакт, чтобы передать положительный опыт и заряд оптимизма читателям, среди которых наверняка найдутся такие же энтузиасты реформирования отечественной медицины. Как всегда, нас больше всего интересует неотложная кардиология, ведь инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой одну из наиболее социально значимых проблем здравоохранения, ежегодно унося тысячи жизней соотечественников.
Наш визит в Полтаву – первый, поэтому впечатления новые и яркие.

«Спасать человека, а не должность»
Как всегда, первым делом отправляемся в административный центр города, чтобы побеседовать с «первым лицом» медицины г. Полтавы. Начальник Управления здравоохранения Полтавского городского совета Сергей Александрович Котов поделился интересным опытом привлечения средств для внедрения в работу кардиологической службы города золотого стандарта лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ)– догоспитального тромболизиса.
Сергей Александрович Котов – Внедрение тромболизиса, в частности догоспитального, в систему оказания медицинской помощи при ОИМ стало возможным благодаря городскому голове Андрею Всеволодовичу Матковскому, который поддержал инициативу кардиологов и сам приложил немало усилий к реализации задуманного. Когда возникла эта идея, в городском бюджете не было предусмотрено средств для закупки Метализе – единственного тромболитического препарата с возможностью введения на догоспитальном этапе, поэтому мэр обратился к бизнесменам. Им была подробно разъяснена проблема острого инфаркта миокарда, суть метода системного тромболизиса и предложено выделить средства для формирования небольшого запаса тромболитиков. Многие представители частного капитала охотно откликнулись.
В 2007 г. первые 7 доз Метализе на сумму 58 800 грн были приобретены именно таким образом. Препараты сразу же было решено передать на станцию скорой медицинской помощи. Конечно, спонсоры получили право на первоочередное проведение тромболизиса в случае развития ОИМ у них самих, их родственников или сотрудников принадлежащих им компаний и предприятий. Своеобразное медицинское страхование на случай инфаркта. Однако в дальнейшем все дозы Метализе были введены представителям самых разных социальных слоев, ведь основное условие проекта состояло в том, что тромболизис должен быть проведен любому пациенту, подходящему по критериям показаний и противопоказаний, независимо от его социального положения и уровня дохода. (Забегая наперед, отмечу, что на станции скорой медицинской помощи мне позволили заглянуть в список полтавчан, которым проводился тромболизис. Сварщики, электрики, грузчик, повар, управляющий банком, преподаватель, пенсионеры и даже безработные – вот такой разнообразный контингент. – Прим. авт.).

«Спасать человека, а не должность» – именно этим принципом руководствовались врачи. И решение о введении тромболитика принимал только кардиолог, без каких-либо согласований с городским руководством. Таким образом, в 2007 г. этот вид помощи при ОИМ получили 7 горожан. В 2008 г. размер бюджета города наконец позволил выделить на приобретение тромболитиков целевые средства в размере 150 тыс. грн. Спасительную инъекцию получили еще 20 человек. Стоит отметить, что все случаи медикаментозного растворения тромба завершались стабилизацией и улучшением состояния больных, а у некоторых пациентов даже удалось прервать развитие ОИМ.
В нынешнем году состояние городского бюджета заметно ухудшилось, но надежда на продолжение финансирования программы тромболизиса есть. Сейчас наша задача – сохранить, по крайней мере, прошлогодний размер ассигнований. Кроме того, в запасе еще есть 4 дозы Метализе, которые остались от закупок 2007-2008 гг. Таким образом, служба скорой медицинской помощи продолжает находится в состоянии круглосуточной готовности к проведению догоспитального тромболизиса.
Посредством публикаций в местной прессе мы стараемся информировать жителей города о проблеме ОИМ и необходимости быстрого вызова «скорой» при появлении загрудинной боли, а также о наличии такого метода лечения, как системный тромболизис. А на Интернет-странице городского управления здравоохранения представлена информация о внедрении в г. Полтаве тромболитической терапии и полученных результатах. Кроме того, своими достижениями полтавские специалисты постоянно делятся с коллегами на страницах специализированных медицинских изданий.
В июне 2009 г. в нашем городе планируется целый ряд мероприятий, посвященых 300-летию Полтавской битвы. (Сражение между русскими и шведскими войсками, произошедшее 27 июня 1709 г. на северных подходах к г. Полтаве, стало одним из ключевых моментов в истории Европы. – Прим. авт.). В режим повышенной готовности будет приведена служба скорой медицинской помощи. В прошлом году проведен капитальный ремонт и обновлено диагностическое оборудование в хирургическом отделении городской больницы № 1, которое возьмет на себя функцию оказания ургентной помощи не только полтавчанам, но и гостям города.

В беседе также принимал участие главный врач станции скорой медицинской помощи г. Полтава Александр Степанович Лавренко. Он добавил несколько слов об организации службы и последовательности действий при оказании ургентной помощи больным с ОИМ.
– В настоящее время служба скорой медицинской помощи насчитывает 20 врачей, которые могут проводить догоспитальный тромболизис. Первенство во внедрении методики принадлежит харьковчанам, поэтому именно на базе Харьковской медицинской академии последипломного образования и проходили обучение наши специалисты. Хотя город Полтава небольшой по количеству населения (около 300 тыс. человек) и территории, кроме центральной станции скорой медицинской помощи, в нем действуют еще 2 подстанции. Таким образом достигается наиболее равномерное покрытие территории города, и реальное время приезда бригады на вызов составляет 7-10 мин. Это позволяет врачу линейной бригады в случае необходимости вызывать специализированную кардиологическую бригаду с Метализе или быстро доставить пациента в стационар. Госпитализируют больных с ОИМ в областной кардиологический диспансер. Он же является базовым кардиологическим стационаром города, около 60% госпитализируемых в него больных – полтавчане.

Добавлю, что все вызовы скорой медицинской помощи обрабатываются компьютерной системой с возможностью архивирования. В планах – оснащение автомобилей скорой медицинской помощи навигационным оборудованием для отслеживания местонахождения бригад в реальном масштабе времени.

Два острова высоких технологий
После городского совета нас ждали специалисты Областного кардиологического диспансера и станции скорой медицинской помощи. В г. Полтаве и области эти два учреждения являются звеньями единой «цепочки выживания» больных с острой коронарной патологией.
В работе диспансера и станции скорой медицинской помощи уже несколько лет успешно применяются системы связи для передачи электрокардиограмм пациентов от выездной бригады в центральный диспетчерский пункт. На станции скорой медицинской помощи подобное нововведение переросло в создание отдельного подразделения службы – дистанционного диагностического центра (ДДЦ). Фактически центр представляет собой рабочее место оператора, оборудованное аппаратурой приема ЭКГ и компьютером с соответствующим программным обеспечением. Но для медицины города это нечто большее, чем увлечение высокими технологиями.

Заведующий ДДЦ, старший врач-кардиолог станции скорой медицинской помощи г. Полтавы Любомир Иванович Ткач представил свое видение проблемы ранней диагностики ОИМ и роли службы скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
– Внедряя догоспитальный тромболизис в работу станции, мы учли опыт харьковских коллег и результаты анализа качества оказания помощи больным ОИМ в г. Полтаве. Учитывался профиль бригад, обслуживающих вызовы к кардиологическим больным, уровень их оснащения аппаратурой, медикаментами, оперативность работы, возраст больных, сопутствующая патология и другие факторы, ограничивающие возможность проведения тромболизиса.
Вызовы к кардиологическим больным, а это 26-28% от общего количества обращений, обслужить силами только специализированных кардиологических бригад невозможно. Поэтому более трети таких вызовов осуществляют общепрофильные (линейные) врачебные бригады. Особенностью кардиальной патологии на догоспитальном этапе является острое начало, при котором еще не наблюдается изменений обьективного статуса или специфической ЭКГ-картины, а также дефицит времени для обследования пациентов в тяжелом состоянии, эмоциональное напряжение из-за присутствия родственников или посторонних лиц, решивших «принять участие» в оказании помощи. Научить врача или фельдшера линейной бригады скорой помощи быстро и без ошибок диагностировать кардиальную патологию в таких условиях очень трудно. Но именно они первыми видят больного, эфективность оказания помощи которому прямо пропорционально зависит от времени постановки диагноза.
Диагностировать патологию с минимальным процентом ошибок, принять решение о тактике ведения больного может только специалист с достаточным опытом работы.
Наиболее эфективным способом решения вопроса ранней диагностики ОИМ и проведения догоспитального тромболизиса является транстелефонная передача ЭКГ пациента оператору ДДЦ. Профиль бригады, имеющей ЭКГ-передатчик (использование которого проще, чем электрокардиографа), не имеет значения. Используя такую систему, персонал медицины неотложных состояний, имея навыки обеспечения венозного доступа, инфузионной терапии, респираторной поддержки, может сосредоточиться на практической части выполнения инструкций специалиста-кардиолога. При необходимости проведения догоспитального тромболизиса у пациента с ОИМ бригада, находящаяся на месте вызова, незамедлительно начинает выполнять свой алгоритм действий: обеспечивает венозный доступ, проводит обезболивание, вводит антикоагулянты, что значительно повышает эффективность действия тромболитика.
Следует отметить, что из 25 случаев догоспитального тромболизиса, выполненного нашими специалистами, 5 завершились полным восстановлением кровотока по инфаркт-зависимой артерии до развития некроза миокарда (так называемый абортированный инфаркт). В относительных величинах это 20%, тогда как среднеевропейская частота абортированных инфарктов после догоспитального тромболизиса по данным исследования ASSENT-III PLUS (2003) составляет 17%. Это не значит, что мы лучше лечим инфаркт. Возможно, несколько раньше начинаем введение тромболитика, и поэтому получаем более полную реканализацию коронарной артерии.

В 95,3% случаев время приезда бригад скорой помощи до места вызова не превышает 15 мин, что свидетельствует о высокой оперативности их работы. Несколько иные результаты были получены при анализе времени приезда от момента сердечного приступа. Только в 30,4% случаев всех обращений за помощью этот период составил менее 2 ч. Причинами поздних обращений по-прежнему являются недостаточная осведомленность населения о симптомах ОИМ, попытки улучшить состояние самостоятельно, формальное отношение к собственному здоровью.

Среди медицинских причин, которые ограничивали применение системного тромболизиса на догоспитальном этапе, следует отметить геморрагический анамнез, в структуре которого лидируют желудочно-кишечные кровотечения вследствие язвенной болезни.
С учетом ограничений и общего числа диагностированных за год ОИМ (в 2006 г. – 368 ОИМ) была рассчитана среднегодовая потребность в тромболитиках для г. Полтавы – 30 доз. О таком количестве доз Метализе остается только мечтать, но именно этот препарат обладает оптимальным соотношением безопасности и эффективности. Недостаточное количество доз является основным сдерживающим фактором для использования метода у пациентов старше 70 лет.
Из 25 случаев догоспитального тромболизиса в 8 случаях диагноз ОИМ был установлен после передачи ЭКГ больного в ДДЦ; 2 раза инфаркт самостоятельно диагностировали врачи линейной бригады, оснащенной электрокардиографом; в 15 случаях диагноз был установлен врачами кардиологических бригад. Во всех случаях решение о проведении тромболизиса принималось с участием кардиолога ДДЦ.
Тромболитик всегда находится на хранении на станции скорой медицинской помощи. При необходимости он выдается кардиологу линейной бригады или дежурному кардиологу ДДЦ, которые выезжают на вызов. В настоящее время нет возможности оснащения всех выездных бригад тромболитическими препаратами. Но при эффективной организации работы бригада любого профиля после постановки диагноза ОИМ (по ЭКГ, снятой на месте или переданной для расшифровки в ДДЦ) на обеспечение венозного доступа, обезболивание, антитромбоцитарную терапию, заполнение протокола тромболизиса тратит 7-10 мин – время, за которое на место вызова успевает прибыть кардиологическая бригада или дежурный кардиолог ДДЦ с дозой Метализе.
Протокол тромболизиса, адаптированный для догоспитального этапа, занимает всего 2 страницы формата А4, но включает в себя все необходимые пункты, по которым в дальнейшем можно полностью воссоздать ситуацию: паспортные данные больного, время выезда и прибытия бригады, жалобы пациента, анамнез, данные первичного осмотра, показания к проведению тромболитической терапии, лист информированного согласия пациента, данные о предварительной антикоагулянтной терапии, время введения тромболитика и его доза, осложнения тромболизиса. Врачу остается отметить необходимые пункты или ввести цифры. Каждый случай тромболизиса заносится в электронную базу данных с возможностью последующей распечатки. Это позволяет врачам анализировать любой показатель и учиться на собственных ошибках.
За 15 лет работы ДДЦ (с 1994 г.) по телефону передано более 40 тыс. ЭКГ, накоплено достаточно данных, чтобы можно было рассказать коллегам о наших успехах, проблемах и возможных путях их решения. Поэтому наши публикации и сообщения на научно-практических форумах вызывают живой интерес у отечественных и зарубежных специалистов.
Помимо передачи ЭКГ, мы ищем возможность наладить дистанционный визуальный контакт между оператором ДДЦ и персоналом бригад скорой помощи. В Канаде, например, с этой целью используется миниатюрная веб-камера, вмонтированная в очки. Таким образом оператор сможет видеть все, что происходит на месте вызова, давать пошаговые инструкции и контролировать действия медперсонала. С другой стороны, эффект присутствия более опытного коллеги придает уверенность персоналу скорой медицинской помощи.
Участие ДДЦ в оказании помощи пациентам кардиологического (и не только) профиля, как и во многих странах Европы, позволяет экономить ресурсы (и материальные, и кадровые), повышая при этом качество оказания помощи.

Заведующий отделением ургентной кардиологии Полтавского областного клинического кардиологического диспансера Ярослав Леонидович Марьенко и врач-кардиолог Юрий Васильевич Шапошников (на фото; известный по нашим прошлым публикациям как человек, впервые осуществивший внутривенный тромболизис в условиях сельской больницы) рассказали о достижениях и проблемах главной кардиологической клиники региона, в частности об успехах освоения прогрессивных технологий диагностики и лечения ОИМ.
– Мы принимаем больных со всех районов Полтавской области, где может и не быть собственного кардиолога, поэтому единственную возможность своевременно диагностировать ОИМ на догоспитальном этапе обеспечивает дистанционная передача ЭКГ пациента из районной или сельской больницы к нам в диспансер.

Дистанционным ЭКГ-консультированием занимаемся с 1985 г., а в 2004 г. заменили устаревшую аппаратуру на более современную (первые 30 передатчиков «Телекард» и три центральные станции получили по централизованной закупке Министерства здравоохранения), и теперь имеем возможность принимать и расшифровывать ЭКГ быстрее и более качественно. Система «Телекард» позволяет за 2 мин передавать на любые расстояния запись всех 12 отведений. В диспансере ЭКГ принимаем круглосуточно и без выходных, причем телефонная линия продублирована. Обычно за дежурство присылают 15-20 ЭКГ (рекордное количество – 70).

Во многих регионах уже успели оценить преимущества сотрудничества с нами, сеть дистанционного консультирования постоянно расширяется. Тем более, что стоимость передатчика «Телекард» с набором электродов (около 9 тыс. грн) позволяет включить его в бюджет здравоохранения любого района. В настоящее время в области работает 53 передатчика, хотя расположены они географически неравномерно. Например, в Лубнах и Лохвице их по 10, а в Глобино и Козельщине – пока ни одного.
Там же, где система внедрена, заметно улучшаются показатели диагностики ОИМ и резко уменьшается число необоснованных вызовов скорой помощи. Так, например, после приобретения ЭКГ-передатчика областной психиатрической больницей число вызовов по поводу подозрения на ОИМ в год уменьшилось с 50 до 20. Налицо экономия времени и ресурсов. Еще один положительный момент дистанционного ЭКГ-консультирования – это возможность обучать заинтересованных врачей на местах расшифровке ЭКГ. Кроме того, планируется создание всеукраинской электронной базы электрокардиограмм. За 4 года эксплуатации системы «Телекард» в разных регионах Украины их накоплено уже около 50 тыс. Полтавская область – на втором месте после Винницкой по интенсивности дистанционного ЭКГ-консультирования, и мы собираемся принять активное участие в формировании подобного электронного реестра, тем более что система предусматривает передачу записанной ЭКГ по сети Интернет. Мгновенный доступ к тысячам ЭКГ с любого компьютера открывает новые возможности – это и обучение молодых специалистов, и отслеживание ЭКГ-картины заболевания в динамике, и дистанционные консилиумы.
Вскоре после внедрения системы «Телекард» мы убедились, что во многих случаях способны диагностировать ОИМ в пределах 1-2 ч от обращения пациента, а возможность быстрого транспортирования больного из района к нам в стационар делает реальным внедрение золотого стандарта оказания помощи при Q-инфаркте – медикаментозного лизиса тромба коронарной артерии.
Следует отметить, что стремление молодых специалистов к освоению современных методов диагностики и лечения всегда поддерживает главный врач нашего диспансера, он же – главный областной кардиолог, заслуженный врач Украины Михаил Петрович Шкляренко, который стал инициатором создания тромболитического центра на базе блока интенсивной терапии.
Начиная с 2007 г. 9 тромболизисов было выполнено после доставки больных из района. Вводили разные препараты – Актилизе, Фармакиназу, Эберкиназу. Тогда многие врачи еще опасались применять этот метод вне стационара. Показательный случай в с. Нехвороще, произошедший в апреле 2008 г. (мы писали о нем в № 8 за 2008 г. – Прим. ред.), развеял сомнения, и догоспитальный тромболизис получил «зеленый свет» – 9 раз тромболитики вводили в лабораторных условиях. Однако из-за ограниченного финансирования (диспансер финансируется из областного бюджета) опыт ТЛТ у нас не такой большой, как хотелось бы, а сейчас в запасе осталась только одна доза эберкиназы. Актилизе, введенный пациенту из с. Нехворощи, был приобретен родственниками.
Медикаментнозный тромболизис в области проводится не только нашими специалистами. В относительно удаленном от г. Полтавы районном центре Глобино кардиологи не ждут прибытия нашей скорой помощи, а осваивают метод самостоятельно на базе реанимационного блока кардиологического отделения районной больницы. Общей для всех районов проблемой является отсутствие финансирования, поэтому тромболитики в основном приобретаются за средства пациентов.
Надеемся, наш положительный опыт заинтересует руководителей и врачей из других регионов страны, которые также стремятся принимать активное участие в реформировании медицинской отрасли.

Не бюджетом единым…
Кременчуг – крупный промышленный центр Полтавской области. Применение прогрессивных методов лечения ОИМ здесь имеет давнюю историю, а сегодня дает блестящие результаты.

Рассказывая о них, заведующий кардиологическим отделением городской больницы № 3 Олег Григорьевич Хотько отметил и альтернативные источники финансирования инновационных проектов.
– В нашем городе принцип лекарственного растворения тромба при ОИМ известен еще со времен Советского Союза, когда единичные централизованные поставки препаратов для внутривенного тромболизиса позволяли лишь оценить перспективы метода. Регулярно применять его наши кардиологи начали 5 лет назад, но фибринолитические препараты пациенты покупали за свои средства.
При поддержке городского головы Николая Владимировича Глухова 2 года назад впервые на сессии городского совета было утверждено финансирование программы тромболитической терапии в размере 100 тыс. грн. Конечно, для приобретения дорогостоящих современных препаратов этого было мало, ведь за год в г. Кременчуге регистрируется около 400 ОИМ, из которых 30-40% являются потенциальными мишенями тромболизиса. Поэтому для более широкого внедрения метода в основном были закуплены стрептокиназа и ее аналоги. Более эффективные и безопасные Актилизе и Метализе пациенты продолжали покупать сами, но позволить себе это могли лишь немногие из них. Кроме того, на покупку препарата в экстренной ситуации терялось драгоценное время.

И тогда, заручившись поддержкой администрации города, мы обратились к руководству крупных промышленных предприятий с предложением о сотрудничестве. На наш призыв откликнулся Кременчугский нефтеперерабатывающий завод (компания «Укртатнафта»). По инициативе медсанчасти «Нефтехимик», которая обслуживает застрахованных работников предприятия, в программу страхования включена тромболитическая терапия при ОИМ. Круглосуточная работа службы скорой медицинской помощи в медсанчасти позволяет доставить Метализе в максимально короткие сроки в инфарктное отделение городской больницы № 3 для оказания неотложной помощи работникам. За короткий период времени этот вид помощи при ОИМ оказан двум пациентам с высокой эфективностью лечения.

Также в програме принимали участие Крюковский вагоностроительный завод, Кременчугский колесный завод и Кременчугский завод дорожных машин. Приобретенные за средства заводов тромболитики хранятся у нас в отделении и используются по мере поступления сотрудников вышеперечисленных предприятий с диагнозом ОИМ.
Доставка больных из самых отдаленных районов города или с заводов занимает 20 мин. Городская больница № 3, где располагается наше инфарктное отделение, находится в центре г. Кременчуга. Таким образом, тромболизис всегда проводится в стационаре, а именно в блоке реанимации и интенсивной терапии, где организовано круглосуточное дежурство. Все дежурные кардиологи обучены методике системного тромболизиса, разработаны соответствующий клинический протокол и вкладыш в историю болезни пациента. Возможность работать с Метализе на постоянной основе все врачи восприняли с радостью, ведь эффект от его введения видели неоднократно и раньше.
Всего за прошлый год с использованием всех тромболитических препаратов выполнено 64 медикаментозные реканализации коронарной артерии, а за первый квартал текущего года – 21 (за счет прошлогодних закупок). В основном мы вводим тромболитик в пределах 3 ч от начала приступа. Во всех случаях получали положительную клиническую динамику ОИМ с ограничением зоны некроза, что подтверждали данные ЭКГ. А несколько раз благодаря своевременному введению Метализе удалось прервать развитие инфаркта и предотвратить гибель миокарда.
В этом году в городском бюджете также запланировано 100 тыс. грн на приобретение тромболитиков. Надеемся и на продолжение сотрудничества с промышленными организациями. По договоренности, составленной с заводами, использованные запасы Метализе должны как можно скорее восполняться. Тогда мы сможем говорить о действительно постоянной готовности к оказанию адекватной медицинской помощи пациентам с ОИМ.

Из центра страны перемещаемся в северо-восточный регион Украины – Сумщину. В г. Сумы мы уже побывали раньше (и писали об этом в № 11/2008), поэтому смогли оценить некоторые достижения и проблемы местного здравоохранения в динамике.

Выживать или развиваться?
Как и в прошлый раз, журналиста радушно встретила начальник Управления здравоохранения Сумского городского совета Ольга Владимировна Братушко, которая рассказала о проблемах и текущих планах реформирования медицины края.
– Основная проблема здравоохранения любого региона – хроническое недофинансирование медицинской отрасли. А в текущем году мы уже почувствовали на себе последствия нестабильности экономики страны в условиях кризиса. Если раньше выделенные из бюджета средства покрывали до 34-36% от реальной потребности, то в этом году – только 30%. Но всегда есть внутренний потенциал рационализации работы. И, честно говоря, не понятно, почему на общегосударственном уровне не предпринимаются никакие меры для обеспечения беспрепятственной реализации этого потенциала в каждом регионе. Ресурсы всегда ограничены, но при их грамотном перераспределении можно значительно повысить уровень оказания медицинской помощи на определенной территории. Неперспективные отделения можно сократить, а высвобожденные средства направить на развитие самых востребованных направлений и проектов. И многие мои коллеги в других регионах страны делают это, не дожидаясь указаний «сверху».

Самым перспективным направлением я считаю дифференциацию действующих лечебно-профилактических учреждений и их коечного фонда по уровням медицинской помощи. В рамках такой локальной реформы планируется реорганизовать Сумскую городскую клиническую больницу № 1 в больницу скорой медицинской помощи, в которой будет проводиться преимущественно интенсивное и краткосрочное лечение пациентов с острыми состояниями. Причем в сознании врачей и персонала ничего менять не нужно, в большинстве отделений этого стационара оказывается именно ургентная помощь и имеется соответствующее оборудование.

Дополнительным аргументом в пользу такого решения является то, что практически на территории больницы № 1 находится городская станция скорой медицинской помощи. В ближайшие месяцы арсенал диагностического оборудования должен пополниться 16-срезовым компьютерным томографом, который позволяет дифференцировать ишемический инсульт от геморрагического. Как только у нас появится такая возможность, будем поднимать вопрос об организации на базе городской больницы № 1 ургентного неврологического отделения, в котором наряду с другими методиками лечения ишемического инсульта будет применяться системный тромболизис.
Работу клинической больницы № 5 целесообразно организовать в направлении оказания неотложной хирургической помощи, еще один стационар перепрофилировать в терапевтический для проведения планового лечения пациентов с хронической соматической патологией.
В настоящее время продолжается реконструкция городского родильного дома в соответствии с современными требованиями.
1 мая 2008 г. на базе кардиологического отделения Городской клинической больницы № 1 официально начал свою работу центр тромболизиса. А в октябре прошлого года решением Сумского городского совета принята приоритетная Программа усовершенствования оказания медицинской помощи больным с инфарктом миокарда и мозговым инсультом на 2008-2011 гг. В рамках программы в ноябре 2008 г. за средства централизованного фонда управления здравоохранения городского совета для кардиологического отделения городской клинической больницы № 1 приобретено 2 кардиомонитора на сумму 50 тыс. грн, а также препараты для проведения медикаментозного тромболизиса и вторичной профилактики ОИМ на сумму почти 180 тыс. грн, в том числе альтеплаза – на 125 921 грн, стрептокиназа – на 41 943 грн, клопидогрель – на 11 977 грн. В текущем году запланирован ремонт неврологического отделения городской клинической больницы № 4.

Относительно новое и перспективное направление – медикаментозный тромболизис при ОИМ на догоспитальном этапе – осваивают врачи скорой медицинской помощи г. Сумы. К настоящему времени уже выполнено два тромболизиса на дому у пациентов.

Несмотря на все трудности, мы движемся в направлении мировых стандартов качества медицинской помощи. Оглядываясь на пройденный путь, приятно осознавать, что он был пройден не зря. А заглядывая в будущее, хочется верить, что государство не останется равнодушным к насущным проблемам медицины регионов и обратит внимание, в частности, на законодательную базу украинского здравоохранения, которая уже давно нуждается в коррекции в соответствии с современными требованиями.

Сюда приезжают лечиться издалека
Главный врач Сумской городской клинической больницы № 1, заслуженный врач Украины Владимир Васильевич Горох на своей нынешней должности с 1999 года. О вверенном ему стационаре говорит с гордостью.
– Наша больница является многопрофильным лечебным учреждением на 410 коек, из которых 240 – хирургические. В составе стационара 12 профильных отделений, из них 4 – ортопедотравматологические отделения № 1 и № 2, торакальное и родильное отделение для беременных с экстрагенитальной патологией – имеют статус областных. Такие отделения, как кардиологическое с инфарктным блоком и палатами интенсивной терапии, пульмонологическое и урологическое, являются городскими центрами. С 1992 г. больница стала научно-практической базой лечебного факультета Сумского государственного университета, в частности кафедры реанимации и анестезиологии с курсом ортопедотравматологии, кафедры урологии, кафедры акушерства и гинекологии.
Главная наша гордость – специалисты. Штат насчитывает 180 врачей, в том числе 2 заслуженных врача Украины: Юрий Сергеевич Абраменко – врач-уролог и Николай Тимофеевич Яковенчук – внештатный областной ортопед-травматолог.
Несмотря на периферическое расположение Сумщины, наша больница может похвастаться успешным внедрением в практику некоторых инноваций, не доступных жителям других областных центров. Например, наши ортопеды в 2003 г. двенадцатыми в Украине начали проводить операции по протезированию тазобедренного сустава. К настоящему времени успешно выполнено уже 120 таких операций, что позволяет нам делиться опытом с коллегами из других регионов страны. А с 2008 г. наши хирурги начали имплантировать искусственные коленные суставы. На очереди – освоение еще более сложного протезирования локтевых и плечевых суставов.
В 2005 г. на базе урологического отделения открылся центр ударно-волновой литотрипсии, в котором уже проведено более 1500 сеансов неинвазивного дробления почечных конкрементов пациентам из гг. Сумы, Полтавы, Чернигова и даже из таких стран, как Польша, Литва и Израиль. Современное лапароскопическое оборудование позволяет также выполнять малоинвазивные трансуретральные операции на мочевом пузыре и предстательной железе. Недавно мы приобрели оборудование для проведения лапароскопических операций при фибромах, фибромиомах матки и патологии яичников.

Отдельного внимания заслуживают успехи специалистов кардиологического отделения, в частности по освоению тромболитической терапии. Перед тем как провести первую манипуляцию медикаментозного растворения тромба, пришлось преодолеть немало проблем как финансового, так и организационного плана. Было непонимание коллег, были сомнения. И это понятно, ведь тромболизис – это не банальная инъекция, это необходимость мобилизации всех усилий для принятия единственно правильного решения и огромная ответственность.

1 мая 2008 г. на базе нашей больницы официально начал работу центр тромболизиса. Необходимо сказать, что этот метод применялся в работе кардиологической службы и ранее, однако если в 2007 г. было выполнено 26 реканализаций, то в 2008 г. – уже 43. Но наилучший показатель работы – возвращение больных к привычному образу жизни с сохранением трудоспособности. Если раньше в большинстве случаев пациентов с крупноочаговым трансмуральным инфарктом миокарда спасти не удавалось, то после первых успешных тромболизисов все поверили в возможность возвращать их к жизни. В масштабах небольшого города внедрение высокоэффективного метода лечения сразу отразилось на статистике: госпитальная летальность при ИМ, а также показатель инвалидизации снизились почти вдвое.

Заведующий кардиологическим отделением Сумской городской клинической больницы № 1 Владимир Петрович Железный более подробно описал работу по реализации городской программы тромболитической терапии.
– В нашем отделении круглосуточно ведется дежурство; больных госпитализируют с острым коронарным синдромом, сложными нарушениями ритма, гипертоническими кризами и другой патологией. Кроме того, специалисты нашего отделения осуществляют консультативную помощь всем городским лечебным учреждениям кардиологического профиля и внутри стационара больницы № 1.
В отделении ежегодно получают помощь 1300-1400 пациентов, из них более 400 с ОИМ и 250-300 – с нестабильной стенокардией. Плановые больные составляют около 15% от общего количества, то есть в основном мы работаем в ургентном режиме, поэтому нагрузка на каждого врача колоссальная. 75-80% всех ОИМ являются крупноочаговыми, с зубцом Q на ЭКГ, то есть представляют интерес для проведения экстренной медикаментозной реканализации коронарной артерии.
ВВ последние годы предметом особой гордости наших кардиологов стало внедрение в работу метода системного тромболизиса, что было бы невозможно без поддержки городских властей. Необходимо отметить, что единичные случаи введения различных тромболитиков пациентам с ОИМ за средства самих пациентов или бюджета больниц были и раньше, но с 2007 г. мы перешли на качественно новый уровень: решением городского совета были выделены средства для закупки тромболитиков, антиагрегантов, антикоагулянтов и других средств, которые по стандартам качества лечения мы обязаны назначать больным с острым коронарным синдромом. Таким образом, этот высокоэффективный метод лечения стал доступен бесплатно всем жителям г. Сумы по городской программе.

В настоящее время мы располагаем тремя видами препаратов для системного тромболизиса, в том числе Актилизе. Кроме средств на медикаменты в рамках городской программы было получено новое оборудование: современные кардиомониторы и венозные катетеры для длительной инфузионной терапии. Таким образом, сегодня мы обеспечены всем необходимым для оказания адекватной помощи пациентам с ОИМ.

Тромболизис проводится в блоке интенсивной терапии на 12 коек, который круглосуточно и без выходных обслуживает бригада из двух ургентных кардиологов. 12 из 17 врачей отделения имеют опыт медикаментозного растворения тромба при ОИМ. В прошлом году всеми названными препаратами проведено 43 тромболизиса, а за I квартал 2009 г. – 17. Так, тромболизис был выполнен жителям г. Сумы и района, которые были доставлены службой скорой медицинской помощи в пределах терапевтического окна или самостоятельно обратились к нам в отделение с приступом загрудинной боли. Кроме того, тромболизис проводился при внутрибольничных ОИМ и у пациентов, вовремя переведенных из других лечебных учреждений. В целом в период до 6 ч от начала ангинозного приступа к нам поступают в среднем 23-25% от всех больных с ОИМ, то есть приблизительно каждый четвертый пациент. Поздняя обращаемость и низкая осведомленность населения в вопросах острой коронарной патологии являются основными препятствующими факторами, хотя мы регулярно публикуем соответствующую информацию в местной прессе.
К настоящему времени три сеанса системной тромболитической терапии были успешно проведены у пациентов с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Специалисты других стационаров города знают о наличии у нас тромболитиков, и в некоторых случаях (например, у нетранспортабельных пациентов) тромболизис проводится на их базе при возможности соблюдения всех необходимых условий.
Нынешнее обеспечение тромболитиками позволяет применять метод у каждого пациента, поступающего к нам в стационар с соответствующими показаниями при условии отсутствия абсолютных противопоказаний. В текущем году рассчитываем на финансовую поддержку города хотя бы в таких же размерах.

Догоспитальный этап
Как уже отмечалось, Сумская городская станция скорой медицинской помощи находится в непосредственной близости от главного городского стационара, но имеет собственные наработки в направлении совершенствования помощи пациентам с ОИМ. О них рассказала заместитель главного врача по медицинской работе Ольга Александровна Калиниченко.
Ольга Александровна Калиниченко – Я как кардиолог постоянно повышаю квалификацию на кафедре кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО, возглавляемой талантливым ученым-практиком, профессором Верой Иосифовной Целуйко. В стенах академии и узнала о догоспитальном тромболизисе. В освоении метода харьковчане были первыми, лидировали по числу проведенных манипуляций в Украине и охотно делились опытом. Большинство наших врачей восприняли идею с энтузиазмом, хотя в 2004 г. (год регистрации Метализе в Украине) мечты о высоких стандартах казались несбыточными. Но прошло время, и мы получили первые две дозы Метализе, приобретенные за средства городского бюджета. Еще раньше подготовили врачей теоретически и практически. Разработали алгоритм действий диспетчера, общепрофильной и кардиореанимационной бригад при поступлении инфарктного вызова, письменное информированное согласие пациента.
К нам в г. Сумы приезжали с лекциями профессор кафедры медицины неотложных состояний ХМАПО Вадим Владимирович Никонов, Вера Иосифовна Целуйко. Кроме теоретических знаний, мы получили тренировочный набор Метализе. После получения препарата наши врачи еще несколько месяцев возили его с собой на все кардиологические вызовы, ожидая первого пациента. Первый случай запомнился навсегда.
3 августа 2008 г. дозу Метализе получил 48-летний пациент с диагнозом острого задненижнего инфаркта миокарда. Проводил манипуляцию врач-кардиолог высшей категории А.В. Лобанов с 20-летним стажем работы в кардиореанимационной бригаде. Пациент в стабильном состоянии был госпитализирован в инфарктное отделение городской больницы № 1. Кардиограммы больного с положительной динамикой после тромболизиса демонстрируем остальным врачам на занятиях по повышению квалификации.
Буквально через месяц после первой использовали и вторую дозу Метализе. К сожалению, в настоящее время препарата для дальнейшего проведения тромболизиса у нас нет, хотя врачи неоднократно видели потенциальных кандидатов на тромболизис. С учетом всех противопоказаний таковым является примерно каждый десятый пациент с ОИМ. По приблизительным расчетам нам необходимо 15-20 доз Метализе в год. Если завтра у нас появится тромболитик, его сможет правильно ввести любой врач скорой медицинской помощи. Есть стремление, есть и квалификация. Жаль, что опыт освоения прогрессивных технологий пока недостаточный.

Следует добавить, что большое значение имеет отношение местных властей к медицине. Нам в этом плане повезло. По городской программе развития службы скорой медицинской помощи постепенно обновляется наш парк автомобилей, приобретается новое оборудование. С начала текущего года на станции работает кардиореанимационная бригада, укомплектованная современным оборудованием на базе автомобиля «Ford Transit».

КК сожалению, есть также и свои, специфические для службы проблемы, обусловленные несовершенством правового поля здравоохранения. Юридически мы являемся службой скорой медицинской помощи, а фактически работаем и за «неотложку», притом что адекватное финансирование этого большого объема работы не осуществляется.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Номер: № 7 Квітень - Медична газета "Здоров’я України"