27 березня, 2015

Как убедить украинских врачей назначать статины?

По материалам II Национального конгресса «Человек и лекарство – Украина»

Современная концепция липидоснижающей терапии в качестве первоочередной задачи рассматривает воздействие на повышенный уровень общего холестерина и его фракцию липопротеидов низкой плотности. Появление статинов стало переворотом в лечении гиперхолестеринемии. Статины продемонстрировали высокую эффективность в профилактике сердечно-сосудистых осложнений и снижении уровня смертности. Вместе с тем препараты этой группы неоправданно редко назначают украинским пациентам.

Актуальной теме особенностей назначения и применения статинов посвятил свое выступление во время конгресса руководитель отдела симптоматических артериальных гипертензий Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко.
Юрий Николаевич Сиренко – Распространенность кардиоваскулярных заболеваний неуклонно растет во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, продолжительность жизни людей независимо от страны проживания на 50% определяется наличием заболеваний органов кровообращения. Согласно статистическим данным, в Украине сердечно-сосудистая патология становится причиной смерти около 500 тыс. человек ежегодно.
Решение этой актуальной проблемы не ограничивается своевременным адекватным оказанием неотложной медицинской помощи или развитием методик терапии инфаркта миокарда – одной из наиболее распространенных причин инвалидизации и смерти пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Ведущие кардиологи во всем мире утверждают, что усилия, направленные на спасение острого ишемизированного миокарда, тщетны без устранения причин, вызвавших развитие патологии. Таким образом, даже увеличение числа стентирований и шунтирований не дает возможности решить проблему высокой смертности от сердечно-сосудистых событий. В настоящее время мы располагаем тремя группами препаратов, действительно воздействующих на патогенетические механизмы. Это комбинированные антигипертензивные препараты, антитромбоцитарные препараты и статины.
Повышенный уровень холестерина (ХС) в крови и дислипидемия считаются основными факторами риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), ишемического инсульта и атеросклеротических заболеваний периферических артерий. Уровень общего ХС в крови в случае первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний должен составлять <5 ммоль/л, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – <3 ммоль/л. У пациентов, входящих в группу высокого риска, уровень общего ХС крови не должен превышать 4,5 ммоль/л, а уровень ХС ЛПНП – 2,5 ммоль/л.
На сегодня одним из самых эффективных и безопасных классов лекарственных препаратов для снижения уровня ХС в крови являются статины. По данным метаанализа 14 рандомизированных исследований этой группы лекарственных средств с участием более 90 тыс. пациентов (C. Baigent et al., 2005) показано, что статины достоверно снижают риск сердечно-сосудистой и коронарной смерти, развития инфаркта миокарда и цереброваскулярных осложнений. Полученные положительные результаты обусловлены прежде всего стабилизацией атеросклеротической бляшки, предотвращением ее повреждения и формирования тромба за счет гиполипидемических и плейотропных (не связанных со снижением уровня ХС и ХС ЛПНП) эффектов. К таковым в настоящее время относят противовоспалительный, антитромботический, антитромбоцитарный эффекты, а также нормализацию функционального состояния эндотелия.
Важным аспектом терапии является выбор наиболее эффективных медикаментозных стратегий. При выборе конкретного препарата следует оценивать соотношения эффективность/безопасность и стоимость/эффективность. Многие специалисты переоценивают риск развития нежелательных побочных явлений во время приема статинов, однако, по данным доказательной медицины, для большинства пациентов статины являются безопасными и хорошо переносятся.
При выборе конкретного лекарственного средства следует учитывать данные доказательной медицины. Так, симвастатин активно используется в клинической практике с 1988 г. и имеет обширную доказательную базу в отношении эффективности и хорошей переносимости. Анализ липидоснижающего действия симвастатина свидетельствует о возможности снижения под влиянием терапии уровня общего ХС на 23-27% и ХС ЛПНП на 27-48%. Симвастатин фигурировал в качестве липидоснижающего средства в крупнейших мировых исследованиях, причем большинство свойств статинов изучены именно на его примере как эталонного представителя этой группы препаратов.
Результаты крупных исследований 4S, WOSCOPS, CARE, HPS позволяют утверждать наличие клинического значения способности статинов потенцировать протекторный эффект антигипертензивных препаратов. В исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) отмечено уменьшение частоты осложнений ИБС как у мужчин, так и у женщин, в том числе при таких факторах риска, как курение, артериальная гипертензия и сахарный диабет (СД); выявлено снижение частоты случаев нарушения мозгового кровообращения на 30%. Так, в контрольной группе больных, получавших плацебо, за пятилетний период в рамках исследования умерли 12% пациентов против 8% в группе симвастатина. Благоприятные результаты (при оценке течения ИБС по частоте летальных исходов) были получены через год от начала лечения с дальнейшим нарастанием положительного эффекта.
Крупнейшим исследованием эффективности симвастатина является НРS (Heart Protection Study), включавшее 20 536 больных в возрасте 40-80 лет. Критерии включения: высокий риск осложнений ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, другие проявления ИБС и/или признаки атеросклеротического поражения некоронарных артерий, СД или артериальная гипертензия, а также уровень общего ХС >3,5 ммоль/л и отсутствие явных показаний или противопоказаний к назначению статина. Симвастатин назначали в дозе 40 мг/сут, длительность лечения составила 5 лет.
Результаты НРS продемонстрировали эффективность симвастатина в отношении предотвращения основных сосудистых событий, причем положительные результаты наблюдались во всех выделенных подгруппах, независимо от возраста или пола пациентов, а также независимо от исходного уровня общего ХС и ХС ЛПНП. Подтвердилась гипотеза о благоприятном влиянии симвастатина при состояниях-эквивалентах ИБС, в том числе у больных СД и окклюзирующими заболеваниями сосудов; риск развития первого сосудистого эпизода у пациентов с СД без признаков ИБС уменьшался приблизительно на 33%. Кроме того, прием статинов на 27% снижал риск инсульта. В целом в исследовании НРS было достигнуто достоверное снижение уровней липидов крови – для общего ХС разница составила 1,2 ммоль/л, для ХС ЛПНП – 1,0 ммоль/л. Вместе с тем суммарное снижение степени риска сердечно-сосудистых событий не зависело от исходного уровня общего ХС и ХС ЛПНП, а также от чувствительности к терапии симвастатином. Различия в частоте значимых сосудистых эпизодов достоверно выявлены уже в течение второго года исследования и возрастали в дальнейшем. Важнейшим результатом исследования НРS стало снижение под влиянием терапии симвастатином количества сердечно-сосудистых осложнений (включая инфаркты, инсульты) у больных ИБС и другими проявлениями атеросклероза при нормальных показателях общего ХС и ХС ЛПНП.
Несмотря на то что эффективность терапии статинами является наибольшей при высоком уровне исходного риска, ее назначение снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у самых различных категорий пациентов. В результате препараты этого класса стали бесспорными лидерами фармацевтического рынка в развитых странах. На сегодня в кардиологии уже не обсуждается вопрос о целесообразности назначения статинов, а ведутся споры о том, каким категориям пациентов их назначать не следует. Так, существует мнение, что не следует принимать статины больным с систолической сердечной недостаточностью, однако и оно подвергается обсуждению.

Несмотря на то что в настоящее время существуют достаточно жесткие критерии назначения статинов пациентам с ИБС и экстракоронарным атеросклерозом вне зависимости от уровня ХС в крови, частота их назначения пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в нашей стране остается крайне низкой. В 2005 г. объем продаж всех статинов в Украине составил около 336 тыс. упаковок; в 2006 г. он возрос на 40% и составил 470 тыс. упаковок; в 2008 г. объемы продаж достигли 1 млн упаковок. Эти показатели свидетельствуют о том, что даже при возросшем уровне продаж терапию статинами получает менее 1% всех больных, нуждающихся в таком лечении. Кроме того, динамика роста продаж статинов ниже по сравнению с динамикой роста фармакологического рынка. И это с учетом того, что интенсивную терапию статинами целесообразно назначать и пациентам с метаболическим синдромом, СД, а также при наличии некорригируемых факторов риска.

Как показывает практика, низкие показатели назначения статинов – это не реакция на высокую стоимость этих препаратов, а результат недостаточной активности врачей по их назначению. Одной из причин сложившейся ситуации является недостаточное распространение среди врачей научных данных о доказанных возможностях статинов в отношении их влияния на снижение смертности и числа сердечно-сосудистых осложнений. Большее внимание следует уделять динамике показателей липидного обмена у пациентов с упором на достижение целевых показателей липидов крови.
Нередко феномен недостаточного назначения статинов связывают с возрастающей стоимостью лечения. Однако при анализе рынка кардиологических препаратов обнаружено, что наибольшая часть финансовых средств затрачивается пациентами на приобретение препаратов, не влияющих на общий прогноз заболевания. Кроме того, по данным одного из американских исследований, применение статинов у больных сердечно-сосудистой патологией на 20% снижает общие затраты на лечение. Для более широкого внедрения статинов в практическую кардиологию важную роль играют образовательные программы для врачей и пациентов (выявление лиц с гиперлипидемиями, обучение их рациональному питанию, здоровому образу жизни и адекватные рекомендации по лекарственной терапии).
В каких же случаях необходимо назначать статины? Препараты этой группы показаны всем больным с доказанной ИБС при отсутствии прямых противопоказаний и при показателях ХС выше целевых уровней. Интенсивную липидоснижающую терапию должны проводить у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и при наличии выраженных атеросклеротических поражений. При этом следует учитывать, что чем выше сердечно-сосудистый риск, тем более интенсивной должна быть терапия статинами. Кроме того, эти препараты необходимо назначать всем пациентам с высоким риском развития мозгового инсульта независимо от уровня ХС и наличия ИБС, в том числе пациентам с артериальной гипертензией. Неназначение липидоснижающих препаратов пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями при отсутствии противопоказаний является грубой врачебной ошибкой.

Подготовила Катерина Котенко

Номер: № 7 Квітень - Медична газета "Здоров’я України"