27 березня, 2015

Междисциплинарный подход к лечению почечной патологии
По итогам научно-практической конференции, 11-12 марта, г. Киев

11-12 марта в г. Киеве проходила научно-практическая конференция «Взгляд специалистов на патологию почек с точки зрения междисциплинарного подхода», приуроченная ко Всемирному дню почки (World Kidney Day). Конференция состоялась по инициативе Украинской ассоциации нефрологов, ассоциаций урологов, кардиологов, врачей-интернистов Украины, под патронатом Академии медицинских наук Украины и Министерства здравоохранения Украины.

Глобальная инициатива Международного общества нефрологических федераций и Международного союза нефрологов «Всемирный день почки»существует с 2006 г. Ее целью является предотвращение прогрессирующего роста количества заболеваний почек, приводящих к гемодиализу и трансплантации. В декабре 2007 г. к этому проекту присоединилась и Украина. Уже второй год подряд в нашей стране организовываются мероприятия, приуроченные к этому Дню, наиболее масштабным из которых является киевская научно-практическая конференция.
Среди отличительных черт нынешней конференции все участники отметили многогранный подход к проблемам патологии почек, объединивший под эгидой Всемирного дня почки ведущих украинских специалистов в области урологии, нефрологии, кардиологии и хирургии. В рамках этого мероприятия также состоялся телемост на тему «Междисциплинарный подход к пациенту с заболеванием почек» с участием специалистов региональных медицинских учреждений г. Донецка и региональная конференция в г. Сумах.

Важность события для профессиональной интеграции врачей и ученых, а также актуальность проблем, связанных с ростом заболеваемости почечной патологией, подчеркнул во вступительной речи президент АМН Украины, академик НАН и АМН Украины, директор Института урологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Федорович Возианов.
– Эта научно-практическая конференция, как и другие мероприятия, предусмотренные глобальной инициативой «Всемирный день почки», призвана способствовать консолидации усилий специалистов с целью всестороннего изучения физиологии и патологии почек, разработке новых методик диагностики и лечения различных нефрологических заболеваний, а также нацелена на привлечение внимания широкой общественности к вопросам профилактики заболеваний почек и почечной недостаточности.
В настоящее время большую проблему представляет рост заболеваемости мочекаменной болезнью, заметно увеличилась частота выявления патологии почек у детей и беременных. Ежегодно миллионы людей погибают по причине сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с почечной патологией. На сегодня более 1,5 млн людей во всем мире получают гемодиализ либо перенесли трансплантацию почки, что является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой. В Украине стоимость лечения одного пациента, получающего гемодиализ, составляет около 110 тыс. грн в год. Количество претендентов на заместительную почечную терапию ежегодно возрастает и достигает уже 4 тыс. больных с 4 стадией почечной недостаточности, лечение которых требует около 0,5 млрд грн в год. В связи с этим первостепенное значение сегодня приобретают мероприятия, направленные на профилактику и своевременное выявление патологии почек.
Развитие методов молекулярной диагностики открывает перспективы для выявления людей с предрасположенностью к той или иной патологии почек и включения их в соответствующие группы риска, что позволит своевременно проводить соответствующие профилактические мероприятия. Большое значение также должно уделяться разработке эффективных и безопасных методов терапии ряда заболеваний, приводящих к нарушениям в функционировании почек. Большие надежды возлагаются на развитие клеточных и генных технологий, а также на использование стволовых клеток при лечении различных форм почечной недостаточности.
В Институте урологии АМН Украины в настоящее время проводятся исследования, посвященные применению фактора роста сосудов для восстановления кровообращения в склерозированных участках почки.
В рамках кардиологической секции конференции особое внимание уделялось различным аспектам взаимосвязи почечной и сердечно-сосудистой патологии. Особенностью этой конференции можно назвать рассмотрение современных возможностей влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему одновременно кардиологом и нефрологом. Мастер-классы, посвященные данной теме, провели президент Ассоциации врачей-интернистов Украины, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Василий Захарович Нетяженко, а также вице-президент Украинской ассоциации нефрологов, главный внештатный специалист МЗ Украины по вопросам детской нефрологии, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов. В частности, указывалось, что хроническая болезнь почек (ХБП) и сердечно-сосудистые патологии имеют ряд общих потенциально модифицируемых факторов риска, наиболее важными среди которых являются артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД). Для предупреждения либо замедления прогрессирования ХБП рекомендовано достижение целевого уровня артериального давления (АД) <130/80 мм рт. ст., а при наличии протеинурии – <125/75 мм рт. ст. В такой ситуации может быть целесообразно применение блокаторов ангиотензиновых рецепторов, обладающих доказанной эффективностью. Назначение препаратов этой группы позволяет достичь целевых значений АД; антигипертензивный эффект этих препаратов не зависит от пола, возраста и массы тела пациента.

Заведующий отделом симптоматической артериальной гипертензии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско»АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко рассказал об опыте успешного повторного стентирования обеих почечных артерий после рестеноза при реноваскулярной гипертензии.
– В наш центр по направлению из областного кардиологического диспансера обратился мужчина 48 лет с жалобами на снижение остроты зрения и сильную головную боль на фоне тяжелой АГ (250/130 мм рт. ст. практически ежедневно). При обследовании по месту жительства не выявлено заболевания почек, печени и центральной нервной системы. Семейный анамнез не отягощен, профессиональные вредности и вредные привычки отсутствуют. Впервые повышение АД у пациента выявлено за 2 года до обращения. Применение различных классических схем лечения АГ не приводило к снижению АД <180/120 мм рт. ст. На момент обращения среднесуточное АД поддерживалось на уровне 189/121 мм рт. ст. При электрокардиографическом обследовании обнаружены признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка, систолическая функция не нарушена. Слегка повышены уровни общего холестерина (5,4 ммоль/л), триглицеридов (1,9 ммоль/л). Ультразвуковое допплеровское исследование показало значительное снижение кровотока в почечных артериях с обеих сторон. Активизация терапии с помощью назначения фиксированной комбинации эналаприла/гидрохлортиазида (20/12,5 мг) и дополнительно эналаприла 20 мг/сут, метопролола 100 мг/сут и амлодипина 5 мг/сут не дала ожидаемого результата.
Недостаточный ответ на терапию и общее состояние пациента позволили предположить у него наличие стеноза обеих почечных артерий, что было подтверждено при ангиографическом исследовании. В результате проведено стентирование обеих почечных артерий. После интервенционного вмешательства зафиксировано резкое снижение АД (до уровня 132/81 мм рт. ст.). Пациенту назначена терапия, включающая моэксиприл 7,5 мг/сут, торасемид 5 мг/сут, нифедипин пролонгированного действия 60 мг/сут; кроме того, назначены стандартные препараты, показанные после проведения стентирования (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут, клопидогрель 75 мг/сут), а также симвастатин 20 мг/сут.
Через 7 мес после проведения стентирования пациент самостоятельно прекратил прием антигипертензивных препаратов и симвастатина. Через 2 мес после прекращения приема препаратов больной повторно обратился с жалобами на повышение АД до 250/130 мм рт. ст.), что позволило предположить рестеноз почечных артерий, хотя классический вариант рестеноза образуется, как правило, в течение первых 6 мес после стентирования. Ангиография подтвердила это предположение.
Особенностью приведенного случая является одновременное поражение устьев обеих почечных артерий, а также параллельное повторное стенозирование. Пациенту было проведено повторное стентирование и назначена более агрессивная терапия с увеличением дозы моэксиприла до 15 мг/сут; вместо симвастатина назначен аторвастатин 40 мг/сут. Через 12 мес после повторного стентирования уровень АД соответствует целевому, общее состояние пациента хорошее.
Показаниями к интервенционному вмешательству в настоящее время считаются:
– невозможность контроля АД с помощью адекватной терапии;
– сохранение функции почек;
– невозможность поддержания соответствующего режима терапии (необходимость ежедневного приема 5 и более антигипертензивных препаратов);
– наличие побочных эффектов антигипертензивной терапии.
В целом интервенционное вмешательство у пациентов с вазоренальной АГ при фиброзно-мышечной дисплазии позволяет достичь эффективности в 90% случаев (40% – улучшение состояния, 50% – выздоровление). Вместе с тем при атеросклеротическом стенозе эффективность составляет около 66% (выздоровление наблюдается лишь в 8% случаев). Улучшение состояния проявляется снижением уровня АД и сохранением функции почек.

В рамках нефрологической секции первого дня конференции были озвучены основные принципы комплексного ведения пациентов при ХБП с гипертензивным синдромом. Рассмотрены современные подходы к терапии поражения почек при ревматических заболеваниях, закономерности развития почечной недостаточности при СД.
О кардиоренальном и ренокардиальном синдромах рассказал заведующий кафедрой внутренних болезней, общей практики и семейной медицины Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, доктор медицинских наук, профессор Александр Иванович Дядык.
– Доказано, что риск развития кардиоваскулярных осложнений закономерно увеличивается по мере прогрессирования патологии почек; при терминальной стадии почечной недостаточности риск повышается в 20-30 раз по сравнению со средним показателем в популяции. В связи с этим Американская ассоциация кардиологов рекомендует относить пациентов с заболеваниями почек в группу высокого риска кардиоваскулярных осложнений.
В ряде исследований показана взаимосвязь между снижением уровня клубочковой фильтрации и повышением риска инфаркта миокарда. Так, снижение скорости клубочковой фильтрации на 10% коррелирует с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений на 20% и смертности от любых причин на 33%. В частности, со снижением функции почек связано явление кальцификации сосудов, обусловленное уменьшением экскреции фосфатов и повышением уровня кальция в крови.
Почечная недостаточность – независимый предиктор развития патологии сердечно-сосудистой системы и важный неблагоприятный прогностический фактор. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о необходимости скрининга всех больных, страдающих кардиоваскулярными заболеваниями, с целью выявления у них патологии почек.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и ревматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Неонила Михайловна Шуба посвятила свое выступление некоторым аспектам поражения почек при ревматических заболеваниях.
– Поражение почек при системных патологиях соединительной ткани является одним из самых сложных и прогностически неблагоприятных симптомов. Актуальным междисциплинарным вопросом является лечение нефропатии при ревматических заболеваниях. Наиболее часто она выявляется у больных системной красной волчанкой и системными васкулитами, однако может наблюдаться и при ревматоидном артрите либо псориатической артропатии.
Значительным достижением в лечении ревматических заболеваний стало внедрение иммунобиологической терапии, которая способствует улучшению прогноза при нефропатии. Исследовательские программы, посвященные изучению применения ингибиторов фактора некроза опухоли (TNFa) у пациентов с псориатической артропатией и ревматоидным артритом, продемонстрировали существенное последовательное снижение уровня креатинина через 3, 6 и 9 мес лечения.
Показано, что достижение длительной ремиссии при ревматических заболеваниях способствует снижению риска развития нефропатий и служит благоприятным прогностическим фактором при наличии поражения почек. Использование ингибиторов TNFa сопровождается положительным эффектом уже после первых введений и способствует достижению длительной ремиссии. Кроме того, в последние годы наблюдается существенный прогресс в области создания иммунобиологических препаратов. В настоящее время при системных ревматических заболеваниях целесообразно применение таких препаратов, как аналоги простациклина, ингибиторы фосфодиэстеразы, ингибиторы рецепторов эндотелина.
Очень часто поражение почек наблюдается при системной склеродермии. Известны следующие ренальные проявления системной склеродермии: интерстициальный фиброз, хроническая васкулопатия, острый ренальный криз, гломерулярная болезнь. Терапевтическими мишенями в этом случае являются трансформирующий фактор роста b, TNFa, прогестерон, эндотелин. В рекомендациях Британской ассоциации ревматологов (2007) по лечению склеродермической почки предусмотрено:
– назначение ингибиторов АПФ, особенно при нарушении функции почек;
– применение дополнительных антигипертензивных средств;
– проведение длительной инфузии илопроста при контроле АД;
– постепенное снижение АД ежедневно на 20 мм рт. ст.;
– проведение искусственной вентиляции легких (при необходимости);
– инфузия нитратов.
Кроме того, показана биопсия почки при нормализации уровня АД и показателей свертывания крови. В случае развития выраженной тромботической микроангиопатии при системной склеродермии необходимо проведение гемодиализа и плазмафереза.

О механизмах развития атеросклероза у больных ХБП рассказал заведующий отделом нефрологии Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Иван Иванович Топчий.
– Большинство сосудистых заболеваний развивается на фоне прогрессирующего атеросклероза. Традиционно основное внимание исследователей уделяется процессам формирования и нарушения целостности атеросклеротической бляшки, тромбообразованию, в то время как метаболические процессы, происходящие в самом эндотелии, учитываются недостаточно. Вместе с тем в ряде зарубежных источников указывается, что присоединение моноцитов и образование пенистых клеток происходит в определенных, патологически измененных участках эндотелия. Большой резонанс вызвало исследование, доказавшее неэффективность аторвастатина как кардиопротектора у больных с почечной недостаточностью, находящихся на диализе. Все это позволяет предполагать, что у пациентов с хронической почечной патологией существуют некоторые отличия в механизмах развития атеросклеротического процесса.
Проведенное нами исследование с участием более 500 пациентов позволило выявить определенные закономерности, связанные с развитием атеросклеротического процесса при сопутствующей патологии почек. Так, отмечено, что процент атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы был выше в группе больных, страдающих длительной протеинурией, по сравнению с пациентами с микроальбуминурией. У пациентов с прогрессирующей ХБП отмечено повышение содержания интерлейкинов, каспаз, химаз. Одним из важных выявленных закономерностей является также резкое снижение количества оксида азота у таких пациентов на фоне нарушения соотношения NO-синтетаз. Зафиксировано резкое повышение концентрации асимметричного диметиларгинина, блокирующего действие NO-синтетаз.
В результате проведенного комплекса исследований были сформулированы такие предположения:
• Начальные этапы развития повреждения эндотелия связаны с нарушением восстановительных процессов и развитием апоптоза.
• Участие оксидативного стресса в данном процессе не вызывает сомнений.
• Образование пенистых клеток у пациентов с почечной патологией и СД может происходить не на поверхности эндотелия, а в самом кровеносном русле.
В настоящее время изучается участие нейтрофилов в развитии процессов апоптоза в эндотелии.

В ходе второго дня конференции прозвучали доклады, посвященные онкологическим заболеваниям почек и мочевого пузыря, а также различным аспектам предтрансплантационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов, перенесших трансплантацию почки. В частности, рассмотрены вопросы, связанные с назначением комплексной иммуносупрессивной терапии, а также профилактикой дисфункции трансплантированной почки.
Особый интерес у присутствующих вызвал доклад «Протоколы лечения инфекций мочевыводящей системы» по материалам последних европейских рекомендаций, который представил вице-президент Украинской ассоциации нефрологов, главный внештатный специалист МЗ Украины по вопросам детской нефрологии, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов.
– Современные представления о лечении инфекций мочевыводящей системы (ИМВС) представлены в рекомендациях Европейского общества урологов, опубликованных в мае 2008 г. Эти рекомендации легли в основу создания протоколов МЗ Украины по лечению инфекций мочевыводящей системы у детей. Сами по себе рекомендации не имеют юридической силы в отличие от созданных на их основе стандартов и протоколов, утвержденных на государственном уровне. Таким образом, стандарты диагностики и лечения представляют собой адаптацию к конкретным условиям современных мировых знаний, выраженных в рекомендациях. Более того, МЗ Украины рекомендует, чтобы в медицинской карте больного при обследовании и назначении препаратов указывалась ссылка на соответствующие стандарты и протоколы. В настоящее время в Украине разрешается утверждение на уровне отдельного медицинского центра локальных стандартов лечения, представляющих адаптацию государственных стандартов к условиям конкретной больницы.
Классификация инфекций мочевыводящих путей у взрослых, представленная в рекомендациях, производится на основании ведущих симптомов и включает неосложненные инфекции нижних отделов мочевых путей (циститы), неосложненные пиелонефриты, осложненные ИМВС с/без наличия пиелонефрита, уросепсис, уретриты, а также особые формы (эпидидимиты, простатиты, орхиты). Основными отличиями инфекционного поражения верхних отделов мочевыводящих путей от поражения нижних являются общие проявления – повышение температуры тела, озноб, интоксикация, изменение состава крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ). При этом вводится два важных критерия, указывающих, при каких лабораторных данных можно говорить о наличии воспаления и инфекционном процессе. Так, воспаление констатируется при лейкоцитурии ≥10/мм³; что касается микробного числа, выявление колониеобразующих единиц ≥103/мл считается характерным для цистита, ≥104/мл – для острого неосложненного пиелонефрита. Бессимптомная бактериурия диагностируется при наличии колониеобразующих единиц ≥105/мл в двух культурах, взятых с интервалом в 24 ч.
Острый цистит у женщин считают осложненным при возрасте пациентки свыше 65 лет, либо при наличии СД, мочекаменной болезни, перенесенном инструментальном исследовании нижних отделов мочевыводящих путей, приеме иммуносупрессивной терапии. Считается осложненным и острый цистит у мужчин.
Рекомендации по назначению антибиотикотерапии при остром неосложненном цистите у женщин включают такие общие принципы:
– эффективен короткий курс приема антибиотика (3-5 дней) или фурамага(5 дней);
– однократная доза применения препарата менее эффективна, чем более длительный прием;
– немногие из числа применяемых антибиотиков могут использоваться менее 3 дней (фосфомицин);
– триметоприм и триметоприм/сульфаметоксазол могут быть рекомендованы как препараты первого ряда эмпирической терапии только в регионах с низкой резистентностью к ним уропатогенов (<20%);
– альтернативные пероральные средства для эмпирической терапии – фторхинолоны, фосфомицин, пивмециллинам, нитрофурантоин.
Уроантисептики в европейских рекомендациях не включены в первую линию терапии, акцент ставится на применение цефалоспоринов III поколения. Так, препаратом выбора в лечении первого эпизода цистита является цефиксим (5 дней). Современные украинские стандарты лечения также предполагают использование уроантисептиков и фторхинолонов. Допускается назначение профилактической терапии (однократное применение препаратов на ночь в течение 2-3 мес). У пациентов пожилого возраста при необходимости возможна посткоитальная профилактика с использованием цефалоспоринов III поколения. Кроме того, согласно нашему опыту, эффективным является профилактическое применение фитотерапевтического препарата Канефрон Н, обладающего противовоспалительным и противомикробным эффектами.
В нашей стране Канефрон Н включен в протоколы лечения ИМВС, в частности, рекомендуется к применению в педиатрической практике. В профилактическом лечении этот препарат является альтернативой химиотерапевтическим средствам, может применяться в сопроводительной терапии для купирования спастических болей при остром цистите. Технология фитониринга, используемая при создании Канефрона Н, позволяет стандартизировать содержание активных компонентов в препарате и обеспечивает сохранение их биологической активности даже при необходимости длительного лечения.
Говоря о рецидивирующем цистите, следует учитывать, что рецидив заболевания не является признаком неэффективности предшествующего лечения, а развивается в результате воздействия определенных провоцирующих факторов. Так, барьерные свойства мочевыводящих путей могут снижаться за счет инфекций, передающихся половым путем. При лечении рецидивирующего цистита показана смена препарата, длительность терапии составляет 7 дней. Кроме того, обязательно профилактическое лечение (уроантисептики, Канефрон Н отдельно либо в сочетаниях). При рецидивирующем цистите у женщин пери- и постменопаузального возраста необходима консультация гинеколога и эндокринолога для решения вопроса о назначении заместительной гормональной терапии; у мужчин после 45 лет необходима оценка уродинамики. При циститах практически не проводится вакцинация или аутовакцинация, однако в отдельных редких случаях она является целесообразной.
При остром неосложненном пиелонефрите у женщин репродуктивного возраста показано:
– в регионах с низкой резистентностью кишечной палочки могут быть использованы пероральные фторхинолоны;
– в регионах с высокой (>10%) резистентностью кишечной палочки и при наличии противопоказаний к применению фторхинолонов (беременность, лактация, пубертатный возраст) рекомендуется применение цефалоспоринов III поколения либо защищенных аминопенициллинов;
– в случаях, когда преобладают грамположительные бактерии, показано применение защищенных аминопенициллинов.
Длительность терапии составляет 7-14 дней, при осложненном пиелонефрите – 14 дней и более. Лабораторные критерии, позволяющие судить об успешности антибактериальной терапии, – отсутствие инфекционного агента в моче на 4-й день терапии. Антибактериальная профилактика пиелонефрита обязательна при рецидивирующем течении заболевания. С этой целью используются фторхинолоны и цефалоспорины III поколения.
Терапия ИМВС при беременности включает обязательное лечение бессимптомной бактериурии. В данном случае целесообразно назначение Канефрона Н. При остром цистите у беременных не рекомендовано назначение короткого курса антибактериальной терапии; при остром пиелонефрите показаны цефалоспорины (преимущественно III поколения), возможно применение защищенных аминопенициллинов, аминогликозидов. В группе уроантисептиков наиболее безопасным для беременных считается нитрофурантоин, противопоказаны фторхинолоны, тетрациклины, триметоприм/сульфаметоксазол.
При лечении ИМВС у детей в качестве эмпирической терапии рекомендованы пероральные формы цефалоспоринов III поколения, защищенных аминопенициллинов при пиелонефрите и фуразиодина – при цистите; длительность терапии составляет 5-7 дней. При отсутствии динамики либо ухудшении состояния необходима госпитализация и лечение парентеральными антибактериальными препаратами. Протокол лечения МЗ Украины учитывает также возможность применения нитрофуранов и Канефрона Н. При тяжелом течении ИМВС показана инфузионная терапия и парентеральное введение антибиотиков (предпочтение отдается цефалоспоринам III поколения). При преобладании грамположительной микрофлоры используется комбинация аминогликозида с ампициллином или амоксициллин/клавуланатом. Следует избегать назначения хлорамфеникола, сульфаниламидов, тетрациклинов, рифампицина, амфотерицина B, фторхинолонов, а также цефтриаксона.
Во всех случаях рекомендована ступенчатая терапия, предусматривающая переход с парентерального на пероральное применение антибиотика. При выборе фторхинолонов для лечения пиелонефрита предпочтение отдается таким препаратам, как ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, а также гемифлоксацин и гареноксацин. Из цефалоспоринов II поколения возможно применение цефуроксима. Внутри группы цефалоспоринов III поколения ступенчатой терапией можно считать переход с инъекционной формы одного препарата на таблетированную форму другого.

В ходе конференции неоднократно подчеркивалась необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на минимизацию факторов риска развития почечной недостаточности. Привлечение внимания специалистов различных специальностей и широкой общественности к возможностям профилактики почечной патологии является одной из наиболее актуальных задач глобальной инициативы «Всемирный день почки».

Подготовила Катерина Котенко

Номер: № 6 Березень - Медична газета "Здоров’я України"