Актуальные проблемы гастроэнтерологии: перспективы и пути преодоления

27.03.2015

В настоящее время нерешенными остаются много вопросов диагностики и лечения различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Болезни органов пищеварения в структуре заболеваемости занимают далеко не последнее место, поэтому большое значение сегодня придается их своевременной диагностике и рациональной терапии.

О последних достижениях в гастроэнтерологии и проблемах отрасли нам рассказала главный гастроэнтеролог МЗ Украины, заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Наталия Вячеславовна Харченко.

Наталия Вячеславовна Харченко– Какие заболевания органов системы пищеварения вызывают сегодня наибольшее беспокойство у гастроэнтерологов?
– Особую тревогу вызывает рост распространенности заболеваний печени – хронических гепатитов (ХГ), обусловленных инфицированием HBV и HCV. В настоящее время приблизительно у 30% населения в мире в крови обнаруживают маркеры перенесенной или персистирующей HBV-инфекции, 350 млн человек хронически инфицированы. Эти данные были представлены 19-20 января на ІІІ Парижской конференции, посвященной актуальным вопросам диагностики и лечения вирусных гепатитов. Наиболее высокий уровень инфицированности зафиксирован в странах Юго-Восточной Азии и Африки. HCV-инфекцией поражены около 170 млн человек, что составляет около 3% населения земного шара.
В Украине отмечен рост заболеваемости не только вирусными, но и гепатитами другой этиологии. Кроме того, все чаще фиксируются случаи патологии поджелудочной железы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), синдрома раздраженного кишечника (СРК), воспалительной патологии кишечника. На мой взгляд, такая тенденция связана прежде всего с усовершенствованием методов диагностики ряда заболеваний, что улучшило их выявляемость, и внесением некоторых заболеваний (ГЭРБ, СРК) в протоколы статистической отчетности в качестве отдельных нозологических единиц. Однако классификация гастроэнтерологических заболеваний по-прежнему нуждается в уточнениях и внесении некоторых дополнений.
Вызывают беспокойство факты возникновения новых случаев колоректального рака (КРР). Разработан и передан на рассмотрение приказ о его скрининге.

– Как будет проводиться скрининг КРР в Украине?
– Мы планируем проводить ректосигмоскопию всем обращающимся за медицинской помощью пациентам старше 50 лет для обнаружения потенциально злокачественных аденоматозных полипов. Пациенты группы риска развития этой патологии (КРР у близких родственников, воспалительные заболевания кишечника в анамнезе) должны регулярно проходить такой вид обследования начиная с 45 лет. С целью реализации программы скрининга КРР проводится подготовка гастроэнтерологов в соответствии с новыми квалификационными требованиями. На сегодня ректосигмоскопия входит в перечень основных навыков, которыми должен владеть гастроэнтеролог.

– Разработана ли на сегодня программа подготовки врачей по специальности «Гастроэнтерология»?
– После нескольких этапов подготовки и проведения курса обучения, предусматривающего овладение основными эндоскопическими методиками, мы пришли к выводу, что в рамках цикла специализации нам не удастся обучить гастроэнтерологов навыкам эндоскопии в полной мере. В настоящее время разработана программа специализации по эндоскопии для врачей, рассчитывающих на присвоение 1 и высшей категории, которая будет отличаться от программы подготовки врачей-эндоскопистов. В нее будет включен ограниченный спектр методик с учетом их практической востребованности в гастроэнтерологии. Основной акцент делается на диагностическую эндоскопию в этой области внутренней медицины.
Основным аспектам дальнейшей подготовки врачей по специальности «Гастроэнтерология» посвящен раздел проекта приказа «Об организации гастроэнтерологической службы в Украине», который, надеемся, в скором времени будет утвержден МЗ Украины.

– На какой стадии находится работа над данным законопроектом? Какие изменения он внесет в нормативно-правовую базу, регламентирующую деятельность отрасли?
– В настоящее время законопроект проходит второй этап согласования в МЗ Украины. Он представляет собой существенное дополнение к приказу № 819, принятому в 2006 г. На сегодня этот приказ является основным документом, которым надлежит руководствоваться врачам-гастроэнтерологам в реализации практической деятельности. Новый приказ содержит положения обо всех звеньях гастроэнтерологической службы, положения о должностных обязанностях врачей всех уровней. В документе освещены также механизмы диспансеризации.

– Какие проблемы гастроэнтерологии наиболее обсуждаемы в кругах специалистов?
– К наиболее актуальным вопросам гастроэнтерологии можно отнести проблему формирования подхода к рациональному питанию. Недостаточность некоторых жизненно важных нутриентов в пищевом рационе, пищевой дисбаланс в совокупности с малоподвижным образом жизни нередко приводят к формированию инсулинорезистентности, метаболического синдрома, алиментарного ожирения, сахарного диабета 2 типа, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Первое место среди причин развития НАЖБП и прогрессирования ее в цирроз занимает метаболический синдром.
Результаты проведенных многоцентровых исследований нашли отображение в рекомендациях международной рабочей группы по новой номенклатуре и терминологии хронического гепатита, согласно которым рубрика «Алкогольный стеатогепатит» (К70.1) была исключена из классификации хронического гепатита и внесена в отдельный раздел – «Жировая болезнь печени». В этот раздел вошла и НАЖБП под шифром К76.0 по МКБ-10. Для верификации такого диагноза необходим анализ морфологического исследования биоптатов печени. При проведении такого исследования у больных НАЖБП обычно обнаруживают признаки жировой дистрофии гепатоцитов, стеатонекроза и воспаления. Однако в рутинной практике биопсия печени проводится редко.

– Какие неинвазивные методы диагностики являются информативными и удобными в применении?
– Золотым стандартом в обследовании больных ХГС является биопсия. Однако, как подчеркивалось в ходе ІІІ Парижской конференции, многочисленные противопоказания существенно ограничивают проведение этой процедуры у большого числа пациентов. Анализ комплекса биохимических показателей по методике FibroTest/ActiTest дает возможность определить стадии фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некротически-воспалительного процесса (А0, A1, A2, А3), руководствуясь критериями общепринятой международной универсальной системы METAVIR. Упрощение процедуры получения материала для анализа и способа интерпретации полученных данных, минимальный риск возникновения осложнений и ошибок в заборе материала являются одними из преимуществ FibroTest/ActiTest. При проведении FibroTest/ActiTest определяют показатели a2-макроглобулина, гаптоглобина, аполипопротеина А1, g-глутамилтрансферазы (ГГТ), АЛТ, общего билирубина.
Ложноположительные результаты FibroTest/ActiTest чаще всего могут быть связаны с повышением уровня билирубина у пациентов с синдромом Жильбера, гемолизом, механическим холестазом при опухоли дуоденального сосочка, желчнокаменной болезни, у больных с медикаментозным холестазом (например, при назначении рибавирина). В редких случаях при подпеченочном холестазе может наблюдаться изолированное повышение уровня ГГТ на фоне нормальных значений билирубина. Снижение концентрации гаптоглобина в результате выраженного гемолиза (протез сердечного клапана, лечение рибавирином) или ее повышение в плазме крови, обусловленное наличием воспалительного процесса другой локализации, также могут приводить к получению ложноположительных результатов FibroTest/ActiTest.

– Какие нововведения в подходах к диагностике и лечению вирусных гепатитов предложены на ІІІ Парижской конференции?
– В последнее время несколько изменились взгляды на подходы к ведению пациентов с ХГ вирусной этиологии. Целью терапии ХГВ принято считать достижение сероконверсии по HBs-антигену. Сероконверсия всегда сопровождается полной или частичной ремиссией и свидетельствует о благоприятном прогнозе в отношении исхода заболевания. Применение в терапии ХГВ доступных на сегодня аналогов противовирусных препаратов позволяет получить разный по выраженности ответ на терапию, но не может обеспечить достижение сероконверсии у большого числа пациентов. Пегилированные интерфероны на протяжении довольно короткого времени способны индуцировать стойкий вирусологический ответ на терапию только у небольшого количества пациентов. Применение новых противовирусных препаратов класса синтетических аналогов нуклеозидов, например клевудина, тоже не позволяет добиться сероконверсии. Оптимальным подходом является назначение комбинированной терапии препаратами обеих групп. Доказанной эффективностью обладает схема сочетанного приема пегилированного интерферона и ламивудина. Одним из главных преимуществ стратегии комбинированной терапии можно назвать предотвращение возникновения резистентности к противовирусным препаратам при длительном их применении. В настоящее время информация о безопасности длительной комбинированной терапии ограничена.
Хорошие результаты лечения наблюдаются при применении в терапии ХГС комбинации пегилированного интерферона и рибавирина, которая считается золотым стандартом.
Эффективность лечения в значительной мере зависит от генотипа HCV. Трудно поддаются лечению пациенты с HCV 1 генотипа. Они нуждаются в более длительной терапии (72 нед), а стойкий вирусологический ответ достигается примерно в 50% случаев. Для элиминации вируса у пациентов с HCV 2 и 3 генотипов необходимо проводить терапию сроком 12-24 нед. Разрабатываются новые препараты, в частности ингибиторы вирусных энзимов.
В последнее время много работ посвящено коррекции и устранению побочных реакций, сопровождающих сочетанное применение интерферона и рибавирина. Так, установлено, что наиболее эффективным антидепрессантом для коррекции ИФН-индуцированной депрессии является циталопрам, а прием пиоглитазона во время комбинированной анти-HCV-терапии повышает ее противовирусную эффективность.

Подготовила Алена Бугаеваа

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Міжнародні дні респіраторного здоров’я: календар заходів на 2024 рік

Медичні інформаційні кампанії спрямовані на поширення важливих знань про охорону здоров’я серед населення. З урахуванням потреб і інтересів понад семи мільярдів людей у світі міжнародні організації шукають способи етичного обміну важливими відомостями, без упередженості та несправедливості. Обізнаність у сфері охорони здоров’я має вирішальне значення для кожного, оскільки хвороби та інфекції можуть вразити будь-кого в будь-який час. Таким чином, важливо поширювати відомості про охорону здоров’я за допомогою зрозумілих кожному усних, письмових і візуальних засобів. Ця інформація має сприяти соціальному здоров’ю і не містити дискримінаційного контенту. Заходи з підвищення обізнаності про здоров’я допомагають пацієнтам ліпше розуміти стан свого здоров’я, а також можливі варіанти та методи лікування. Кампанія з підвищення обізнаності відрізняється від маркетингу товарів для здоров’я, оскільки не спонукає купувати той чи інший продукт, а намагається сприяти свідомішому ставленню до свого здоров’я. Глобальні дні громадського здоров’я пропонують великі можливості для підвищення обізнаності та розуміння проблем здоров’я і мобілізації підтримки дій від місцевої громади до міжнародної спільноти. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Продовження

Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» розроблені на основі Клінічної настанови «Туберкульоз», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій і підходів щодо профілактики, систематичного скринінгу, діагностики та лікування туберкульозу (ТБ) (у тому числі серед дітей і підлітків), відображених у клінічних настановах. Ознайомитися з клінічною настановою «Туберкульоз» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/....

22.04.2024 Неврологія Нові перспективи використання ботулінічного токсину

РЕЗОЛЮЦІЯ РАДИ ЕКСПЕРТІВ. 16 грудня 2023 року у м. Києві відбулося засідання дискусійного клубу групи експертів у галузі неврології. Під час зустрічі колеги обмінювалися досвідом, проводили гарячі дискусії щодо ведення важких пацієнтів, нових рекомендацій та спільних пошуків шляхів порятунку. ...

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Лікування туберкульозу в Програмі медичних гарантій

24 березня – ​Всесвітній день боротьби з туберкульозом. За даними Електронної системи охорони здоров'я (ЕСОЗ), у 2023 році в Україні 98 773 пацієнти мали встановлений діагноз туберкульозу (ТБ), 22 379 пацієнтам діагноз ТБ було встановлено вперше. ...