27 березня, 2015
Функціональний закреп
у дітей раннього віку:
підходи до терапії
Закреп (constipation, obstipation – скупчення, застій) – це порушення функції кишечнику, яке проявляється збільшенням інтервалів між дефекаціями, утрудненням акту дефекації, відчуттям неповного спорожнення кишечнику, а також зміною консистенції випорожнень [1].
У дітей раннього віку консистенція калу має велику варіабельність. Кал у
вигляді «кашки» до 6 місяців вважається нормальним, а від 6 місяців до 1,5-2
років він може бути як сформованим, так і кашкоподібним. Появу сформованого калу
у вигляді «ковбаски» або «кульок» провідні гастроентерологи пропонують
розцінювати як схильність до закрепів [2].
Достовірної статистики розповсюдженості закрепів у дітей раннього віку немає. За
даними деяких авторів, вона становить від 30 до 39% переважно у дітей перших 3
років життя [3].
Залежно від лікувальної тактики у педіатричній практиці найбільш поширеним є
поділ закрепів на органічні та функціональні.
Органічні закрепи у дітей частіше зумовлені вродженими аномаліями розвитку
товстої кишки (мегаректум, доліхосигма, доліхоколон, норицеві форми атрезії
ануса, вроджені стриктури ануса і прямої кишки, хвороба Гіршпрунга) або набутими
структурними змінами (поліпи, спайкова хвороба). Ця категорія хворих потребує,
як правило, хірургічного втручання.
Про функціональні закрепи говорять у випадку, коли під час обстеження виключено
органічні пошкодження кишечнику та зв’язок з іншим захворюванням або з прийомом
лікарських засобів. У 95% дітей, які звертаються до педіатра з проблемою
закрепів, не виявляють органічного захворювання.
Функціональні закрепи більшість дослідників поділяють на аліментарні,
дискінетичні, психогенні, умовно-рефлекторні. Суттєву роль у їх виникненні
відіграє генетична схильність, патологічний перебіг вагітності та пологів,
ранній або швидкий перехід на штучне вигодовування, неправильний режим дня та
харчування, недотримання матір’ю та дитиною питного режиму, порушення
вигодовування, перенесені кишечні інфекції, недостатня увага матері до
своєчасного формування у дитини рефлексу на акт дефекації.
Основними патогенетичними ланками функціональних порушень кишечнику вважають
порушення вісцеральної гіперчутливості та співвідношення мозок-кишка,
опосередковані нейропептидами, а також психосоціальні фактори. У дітей раннього
віку вирішальне значення у генезі моторно-евакуаторних розладів товстої кишки
належить змінам в автономній і вегетативній нервовій системі, оскільки
центральні рефлекторні механізми виражені мінімально, а вплив кори головного
мозку в новонароджених і дітей грудного віку відсутній [4]. Враховуючи
морфофункціональну незрілість кишечнику, пов’язаний з цим стан кишечних ензимів,
особливої уваги в автономній регуляції у цей віковий період заслуговує кишечна
мікрофлора.
У результаті життєдіяльності основної сахаролітичної мікрофлори утворюються такі
важливі для моторики товстої кишки метаболіти, як коротколанцюгові жирні кислоти
(КЛЖК). Утворені в результаті мікробного метаболізму сахаролітичної форми, вони
є основними дихальними субстратами для епітеліальних клітин товстої кишки.
Більша частина з них (>98%) утилізується епітелієм товстого кишечнику. Найбільше
значення мають оцтова, пропіонова, масляна/ізомасляна, валеріанова/ізовалеріанова,
капронова/ізокапронова кислоти. Під час дії нормальної мікрофлори товстої кишки
на неперетравлені в тонкій кишці вуглеводи утворюються перераховані кислоти з
мінімальною кількістю ізоформ. У разі порушення мікробіоценозу і збільшення
частки протеолітичної мікрофлори вказані жирні кислоти синтезуються з частково
перетравлених білків. Збільшення концентрації КЛЖК, особливо їх ізоформ, які
гідролізуються зазначеною вище флорою, може призводити до деполяризації мембран
епітеліоцитів і бути причиною дистрофічних змін слизової оболонки.
У дітей віком 2 роки концентрація КЛЖК досягає значень дорослої людини, що
пов’язано із становленням нормальної мікрофлори [6]. Співвідношення концентрацій
КЛЖК у товстій кишці у дітей цього віку також відрізняється: у дітей перших
місяців життя, які знаходяться на природному вигодовуванні, концентрації
бутирату та пропіонату дуже незначні, а основну частину метаболітів становлять
ацетат і лактат. У разі штучного вигодовування частка лактату зменшується, а
бутирату та пропіонату збільшується, що негативно впливає на моторику кишечнику
і пояснюється особливостями складу мікрофлори. КЛЖК забезпечують адаптацію
моторної функції товстої кишки до їжі, яка надходить. Механізм такого ефекту
пов’язують з впливом КЛЖК на чутливі до них кальцієві канали. Згідно з даними
сучасних досліджень регуляція кишкового транзиту органічними кислотами пов’язана
також з тим, що у проксимальних відділах товстої кишки КЛЖК стимулюють рецептори
L-клітин, що виробляють регуляторний пептид тирозин-тирозин (пептид PYY), який,
у свою чергу, сповільнює моторику як товстої, так і тонкої кишки. Раніше було
встановлено, що продукція PYY є основою «ілеоцекального гальма», що сповільнює
кишкову моторику під час потрапляння в товсту кишку неперетравлених жирів [7]. У
дистальних відділах товстої кишки ефект КЛЖК протилежний. Вони стимулюють
рецептори ECL-клітин, що виробляють гістамін, який, діючи на 5-HT4-рецептори
аферентних волокон блукаючого нерва, ініціює рефлекторне прискорення моторики
[8].
Отже, метаболіти нормальної мікрофлори регулюють енергетичну та моторну
активність кишечнику. Затримка кишечного транзиту супроводжується змінами
секреторної та синтетичної функції кишечнику, що призводить до порушень складу
кишечного середовища (змін кислотності та осмолярності кишечного вмісту), умов
життєдіяльності нормальної мікрофлори. Наслідком вказаних причин є посилення
проліферації умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів, що супроводжується
ще більшими порушеннями моторики. Зниження бактеріальної біомаси призводить до
скорочення кількості КЛЖК, зниження стимуляції рецепторів кишки і, як наслідок,
затримки випорожнення кишечнику. Це служить основою для формування патологічного
кола і веде до подальшого порушення моторної функції кишечнику.
Виходячи з патогенезу захворювання, схеми терапії функціональних захворювань у
дітей раннього віку сьогодні містять в собі комплекс дієтичних та
медикаментозних заходів, серед яких найбільшу увагу приділяють стимуляції
моторики та росту нормальної мікрофлори кишечнику.
Група препаратів, що посилюють моторику, доволі чисельна. Це такі, які
викликають хімічне подразнення рецепторів слизової оболонки товстої кишки; мають
осмотичні властивості; збільшують об’єм кишечного вмісту та сприяють пом’якшенню
калових мас.
Найбільш чисельною є група антрахінолонів і дифенолів, але можливі побічні
ефекти – алергічні реакції, меланоз товстої кишки, пошкодження нервової та
м’язової тканини кишечнику, звикання за тривалого прийому, підвищений ризик
колоректального раку – обмежують можливість і тривалість застосування їх у дітей
раннього віку.
Негативною стороною застосування у дітей раннього віку осмотичних послаблюючих
препаратів на основі солей і спиртів є те, що їх дія поширюється на весь
кишечник і несе небезпеку електролітних порушень.
Обмежене використання у педіатрії препаратів, що пом’якшують калові маси (вазелінове
масло, рідкий парафін), зумовлене наявністю подразнюючої дії, порушенням
всмоктування жиророзчинних вітамінів і труднощами прийому.
У педіатричній практиці практично не використовують препарати, що збільшують
об’єм вмісту кишечнику, через недостатній досвід їх використання у дітей.
Найбільш поширеним послаблюючим засобом у дітей є слабоабсорбований дисахарид
молочного цукру – Дуфалак (лактулоза). Його синтезовано ще у 1929 році, а в 1957
– відкрито біфідогенну активність препарату. Як ідеальний послаблюючий препарат
для дітей лактулоза була вперше описана F. Mayerhofer і F. Petuely (1957), і
було розпочато його виробництво голландською компанією Philips Duphar, нині
Solvay Pharmaceuticals, під відомою торговою маркою Дуфалак. З того часу
починається історія призначення лактулози в педіатрії [10].
Дуфалак являє собою джерело вуглеводів, якому надають перевагу лактатпродукуючі
бактерії (особливо різні види Bifidobacterium і Lactobacterium). У людини
відсутня дисахаридаза, яка здатна розщеплювати лактулозу до моносахаридів. У
товстій кишці у процесі бактеріальної ферментації лактулоза розпадається до
моносахаридів і в кінцевому результаті до КЛЖК. Такий її гідроліз призводить до
зниження pH вмісту кишечнику, підвищення осмотичного тиску в просвіті кишки, що
і зумовлює послаблюючий ефект [9].
Пребіотичний ефект Дуфалаку полягає в тому, що сахаролітична флора утворює КЛЖК,
які є енергетичним джерелом для епітелію товстої кишки. Метаболічна активність
епітеліальних клітин призводить до підвищення синтезу глікопротеїнів слизу.
Останні є харчовим джерелом для сахаролітичної флори, що позитивно впливає на
нормалізацію дисбіотичних порушень під час кишечного стазу.
У ряді наукових робіт чітко показано позитивний вплив діючої речовини Дуфалаку
на стан кишкової мікрофлори, селективну стимуляцію росту біфідобактерій у
кишечнику, який зберігається протягом певного часу після закінчення курсу
лікування (Kist, 1980; Knothe et al., 1980; Kuznetsov et al., 1994; Kontulla,
1999; Mangin et al., 2000; Battl et al., 2001; Jonson, 2001; Zidi et al., 2003).
Завдяки цьому Дуфалак лікує закреп, а не призводить до короткочасного полегшення,
як інші послаблюючі засоби. Саме ця властивість вигідно відрізняє препарат, від
інших засобів, що посилюють моторику кишечнику.
Таким чином, Дуфалак може ефективно використовуватися у випадку функціональних
закрепів. Частота його побічних ефектів значно нижча порівняно з іншими
проносними засобами (не більше 5%), причому в більшості випадків їх можна
вважати незначними [5]. Багаторічний досвід застосування Дуфалаку у відділенні
проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку Інституту
педіатрії, акушерства і гінекології АМН України дозволяє впевнено говорити про
його ефективність і безпечність у пацієнтів усіх вікових груп, у тому числі
дітей першого року з перших днів життя, навіть недоношених. Так, під час
лікування дітей раннього віку з функціональним закрепом у 86% з них відмічено
покращання дефекації та нормалізацію мікрофлори.
Дозування Дуфалаку повинно визначатися індивідуально, залежно від віку дитини та
характеру супутньої патології. Рекомендована початкова доза для дітей першого
року життя становить 5 мл сиропу, віком від 1 до 6 років – 5-10 мл, 7-14 років –
15 мл, більше 14 років – 15-45 мл. Підтримуюча доза препарату становить для
дітей першого року життя – 5 мл сиропу, віком від 1 до 6 років – 5-10 мл, 7-14
років – 10- 15 мл, більше 14 років – 15-30 мл. Тривалість терапії також
визначається індивідуально і становить у середньому 1 місяць. Існує і більш
тривалий курс терапії закрепів з використанням препарату Дуфалак. За даними
російських вчених (М.Д. Ардацька, О.М. Мінушкін), двомісячний курс лікування
Дуфалаком (1-й місяць – застосування індивідуально підібраної послаблюючої дози,
а протягом 2-го місяця – застосування пребіотичної дози препарату) забезпечить
більш тривалий протирецидивний період в лікуванні закрепів у дітей і дозволить
запобігти повторним курсам лікування. Отже, лікування функціональних закрепів у
дітей не повинно бути короткочасним. Ця патологія потребує зваженого підходу до
лікування та курсового використання послаблюючих препаратів.
Таким чином, Дуфалак можна визнати унікальним послаблюючим засобом у дітей, який
вилікує закреп. Упровадження цього препарату в практику педіатра та дитячого
гастроентеролога підвищує ефективність лікування функціональних закрепів у дітей
раннього віку.
Література
1. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A., et al. Functional bowel
disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45: 43-7.
2. Сичинава И.В., Горелов А.В. Запоры у детей. Детский доктор, 2001; 5: 25-8.
3. Хавкин А.М. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей
раннего возраста. М., 2000; 65-72.
4. Schuster M.M. The riddle of sphincters. Gastroenterology, 1975, vol. 69, p.
249-262.
5. Бельмер С.В. Применение пребиотиков для профилактики и лечения нарушений
микрофлоры у детей: Учебно-методическое пособие. – Киев, 2006. – 24 с.
6. Midtved A.C., Midtved T. Production of short chain fatty acids by the
intestinal microflora during the first 2 years of human life // J. Pediatr.
Gasyroenterol. Nutr. – 1992. – № 4. – P. 395-403.
7. Cherbut C. et al. Short-chain fatty acids modify colonic motility through
nerves and polypeptide YY release in the rat // Am. J. Physiol. Gastrointest.
Liver. Physiol. – 1998. – № 275. – P. G1415-G1422.
8. Fukumoto et al. Short-chain fatty acids stimulate colonic transit via
intraluminal 5-HT release in rats // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp.
Physiol. – 2003. – № 284. – P. R1269-R1276.
9. Бельмер С.В. Применение препарата Дюфалак в практике педиатра. Вопросы
современной педиатрии. – 2002. – Т. 1, № 1. – С. 52-54.
10. Hejl М., and al. Spaedbarnobstipation og. Allomin-Lactulose… Ugeskr Laeger,
1990, vol.152, № 25, p. 1819-1822.