27 березня, 2015

Спирометрия в вопросах и ответах

Автори:

М.А. Полянская, к.м.н., Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, г. Киев

Спирометрия – основной метод функциональной диагностики при бронхообструктивных заболеваниях – позволяет получить данные, достаточные для оценки обструктивных, рестриктивных или смешанных нарушений внешнего дыхания, выявить признаки гиперинфляции легких. Этот метод широко применяется в клинической практике, однако у врачей-клиницистов нередко возникают вопросы, касающиеся интерпретации результатов этого исследования. Ответы на некоторые из них представлены ниже.

Какие показатели мы оцениваем при спирометрии? Что такое легочные объемы и емкости?

М.А. Полянская С помощью спирометрии можно оценить некоторые наиболее часто используемые в клинической практике показатели – легочные объемы и емкости. Для удобства объяснения представлены их аббревиатуры в русском и английском вариантах.
К легочным объемам, определяемым при спокойном дыхательном маневре, относятся:
· дыхательный объем – ДО (VT) – объем воздуха, который человек вдыхает или выдыхает при обычном спокойном дыхании;
· резервный объем выдоха – РОвыд (ERV) – объем воздуха, который человек может выдохнуть дополнительно после спокойного выдоха до максимально глубокого выдоха;
· резервный объем вдоха – РОвд (ІRV) – объем воздуха, который человек может дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха до максимально глубокого вдоха.
Объемы, определяемые при форсированном дыхательном маневре::
– объем форсированного выдоха за первую секунду – ОФВ₁ (FEV₁),
– мгновенные объемные скорости на разных уровнях форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), на уровне крупных, средних и мелких бронхов – МОС_25-75 (МMEF).
ООбъемы измеряются непосредственно при выполнении дыхательных маневров, а емкости – это сумма объемов.
Так, емкость вдоха Евд (IC) – это количество воздуха, которое человек может вдохнуть после спокойного выдоха до уровня максимально глубокого вдоха – сумма ДО и РОвд.
Жизненная емкость легких – ЖЕЛ (VC) – количество воздуха, которое человек может максимально вдохнуть или выдохнуть после максимально глубокого выдоха или, соответственно, вдоха – сумма Евд и РОвыд.
На рисунке 1 графически изображены эти легочные объемы и емкости плюс еще один объем, определяемый при другом, более сложном исследовании – общей плетизмографии – остаточный объем легких ООЛ (RV) – тот объем воздуха, который остается в легких после максимально глубокого выдоха, и общая емкость легких ОЕЛ (TLC) – сумма ЖЕЛ и ООЛ.

Какой должна быть длительность форсированного выдоха для получения достоверных результатов исследования?

– Длительность форсированного выдоха для взрослых должна составлять не менее 6 секунд, или же должна быть достигнута фаза плато, то есть не должно быть изменения объема на протяжении хотя бы 1 секунды (допускаются изменения менее 0,025 л).

Можно ли безоговорочно доверять полученным при спирометрии результатам?

Методика выполнения спирометрии проста, но она в значительной степени зависит от волевого усилия обследуемого. От точности выполнения дыхательных маневров зависит валидность и интерпретация полученных результатов, точность оценки нарушений функции дыхания, объем назначаемого лечения.
Выполнить дыхательные маневры лучше, чем позволяют физические возможности пациента после адекватного обучения, невозможно. А хуже – сколько угодно. Пациент может пытаться сымитировать низкие результаты, выдыхать не с максимальной силой, без острого пика на выдохе. Полученные в таком случае показатели функции внешнего дыхания могут указывать на бронхиальную обструкцию разной степени выраженности, которой в реальности нет. Если у пациента будет неправильно оценена степень вентиляционных нарушений, то может быть назначено непоказанное ему лечение. Поэтому настоятельно рекомендуется, чтобы на распечатке результатов спирометрии было графическое изображение, а не только цифровые данные. Врач, анализируя результаты, сможет в таком случае сам оценить выраженность нарушений внешнего дыхания, а не полагаться на выбор компьютера или врача функциональной диагностики. Обычно при правильном обучении пациента и точном следовании инструкции несложно получить удовлетворяющие исследователя результаты, однако есть некоторые особенности оценки полученных данных.

Можно ли по форме кривой оценить возможность получения достоверных результатов анализа? Как добиться максимальных результатов?

После выполнения дыхательного маневра сразу визуально оценивают приемлемость кривой для получения достоверных результатов.
Критериями неприемлемости кривой являются:
– наличие артефактов (кашель, смыкание голосовых связок);
– преждевременное завершение дыхательного маневра или его прерывание;
– дыхательный маневр проводится не на максимальном уровне;
– признаки утечки воздуха или закупорки загубника;
– проведение дополнительных дыхательных маневров;
– обратная экстраполяция (затянувшаяся задержка на высоте максимального вдоха перед форсированным выдохом более 80 мсек);
– длительность форсированного выдоха менее 6 секунд;
– не достигнута фаза плато на выдохе.
Выполняя спокойный дыхательный маневр, желательно добиться небольшой фазы плато в конце маневра. Она может служить гарантией того, что пациент вдохнул и выдохнул действительно с максимальной амплитудой (рис. 2).

Всегда ли кривые спирограммы у лиц без нарушения функции внешнего дыхания при форсированном выдохе выглядят одинаково?

Отдельные варианты нормальной кривой представлены на рисунке 3. Если при повторных исследованиях кривая выглядит одинаково, можно предположить, что для этого конкретного человека такая кривая является нормальной.

Кашель является симптомом многих заболеваний легких. Влияет ли он на трактовку результатов спирометрии?

Кашель представляет собой важный артефакт при проведении спирометрии. Сильный кашлевой толчок имитирует высокие показатели МОС на разных уровнях ФЖЕЛ. Кашля при проведении дыхательных маневров следует избегать, но в отдельных случаях пациент не может выполнить форсированный выдох не закашлявшись. Кашель может повторяться и при повторных попытках. Принципиальное значение кашель имеет на протяжении первой секунды выдоха, такая попытка однозначно не должна засчитываться. Если кашля нельзя избежать и он возникает после первой секунды форсированного выдоха, им можно пренебречь, но его появление обязательно надо указать в комментарии к результатам исследования (рис. 4).

В некоторых случаях, кривая выглядит необычно, как перевернутая. Что это может означать?

Это значит, что пневмотахометр присоединен неправильно. Важно перед началом работы со спирографом проверить подключение пневмотахометра (часто на его рукоятке с помощью значка с изображением человечка показано, с какой стороны должен находиться пациент). Если такая ситуация произошла, необходимо переставить пневмотахометр, повторить его калибровку (она, соответственно, тоже была проведена неправильно) и повторить исследование. На рисунке 5 приведен пример спирограммы при обратном подключении пневмотахометра.

Как оценивать попытку маневра форсированного выдоха, выполненную правильно и отвечающую всем критериям приемлемости, но значительно отличающуюся в сторону увеличения показателей от остальных приемлемых попыток, при том что добиться воспроизводимости этой попытки не удается?

Напомним основной критерий воспроизводимости: два максимальных значения ФЖЕЛ и ОФВ₁ отличаются не более чем на 150 мл.
Но, если все попытки приемлемы при визуальной оценке спирограммы и воспроизводимы, кроме указанной максимальной, и при этом проведено 8 попыток, мы можем учесть максимальную как лучшие показатели, несмотря на то что она не воспроизводима.

Согласно цифровым данным одна из попыток максимальная. Но на кривой выдоха нет острого пика. Можно ли учесть эту попытку как лучшую?

Нет, ее следует игнорировать. Она неприемлема (рис. 6).

Можно ли с помощью визуальной оценки кривой предположить наличие эмфиземы легких у больного?

Предположить можно, так как при эмфиземе наблюдается довольно характерная кривая выдоха, но необходимо верифицировать диагноз с помощью компьютерной томографии с высоким разрешением. На рисунке 7 представлены кривые, типичные для эмфиземы легких.

Как выглядит типичная спирограмма больного с ХОЗЛ I стадии?

Подобный пример представлен на рисунке 8. При высоком, более 85% от должного, ОФВ₁ (88,3 %) и нормальной ФЖЕЛ соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ составляет 63,6%. Такая картина, если она сохраняется с течением времени и не сопровождается признаками острой респираторной инфекции, может трактоваться как начальная стадия ХОЗЛ. У такого пациента следует проводить мониторинг показателей функции внешнего дыхания.

Номер: № 2/1 Лютий - Тематичний номер «Пульмонологія,Алергологія, Риноларингологія»