27 березня, 2015
Современные подходы к лечению ХОЗЛ
Особенности диагностики и терапии ХОЗЛ у отдельных категорий пациентов
В Клинике пульмонологии ГУ «Научный центр радиационной медицины» АМН Украины
ежегодно плановое лечение проходят около 1000 больных с бронхолегочной
патологией. Пациенты с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ)
составляют более 80%, с бронхиальной астмой – 12-15%, с пневмонией и
онкопатологией бронхолегочной системы – 3-4 и 1% соответственно.
Пациенты клиники относятся к особой категории больных – это лица, подвергшиеся
ингаляционному воздействию радионуклидов при ликвидации последствий аварии на
Чернобыльской АЭС, а также другие категории пострадавших от аварии.
Об особенностях лечения этой категории пациентов с ХОЗЛ, а также о некоторых
современных подходах к лечению этой патологии в целом рассказал руководитель
Клиники пульмонологии ГУ «НЦРМ» АМН Украины, член Европейского респираторного
общества, доктор медицинских наук Виктор Александрович Сушко.
– Какие проблемы в области пульмонологии, связанные с ингаляционным
воздействием радионуклидов, обсуждаются сегодня в мире и в Украине в частности?
– Бронхолегочная система является одной из основных мишеней при
ингаляционном воздействии радионуклидов аварийного и природного происхождения.
Влияние этого фактора на уровень бронхолегочной заболеваемости (в том числе и
ХОЗЛ) сегодня активно изучается в странах Европы, в первую очередь Швеции, и в
США. Ряд масштабных исследований был посвящен изучению проблемы природного
радиоактивного газа радона-222, поступающего в воздух жилых помещений из грунта
и строительных материалов. В санитарно-гигиенических регуляторных документах
Украины содержатся требования и нормативы, позволяющие минимизировать
воздействие этого фактора на здоровье человека.
Основной нозологической формой бронхолегочной патологии у пациентов,
подвергшихся ингаляционному воздействию радионуклидов, является ХОЗЛ.
Ингаляционное влияние радионуклидов аварийного и природного происхождения
представляет дополнительный фактор риска развития ХОЗЛ у соответствующих
категорий населения Украины.
– В чем заключаются особенности течения ХОЗЛ у пациентов, подвергшихся
ингаляционному воздействию радионуклидов?
– Для пациентов этой категории доказано наличие патоморфоза ХОЗЛ. Иными
словами, в рамках нозологической формы ХОЗЛ течение этого заболевания имеет
определенные клинические, патоморфологические и другие особенности. Среди
клинических особенностей обращает на себя внимание минимальная симптоматика
(отсутствие характерных аускультативных феноменов и др.) на начальных стадиях
заболевания. Обострения ХОЗЛ носят преимущественно гипореактивный характер.
У пациентов, подвергшихся ингаляционному воздействию радионуклидов, необходимо
учитывать высокую частоту синдрома гипотонической дискинезии мембранозной части
трахеи и главных бронхов, часто обусловливающего ложноположительные
спирометрические результаты на начальных стадиях заболевания.
Проявлением патоморфоза ХОЗЛ у таких больных является выраженная атрофия
слизистой оболочки бронхов (хронический атрофический эндобронхит со
значительными фиброзными изменениями слизистой оболочки бронхов).
Для пациентов с ХОЗЛ, индуцированным ингаляционным воздействием радионуклидов,
характерна высокая коморбидность – наличие нескольких сопутствующих заболеваний,
а также комбинированное поражение сердечно-сосудистой и нервной систем, которое
сегодня диагностируется практически в 100% случаев. Существенное влияние на
развитие и прогрессирование ХОЗЛ у таких больных оказывают сопутствующие
заболевания эндокринной системы, в первую очередь тиреоидная патология, а также
нарушения гипофизарно-тиреоидной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
регуляции.
– Какие методы диагностики бронхолегочных заболеваний, в том числе и ХОЗЛ,
применяются в вашей клинике?
– Для диагностики бронхолегочной патологии в Клинике пульмонологии ГУ «НЦРМ»
АМН Украины используются современные клинические, инструментальные и
лабораторные средства. Высокий уровень оснащенности лаборатории легочных тестов,
в которой проводятся спирометрия, бодиплетизмография, исследование диффузионной
способности легких, позволяет получить точную и достоверную информацию о
состоянии функций дыхательной системы. Исследования осуществляются на
оборудовании ведущих мировых производителей с использованием современных
технологий и стандартов.
Клиника пульмонологии также располагает современным эргоспирометрическим
комплексом и цифровой видеоэндоскопической системой. Оценка легочной
гемодинамики проводится при помощи современного ультразвукового и
допплерографического оборудования. Кроме того, диагностический комплекс клиники
предусматривает возможность проведения рентгенологического, иммунологического,
молекулярно-генетического и микробиологического обследования пациентов с
бронхолегочной патологией.
Диагностика ХОЗЛ проводится согласно международным и национальным нормативам, а
также в соответствии с совместным консенсусом Европейского респираторного
общества и Американской торакальной ассоциации по диагностике и лечению ХОЗЛ (Standard
for Diagnosis and Management of Patients with COPD, 2004). При диагностике и
лечении этого заболевания у пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС обязательно
учитывается патоморфоз ХОЗЛ.
– Какие принципы терапии ХОЗЛ применяются сегодня?
– На современном этапе лечение ХОЗЛ осуществляется в соответствии с
принципами GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2003,
update 2006):
• постепенное увеличение интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести
течения заболевания;
• регулярность базисной терапии;
• использование индивидуального подхода в лечебной тактике, что предусматривает
проведение регулярного мониторинга клинико-функциональных признаков заболевания.
В лечении больных ХОЗЛ преимущество отдают ингаляционным препаратам:
бронхолитикам, кортикостероидам, комбинированным препаратам, которые назначаются
регулярно в качестве базисной терапии для предупреждения или снижения
выраженности персистирующих симптомов, а также для купирования некоторых острых
симптомов. При обострениях и гнойных формах ХОЗЛ применяется антибиотикотерапия.
Учитывая коморбидность ХОЗЛ, важным аспектом терапии этой патологии является
одновременное лечение сопутствующих заболеваний.
Важная роль сегодня отводится и реабилитационным программам, направленным на
снижение выраженности симптомов заболевания, уменьшение потери массы тела,
мышечной слабости, депрессии, улучшение качества жизни.
– На какие изменения, произошедшие за последние годы в подходах к лечению
ХОЗЛ, следует обратить внимание практических врачей?
– В последние годы применяется более осторожный подход к эндобронхиальному
использованию антибактериальных и других препаратов. Это связано с появлением
данных о возможном негативном влиянии некоторых антибиотиков, вводимых
эндобронхиально, на мукоцилиарный аппарат и сурфактантную систему легких.
Последствиями такого влияния может быть разрушение альвеол и прогрессирование
эмфизематозного процесса. Поэтому решение о проведении эндобронхиальной санации
должно приниматься специалистом-пульмонологом и быть взвешенным.
В настоящее время большое внимание уделяется профилактике и адекватному лечению
обострений ХОЗЛ. Тактика ведения пациента во время обострений основывается на
оценке их тяжести и предусматривает лечение как в амбулаторных условиях (при
легкой степени обострения), так и в стационаре, в том числе в отделении
интенсивной терапии в случае развития дыхательной недостаточности. Решение о
госпитализации с целью уменьшения последствий обострения ХОЗЛ должно быть
своевременным и основанным на объективных критериях.
На ранних этапах обострений ХОЗЛ очень важно воздействовать на основные
механизмы их развития с помощью бронхолитиков длительного действия, которым
сегодня отводится большая роль в лечении ХОЗЛ в связи с их доказанной
эффективностью и удобством применения. Результаты использования нового
эффективного и безопасного бронхолитика пролонгированного действия – тиотропия
бромида – продемонстрировали целесообразность его применения в качестве
препарата выбора в лечении ХОЗЛ.
В Клинике пульмонологии ГУ «НЦРМ» АМН Украины было проведено исследование по
оценке эффективности и безопасности применения тиотропия бромида у пострадавших
вследствие аварии на ЧАЭС, результаты которого свидетельствуют о значительном
улучшении легочной функции, особенно у пациентов со II и III стадией
заболевания, при включении в схему лечения этого препарата. Даже в крайне
тяжелых случаях ХОЗЛ применение тиотропия бромида позволяет достичь
субъективного уменьшения одышки, восстановления способности к самообслуживанию и
увеличения физической активности.
Необходимо также отметить, что использование тиотропия бромида повышает
эффективность легочной реабилитации у больных ХОЗЛ.
Подготовила Наталья Очеретяная