27 березня, 2015

Особенности современной противовирусной терапии ОРВИ у детей

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии среди детей [1-3]. Согласно последним данным [3], в Украине ежегодно регистрируются миллионы случаев ОРВИ.

Заболеваемость ОРВИ превышает уровень всех остальных инфекций в 7-7,5 раз, а количество заболевших детей в 1,5-3 раза больше, чем взрослых [3, 4].
О серьезности ситуации в отношении этих заболеваний свидетельствует ряд данных (рис. 1).
Важность проблемы обусловлена также нередкой тяжестью течения и высокой частотой осложнений ОРВИ, среди которых фиксируют преимущественно простой и обструктивный бронхит, назофарингит, средний отит, пневмонию, миокардит, менингоэнцефалит, гломерулонефрит и др. [1, 2, 5].
Установлено, что снижение частоты осложнений и улучшение исходов ОРВИ напрямую зависят от своевременно назначенного адекватного лечения [3-5].
До настоящего времени лечение этих инфекционных заболеваний остается во многом симптоматическим и включает назначение жаропонижающих и анальгетических средств, различных противопростудных комплексов, витаминов, иммунокорректоров, индукторов интерферона, а также гомеопатических и антигомотоксических препаратов. Несмотря на значительные трудности, обусловленные наличием огромного количества разнообразных вирусов и практически отсутствием способов определения их чувствительности к противовирусным средствам, наиболее эффективной терапией вирусных инфекций признана этиотропная, связанная с непосредственным воздействием на возбудителя и его элиминацию из организма заболевшего ребенка [1-4].
Вакцинация как основное средство борьбы против гриппа проводится преимущественно осенью, перед началом эпидемического подъема заболеваемости. Однако в связи с большой изменчивостью вируса этот метод не в состоянии обеспечить достаточно надежную и длительную защиту от болезни. Кроме того, вакцинация не решает проблему в отношении других ОРВИ, случаи которых регистрируются круглогодично [2, 7]. Таким образом, в настоящее время наряду с вакцинацией рекомендовано применение препаратов, направленных на определенную вирусоспецифическую мишень в цикле вирусной репродукции [1, 8].
Среди известных и разрешенных к применению в Украине противовирусных средств следует назвать препараты из группы адамантанового ряда (римантадин), которые, являясь блокаторами М2-каналов, блокируют перенос протонов с повышением рН внутри эндосом и последовательным подавлением репликации вируса; ингибиторы нейраминидазы (озелтамивир), которые затрудняют высвобождение вирусных частиц из клеток и препятствуют их распространению в организме; препараты с прямым противовирусным действием на возбудителей ОРВИ (например, Арбидол).
Применение препарата римантадин в педиатрической практике ограничено возрастными рамками (его можно назначать только с 7 лет), отсутствием активности в отношении вируса гриппа В, быстрым возникновением и распространением резистентности к нему вирусных штаммов. Кроме того, в случае его использования следует помнить о возможности развития серьезных побочных эффектов (в частности, со стороны нервной системы), а также о снижении эффективности ряда лекарственных средств (аскорбиновой кислоты, сорбентов, вяжущих, обволакивающих и противоэпилептических препаратов) при одновременном их применении [2-4, 9].
При оценке препарата озелтамивир необходимо констатировать, что наряду с возрастными ограничениями (применение в Украине разрешено с 12 лет) и высокой стоимостью его назначение в ряде случаев может привести к раздражению слизистой оболочки носоглотки, диспептическим расстройствам в виде тошноты, рвоты и других симптомов [3, 10].
Ранее в России, а затем и в Украине при ОРВИ широкое распространение получил препарат Арбидол. Он создан в Центре по химии лекарственных средств ФГУП «ЦХЛС – ВНИИХФИ» (Россия). С молекулярной точки зрения этот противовирусный препарат представляет собой 1-метил-2-фенилтиометил-3-карбоэндокси-4-диметиламинометил-5-окси-6-броминдола, гидрохлорид, моногидрат, (С₂₂Н₂₅ВrN₂OS(HCl(H₂O) [11].
Арбидол в неизмененном виде проникает в зараженные вирусом клетки, в которых определяется в ядерной и цитоплазматической фракциях. При этом локализацию действующего вещества в клеточном ядре исследователи связывают с воздействием препарата на один из этапов синтеза клеточных и вирусоспецифических макромолекул [11].
Известно, что для ранней стадии вирусной репродукции характерны собственно адсорбция микроорганизма и проникновение его в клетку. При этом ключевая роль отводится поверхностному гликопротеиду вируса гриппа – гемагглютинину (НА). После связывания НА с клеточными рецепторами вирус проникает в эндосомы, где в условиях низкого значения рН вызывает конформационные изменения этого гликопротеида, что, в конечном итоге, ведет к слиянию липидной мембраны вируса с мембранами эндосом, освобождению вирусного генома с последовательной транскрипцией [11]. Следует отметить, что изучение действия препарата на эндоцитоз вируса гриппа свидетельствует, что Арбидол нейтрализует именно процесс слияния вирусной оболочки с мембранами эндосом при рН=7,4, что приводит к ингибированию высвобождения самого вирусного нуклеокапсида от наружных белков, нейраминидазы и липидной оболочки (рис. 2, 3) [11]. В то же время работы некоторых авторов [11] показали, что Арбидол не влияет на поздние стадии вирусной репродукции, связанные с первичной и вторичной транскрипцией, трансляцией и сборкой вириона на клеточной поверхности.
Кроме того, клинические исследования применения Арбидола у детей подтвердили его иммуномодулирующее действие. Так, у детей с исходно сниженным Т-клеточным иммунитетом отмечалась нормализация количественных параметров Т-системы, а при изначально нормальном содержании Т-клеток происходила нормализация функциональных характеристик Т-популяции лимфоцитов без увеличения содержания самой Т-популяции. В группе детей, получавших профилактический курс Арбидола, содержание сывороточных иммуноглобулинов также возрастало с большей частотой и в большей степени, чем в группе сравнения. Установлено, что среди детей, принимавших Арбидол, отмечался достоверный сдвиг Т-лимфоцитов в сторону Т-хелперов по сравнению с контрольной группой. Ряд авторов выявили позитивное влияние Арбидола на фагоцитарную активность макрофагов, а также его иммуномодулирующее действие [12].
Согласно многочисленным исследованиям, важным преимуществом препарата является его широкий спектр действия. Так, было показано, что Арбидол ингибирует репродукцию трех антигенных подтипов – Н1N1, Н2N2, Н3N2; римантадинрезистентных вирусов гриппа А человека; вирусов гриппа подтипа Н5 и Н9, которые патогенны для человека и птиц; респираторно-синтициального и аденовируса, а также вирусов гриппа В и С [7, 11, 12].
Кроме установленного вирусоспецифического и иммуномодулирующего действия, выявлено, что под влиянием Арбидола происходит индукция выработки эндогенного интерферона – одного из важнейших компонентов естественной противовирусной защиты организма – и усиливается антиоксидантное действие путем ингибирования процессов перекисного окисления липидов [12].
В педиатрической практике Арбидол разрешен к применению детям с 2-летнего возраста и используется в виде покрытых оболочкой таблеток по 50 мг и 100 мг. Для лечения гриппа Арбидол рекомендован детям от 2 до 6 лет по 50 мг, от 6 до 12 лет – по 100 мг, старше 12 лет – по 200 мг 4 раза в сутки в течение 3-5 дней. Для профилактики гриппа детям от 2 до 6 лет рекомендуется доза 50 мг, от 6 до 12 лет – 100 мг, старше 12 лет – 200 мг 1 раз в сутки в течение 10-14 дней; в период сезонных вспышек и эпидемии детям в возрасте от 2 до 6 лет по 50 мг, от 6 до 12 лет – по 100 мг, старше 12 лет – по 200 мг 2 раза в неделю в течение 3 нед.
В Украине клиническая эффективность препарата Арбидол при ОРВИ у детей и подростков как в стационаре, так и в амбулаторных условиях подтверждена в ряде исследовательских работ ведущих специалистов – С.А. Крамарева [4], О.П. Волосовца и соавт. [6], В.В. Бережного и соавт. [1], Л.Р. Шостакович-Корецкой и соавт. [13], И.Б. Ершовой и соавт. [2] и др. Все исследователи констатируют не только клиническую эффективность, но и безопасность препарата.
Многолетний опыт использования препарата Арбидол сотрудниками кафедры педиатрии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького подтверждает его высокую эффективность. В наблюдениях было отмечено значительное сокращение количества тяжелых случаев течения ОРВИ, в частности гриппа, а также сокращение случаев осложнений этих заболеваний. Более того, наши наблюдения свидетельствуют о высокой безопасности применения препарата, что является немаловажным фактором в пользу его использования в педиатрической практике.
Таким образом, включение в терапию ОРВИ противовирусного препарата Арбидол может быть оправдано как клинически (сокращение количества случаев осложнений ОРВИ и гриппа), так и с точки зрения фармакоэкономики (лечение осложнений дороже и длительнее). Кроме того, широкий спектр действия Арбидола в отношении респираторных вирусов наряду с разнообразием биологической активности, которое выражается в вирусоспецифическом, интерферониндуцирующем, иммуномодулирующем и антиоксидантном действии, а также хороший профиль безопасности определяют целесообразность дальнейшего изучения использования препарата в практике педиатра и детского инфекциониста для лечения и профилактики ОРВИ.

Литература
1. Бережной В.В., Ершова И.Б., Кунегина Е.Н. Острые респираторные заболевания у детей и подростков. – К. – Луганск, 2003. – 140 с.
2. Ершова И.Б., Кунегина Е.Н., Литус В.И. и соавт. Проблемы острых респираторных вирусных заболеваний в педиатрии. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол^® в клинической практике». – К., 2008. – С. 38-43.
3. Крамарев С.А. Современные подходы к лечению гриппа и ОРВИ у детей. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол^® в клинической практике». – К., 2008. – С. 33-37.
4. Крамарев С.А., Палатная Л.А., Литус В.И. Опыт применения Арбидола при лечении и профилактике гриппа и ОРВИ у детей на Украине // Рос. мед. журн. – 2003. – Т. 11, № 21. – С. 17-20.
5. Бережной В.В., Унич Н.К., Аносова Л.Г. и соавт. Об использовании препарата Арбидол^® для лечения ОРВИ у детей в амбулаторных условиях. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол^® в клинической практике». – К., 2008. – С. 48-51.
6. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Черній О.Ф. і співавт. Вивчення клінічної ефективності та безпечності противірусного препарату Арбідол^® в лікуванні грипу та ГРВІ у дітей молодшого віку. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол^® в клинической практике». – К., 2008. – С. 52-56.
7. Возианова Ж.И., Пивень В.И., Шестакова И.В. и соавт. Арбидол^® в лечении и профилактике острых респираторных вирусных заболеваний. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол^® в клинической практике». – К., 2008. – С. 59-63.
8. Бектимиров Т.А. Рекомендации ВОЗ и международных форумов по тактике борьбы с гриппом в связи с возможной пандемией / Бюллетень «Вакцинация». – 2003. – № 3 (27). – С.1-5.
9. Hayden F.G. WHO Guidelines on the use of vaccines and antivirals during influenza. Annex 5-considerations for the use of antivirals during an influenza pandemic. Geneva. – 2002.
10. Whitley R.J., Hayden F.G., Reisinger K.S. et al. Oral oseltamivir treatment in children // Pediatr. Inf. Dis. – 2001. – № 2. – Р. 127-133.
11. Глушков Р.Г., Фадеева Н.И., Ленева И.А. и соавт. Молекулярно-биологические особенности действия Арбидола – нового противовирусного препарата. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол^® в клинической практике». – К., 2008. – С. 9-10.
12. Селькова Е.П., Грачева И.Ю., Готвянская Т.П. и соавт. Изучение иммуномодулирующей активности Арбидола // Рус. мед. журн. – 2001. – Т. 9, № 16-17. – С. 11-13.
13. Шостакович-Корецкая Л.Р. Острые респираторные инфекции у детей: новый взгляд на старую проблему. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол^® в клинической практике». – К., 2008. – С. 44-47.

Номер: № 3 Лютий - Медична газета "Здоров’я України"