Особенности современной противовирусной терапии ОРВИ у детей

27.03.2015

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии среди детей [1-3]. Согласно последним данным [3], в Украине ежегодно регистрируются миллионы случаев ОРВИ.

Заболеваемость ОРВИ превышает уровень всех остальных инфекций в 7-7,5 раз, а количество заболевших детей в 1,5-3 раза больше, чем взрослых [3, 4].
О серьезности ситуации в отношении этих заболеваний свидетельствует ряд данных (рис. 1).
Важность проблемы обусловлена также нередкой тяжестью течения и высокой частотой осложнений ОРВИ, среди которых фиксируют преимущественно простой и обструктивный бронхит, назофарингит, средний отит, пневмонию, миокардит, менингоэнцефалит, гломерулонефрит и др. [1, 2, 5].
Установлено, что снижение частоты осложнений и улучшение исходов ОРВИ напрямую зависят от своевременно назначенного адекватного лечения [3-5].
До настоящего времени лечение этих инфекционных заболеваний остается во многом симптоматическим и включает назначение жаропонижающих и анальгетических средств, различных противопростудных комплексов, витаминов, иммунокорректоров, индукторов интерферона, а также гомеопатических и антигомотоксических препаратов. Несмотря на значительные трудности, обусловленные наличием огромного количества разнообразных вирусов и практически отсутствием способов определения их чувствительности к противовирусным средствам, наиболее эффективной терапией вирусных инфекций признана этиотропная, связанная с непосредственным воздействием на возбудителя и его элиминацию из организма заболевшего ребенка [1-4].
Вакцинация как основное средство борьбы против гриппа проводится преимущественно осенью, перед началом эпидемического подъема заболеваемости. Однако в связи с большой изменчивостью вируса этот метод не в состоянии обеспечить достаточно надежную и длительную защиту от болезни. Кроме того, вакцинация не решает проблему в отношении других ОРВИ, случаи которых регистрируются круглогодично [2, 7]. Таким образом, в настоящее время наряду с вакцинацией рекомендовано применение препаратов, направленных на определенную вирусоспецифическую мишень в цикле вирусной репродукции [1, 8].
Среди известных и разрешенных к применению в Украине противовирусных средств следует назвать препараты из группы адамантанового ряда (римантадин), которые, являясь блокаторами М2-каналов, блокируют перенос протонов с повышением рН внутри эндосом и последовательным подавлением репликации вируса; ингибиторы нейраминидазы (озелтамивир), которые затрудняют высвобождение вирусных частиц из клеток и препятствуют их распространению в организме; препараты с прямым противовирусным действием на возбудителей ОРВИ (например, Арбидол).
Применение препарата римантадин в педиатрической практике ограничено возрастными рамками (его можно назначать только с 7 лет), отсутствием активности в отношении вируса гриппа В, быстрым возникновением и распространением резистентности к нему вирусных штаммов. Кроме того, в случае его использования следует помнить о возможности развития серьезных побочных эффектов (в частности, со стороны нервной системы), а также о снижении эффективности ряда лекарственных средств (аскорбиновой кислоты, сорбентов, вяжущих, обволакивающих и противоэпилептических препаратов) при одновременном их применении [2-4, 9].
При оценке препарата озелтамивир необходимо констатировать, что наряду с возрастными ограничениями (применение в Украине разрешено с 12 лет) и высокой стоимостью его назначение в ряде случаев может привести к раздражению слизистой оболочки носоглотки, диспептическим расстройствам в виде тошноты, рвоты и других симптомов [3, 10].
Ранее в России, а затем и в Украине при ОРВИ широкое распространение получил препарат Арбидол. Он создан в Центре по химии лекарственных средств ФГУП «ЦХЛС – ВНИИХФИ» (Россия). С молекулярной точки зрения этот противовирусный препарат представляет собой 1-метил-2-фенилтиометил-3-карбоэндокси-4-диметиламинометил-5-окси-6-броминдола, гидрохлорид, моногидрат, (С22Н25ВrN2OS(HCl(H2O) [11].
Арбидол в неизмененном виде проникает в зараженные вирусом клетки, в которых определяется в ядерной и цитоплазматической фракциях. При этом локализацию действующего вещества в клеточном ядре исследователи связывают с воздействием препарата на один из этапов синтеза клеточных и вирусоспецифических макромолекул [11].
Известно, что для ранней стадии вирусной репродукции характерны собственно адсорбция микроорганизма и проникновение его в клетку. При этом ключевая роль отводится поверхностному гликопротеиду вируса гриппа – гемагглютинину (НА). После связывания НА с клеточными рецепторами вирус проникает в эндосомы, где в условиях низкого значения рН вызывает конформационные изменения этого гликопротеида, что, в конечном итоге, ведет к слиянию липидной мембраны вируса с мембранами эндосом, освобождению вирусного генома с последовательной транскрипцией [11]. Следует отметить, что изучение действия препарата на эндоцитоз вируса гриппа свидетельствует, что Арбидол нейтрализует именно процесс слияния вирусной оболочки с мембранами эндосом при рН=7,4, что приводит к ингибированию высвобождения самого вирусного нуклеокапсида от наружных белков, нейраминидазы и липидной оболочки (рис. 2, 3) [11]. В то же время работы некоторых авторов [11] показали, что Арбидол не влияет на поздние стадии вирусной репродукции, связанные с первичной и вторичной транскрипцией, трансляцией и сборкой вириона на клеточной поверхности.
Кроме того, клинические исследования применения Арбидола у детей подтвердили его иммуномодулирующее действие. Так, у детей с исходно сниженным Т-клеточным иммунитетом отмечалась нормализация количественных параметров Т-системы, а при изначально нормальном содержании Т-клеток происходила нормализация функциональных характеристик Т-популяции лимфоцитов без увеличения содержания самой Т-популяции. В группе детей, получавших профилактический курс Арбидола, содержание сывороточных иммуноглобулинов также возрастало с большей частотой и в большей степени, чем в группе сравнения. Установлено, что среди детей, принимавших Арбидол, отмечался достоверный сдвиг Т-лимфоцитов в сторону Т-хелперов по сравнению с контрольной группой. Ряд авторов выявили позитивное влияние Арбидола на фагоцитарную активность макрофагов, а также его иммуномодулирующее действие [12].
Согласно многочисленным исследованиям, важным преимуществом препарата является его широкий спектр действия. Так, было показано, что Арбидол ингибирует репродукцию трех антигенных подтипов – Н1N1, Н2N2, Н3N2; римантадинрезистентных вирусов гриппа А человека; вирусов гриппа подтипа Н5 и Н9, которые патогенны для человека и птиц; респираторно-синтициального и аденовируса, а также вирусов гриппа В и С [7, 11, 12].
Кроме установленного вирусоспецифического и иммуномодулирующего действия, выявлено, что под влиянием Арбидола происходит индукция выработки эндогенного интерферона – одного из важнейших компонентов естественной противовирусной защиты организма – и усиливается антиоксидантное действие путем ингибирования процессов перекисного окисления липидов [12].
В педиатрической практике Арбидол разрешен к применению детям с 2-летнего возраста и используется в виде покрытых оболочкой таблеток по 50 мг и 100 мг. Для лечения гриппа Арбидол рекомендован детям от 2 до 6 лет по 50 мг, от 6 до 12 лет – по 100 мг, старше 12 лет – по 200 мг 4 раза в сутки в течение 3-5 дней. Для профилактики гриппа детям от 2 до 6 лет рекомендуется доза 50 мг, от 6 до 12 лет – 100 мг, старше 12 лет – 200 мг 1 раз в сутки в течение 10-14 дней; в период сезонных вспышек и эпидемии детям в возрасте от 2 до 6 лет по 50 мг, от 6 до 12 лет – по 100 мг, старше 12 лет – по 200 мг 2 раза в неделю в течение 3 нед.
В Украине клиническая эффективность препарата Арбидол при ОРВИ у детей и подростков как в стационаре, так и в амбулаторных условиях подтверждена в ряде исследовательских работ ведущих специалистов – С.А. Крамарева [4], О.П. Волосовца и соавт. [6], В.В. Бережного и соавт. [1], Л.Р. Шостакович-Корецкой и соавт. [13], И.Б. Ершовой и соавт. [2] и др. Все исследователи констатируют не только клиническую эффективность, но и безопасность препарата.
Многолетний опыт использования препарата Арбидол сотрудниками кафедры педиатрии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького подтверждает его высокую эффективность. В наблюдениях было отмечено значительное сокращение количества тяжелых случаев течения ОРВИ, в частности гриппа, а также сокращение случаев осложнений этих заболеваний. Более того, наши наблюдения свидетельствуют о высокой безопасности применения препарата, что является немаловажным фактором в пользу его использования в педиатрической практике.
Таким образом, включение в терапию ОРВИ противовирусного препарата Арбидол может быть оправдано как клинически (сокращение количества случаев осложнений ОРВИ и гриппа), так и с точки зрения фармакоэкономики (лечение осложнений дороже и длительнее). Кроме того, широкий спектр действия Арбидола в отношении респираторных вирусов наряду с разнообразием биологической активности, которое выражается в вирусоспецифическом, интерферониндуцирующем, иммуномодулирующем и антиоксидантном действии, а также хороший профиль безопасности определяют целесообразность дальнейшего изучения использования препарата в практике педиатра и детского инфекциониста для лечения и профилактики ОРВИ.

Литература
1. Бережной В.В., Ершова И.Б., Кунегина Е.Н. Острые респираторные заболевания у детей и подростков. – К. – Луганск, 2003. – 140 с.
2. Ершова И.Б., Кунегина Е.Н., Литус В.И. и соавт. Проблемы острых респираторных вирусных заболеваний в педиатрии. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол® в клинической практике». – К., 2008. – С. 38-43.
3. Крамарев С.А. Современные подходы к лечению гриппа и ОРВИ у детей. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол® в клинической практике». – К., 2008. – С. 33-37.
4. Крамарев С.А., Палатная Л.А., Литус В.И. Опыт применения Арбидола при лечении и профилактике гриппа и ОРВИ у детей на Украине // Рос. мед. журн. – 2003. – Т. 11, № 21. – С. 17-20.
5. Бережной В.В., Унич Н.К., Аносова Л.Г. и соавт. Об использовании препарата Арбидол® для лечения ОРВИ у детей в амбулаторных условиях. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол® в клинической практике». – К., 2008. – С. 48-51.
6. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Черній О.Ф. і співавт. Вивчення клінічної ефективності та безпечності противірусного препарату Арбідол® в лікуванні грипу та ГРВІ у дітей молодшого віку. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол® в клинической практике». – К., 2008. – С. 52-56.
7. Возианова Ж.И., Пивень В.И., Шестакова И.В. и соавт. Арбидол® в лечении и профилактике острых респираторных вирусных заболеваний. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол® в клинической практике». – К., 2008. – С. 59-63.
8. Бектимиров Т.А. Рекомендации ВОЗ и международных форумов по тактике борьбы с гриппом в связи с возможной пандемией / Бюллетень «Вакцинация». – 2003. – № 3 (27). – С.1-5.
9. Hayden F.G. WHO Guidelines on the use of vaccines and antivirals during influenza. Annex 5-considerations for the use of antivirals during an influenza pandemic. Geneva. – 2002.
10. Whitley R.J., Hayden F.G., Reisinger K.S. et al. Oral oseltamivir treatment in children // Pediatr. Inf. Dis. – 2001. – № 2. – Р. 127-133.
11. Глушков Р.Г., Фадеева Н.И., Ленева И.А. и соавт. Молекулярно-биологические особенности действия Арбидола – нового противовирусного препарата. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол® в клинической практике». – К., 2008. – С. 9-10.
12. Селькова Е.П., Грачева И.Ю., Готвянская Т.П. и соавт. Изучение иммуномодулирующей активности Арбидола // Рус. мед. журн. – 2001. – Т. 9, № 16-17. – С. 11-13.
13. Шостакович-Корецкая Л.Р. Острые респираторные инфекции у детей: новый взгляд на старую проблему. Сб. статей «Опыт применения препарата Арбидол® в клинической практике». – К., 2008. – С. 44-47.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

20.04.2024 Урологія та андрологія Практичні аспекти раціональної антибактеріальної терапії в урології

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) у всьому світі посідають провідне місце серед інфекційних захворювань дорослого населення. Поряд із тим серед фахівців зростає занепокоєння щодо триваючого зростання стійкості бактерій до більшості антибіотиків. Експерти провідних міжнародних товариств наголошують на необхідності розсудливого і виваженого призначення антимікробних препаратів. Про основні принципи раціональної антибіотикотерапії в урології, зокрема при проведенні діагностичних і хірургічних втручань, ми попросили розповісти завідувача відділу відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України», доктора медичних наук, професора В’ячеслава Миколайовича Григоренка. ...

20.04.2024 Урологія та андрологія Застосування фосфоміцину трометамолу для профілактики інфекційних ускладнень при проведенні біопсії передміхурової залози

Процедура трансректальної біопсії простати супроводжується високим ризиком інфекційних ускладнень, тому проведення антимікробної профілактики при цьому втручанні є обов’язковим. Однак зростання антибіотикорезистентності, а також нещодавні рекомендації щодо обмеження призначень фторхінолонів значно звужують спектр можливих варіантів такої профілактики. Міжнародною мультидисциплінарною групою експертів на основі літературних джерел та клінічного досвіду було розроблено ряд настанов стосовно запобігання інфекційним ускладненням при біопсії простати та обґрунтовано доцільність і переваги призначення з цією метою фосфоміцину ...

20.04.2024 Урологія та андрологія Інтеграція вірусу гепатиту В у геном сперматозоїдів: клінічні ризики з позицій репродуктології

Кількість людей, які страждають і помирають від вірусного гепатиту В (ВГВ), можна порівняти з кількістю хворих на коронавірусну хворобу 2019 року (COVID‑19), яка наразі викликає велике занепокоєння в усьому світі. Тому вкрай важливим залишається питання передачі вірусу, у тому числі через статеві клітини. Попередніми дослідженнями встановлено, що гени ВГВ, інтегровані в людські сперматозоїди, здатні до реплікації та експресії після передачі ембріонам. Однак досі це явище не було підтверджено клінічними дослідженнями у пацієнтів. Автори вивчали особливості інтеграції ВГВ у геном сперматозоїдів пацієнтів та аналізували можливі клінічні наслідки для потомства ...

20.04.2024 Урологія та андрологія Лікування ХП/СХТБ: фокус на антиноцицептивні та протизапальні механізми дії диклофенаку натрію

За визначенням робочої групи Міжнародного товариства з проблем утримання сечі (ICS), у чоловіків термін «урологічний синдром хронічного тазового болю (СХТБ)» включає хронічний простатит (ХП) або СХТБ (ХП/СХТБ). Серед пацієнтів, які перебувають під амбулаторним спостереженням із приводу простатиту, понад 90% осіб мають діагноз ХП/СХТБ, що свідчить про високу поширеність цього урологічного захворювання в загальній структурі (Yang C.C. et al., 2018). Саме з наявністю ХП пов’язують підвищений ризик розвитку нетримання сечі, доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ), запальних процесів сечостатевої системи, утворення каменів, кіст у ПЗ та виникнення раку ПЗ (РПЗ). Адже відомо, що в генезі останнього відіграють роль різні фактори, зокрема ампліфікація та мутація генів, що кодують гени-супресори пухлини, онкогени, а також фактори росту та цитокіни [1, 2]. Учені довели, що інгібування запалення, у тому числі за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), може зменшувати прогресування ХП та опосередковано впливати на зменшення ризику виникнення РПЗ. Водночас потужні анальгетичні властивості НПЗП дозволяють ефективно усувати хронічний тазовий біль та асоційовані з ним симптоми...