27 березня, 2015
Слизова оболонка порожнини рота як частина лімфатичної системи:
фактори локального імунітету
В останні десятиліття клініцисти різних фахів констатують збільшення питомої ваги хронічних захворювань, які виникають унаслідок прогресування та реактивації ендогенної інфекції. Змінилися традиційні уявлення про клінічний перебіг цієї патології, який усе частіше має алергічно-запальний характер, тяжку та атипову форму, резистентність до традиційної терапії [1, 26, 27].
У структурі захворювань слизової оболонки порожнини рота (СОПР) у дітей у
1,3-1,7 раза збільшилася питома вага хронічних форм інфекційних уражень.
Вірогідність виникнення рецидивуючої форми інфекції існує у кожної 4-5-ї дитини
[7, 10].
Визначальним етіологічним чинником у таких станах є умовно-патогенні збудники,
частіше – асоціації вірусно-мікробних інфектів або вірусно-вірусні (герпетичні
асоціації) [2, 3, 5, 9-13].
Знаковим фактором утворення хронічних інфекцій, асоційованих з індигенною
мікрофлорою, у більшості випадків є стан імунної системи, а саме асоційованої зі
слизовими оболонками (МALT – mucous-associated lymphoid tissue).
Вивчення особливостей патогенезу хронічних захворювань цієї ділянки з
урахуванням взаємного впливу асоціантів і ролі макроорганізму, виявлення
знакових чинників ризику прогресування та рецидування патологічного процесу
спонукає шукати раціональні методи лікування з високою протирецидивною
спрямованістю.
Інфекційно-запальні захворювання СОПР як початкового відділу травного і
дихального трактів і первинного локуса MALT-системи займають особливе місце у
структурі захворювань інфекційно-алергічної та імунологічної природи. Внаслідок
топографічного розташування СОПР першою піддається атаці різних патогенів (інфекційних
антигенів, алергенів). Завдяки комплексу вроджених та надбаних чинників імунної
системи у більшості випадків створюється могутній бар’єр на шляху проникнення
різних антигенів: мікробів, вірусів, канцерогенів, токсинів. Порушення бар’єрної
функції епітелію порожнини рота призводить до виникнення численних
стоматологічних захворювань. Площа поверхні дуже велика і становить 380-440 см2.
Особливістю її будови є значна васкуляризованість і багатошарова структура
епітелію, з високим мітотичним циклом ділення. Специфіка слизової оболонки –
постійна зволоженість. Наявність вологи створює умови, що сприяють розмноженню
мікроорганізмів. Саме у вологому середовищі найбільш активні імунокомпетентні
клітини, медіатори запалення, біологічно активні речовини та ін.
У порожнині рота існує велика кількість мікроорганізмів. В 1 мл слини міститься
108 бактерій (їх кількість у дорослої людини становить близько 1014 особин). У
ротовій порожнині виявляються бактерії родини Streptococcus, Neisseria,
Veillonella, Staphylococcus, Fusobacterium, Corynebacterium, Haemophilus,
Lactobacillus і Bacteroides. Тут також зустрічаються гриби Actinomyces (Candida
albicans) і протозої (Entamoeba gingivalis). Мікроорганізми порожнини рота, з
одного боку, адаптовані до анаеробних умов ясенних кишень, а з іншого – мають
здатність утримуватися на поверхні зубів [29, 32].
Таким чином, порожнина рота – відкритий біотоп, що постійно контактує, з одного
боку, із зовнішнім середовищем (зокрема, з їжею), з іншого – з системами дихання
і травлення. Тому характер мікроекології СОПР як окремого біотопу залежить від
стану локального імунітету цього локусу, BALT- і GALT-систем
(bronchus-associated lymphoid tissue – лімфатична тканина, що асоціюється з
бронхами, і gut-associated lymphoid tissue – лімфатична тканина, що асоціюється
зі слизовою та підслизовою оболонками шлунково-кишкового тракту), характеру
взаємодії із зовнішнім середовищем.
Працюючи у тісному контакті з лікарями різних спеціальностей (отоларингологи,
інфекціоністи, педіатри), помічаєш, що у більшості випадків лікувальний алгоритм
орієнтований на елімінацію не тільки високопатогенних бактерій, вірусів, грибів,
а й тотальну фармакологічну стерилізацію звичних зон проживання індигенних
мікроорганізмів. Негативний вплив такої фармакотерапії не примушує себе чекати,
оскільки це веде до розриву еволюційно-екологічного ланцюга. На думку академіка
В.А. Черешнева, зневага законами взаємодії макро- і мікроорганізмів призводить
до появи не тільки стійких форм мікроорганізмів та їх асоціацій, а також створює
умови для формування недостатності локальних і системних механізмів ефективного
захисту. Такі стани є однією з причин розвитку синдрому вторинної імунної
недостатності [6].
Таким чином, формуються стійкі дизбіотичні порушення, тобто страждає система
колонізаційної резистентності.
Таку ж думку висловлює професор Д.К. Новіков, який вважає, що «...інфекція –
процес, залежний не тільки від мікроорганізму, а найважливіші порушення в
системі імунітету організму – імунодефіцити – ігноруються. Звідси витікає
головна лікувальна доктрина: знищити мікроорганізм. У свою чергу, спроби «стерилізації»
макроорганізму індукують дизбіози та хронічні форми імунопатології» [8].
Отже, нормальне співіснування мікро- та макроорганізмів можливе за ареактивності
імунної системи макроорганізму. Відкриття тол-подібних рецепторів
(Toll-like-receptors, TLR) на епітеліальних клітинах внесло ясність до розуміння
їх ролі у механізмах локальної толерантності. На поверхні клітин людини
розташовані генетично запрограмовані рецептори, які впізнають молекулярні
структури, що найчастіше повторюються на поверхні мікроорганізмів [15].
Цікава концепція розглядається професором К.А. Лебедєвим, що вивчав
інфекційно-запальний процес СОПР під час періодонтальної хвороби, стоматитів,
поверхневих кандидозів, з якою солідарні дані інших фахівців у цій галузі.
Основні положення концепції
1. Причиною ендогенної інфекції є зрив локальної толерантності до
мікроорганізмів нормальної флори і одночасно їх активація. Це пов’язано з
підвищенням в останніх білків теплового шоку (HSP), яке зумовлене дією на
мікроорганізми антимікробних речовин та інших стресових чинників.
2. HSP володіють високою імуногенністю щодо організму.
3. Під час цих патологій у мікрофлорі ротової порожнини, у тканині пародонту і
сироватці крові виявлена підвищена кількість HSP й антитіл до них.
4. В експериментах на тваринах показано, що анти-HSP вакцина гальмує розвиток
періодонтальної хвороби.
5. Використання принципово нових підходів у профілактиці та лікуванні ендогенних
інфекцій, що базуються на широкому застосуванні пробіотиків та імуномодуляторів
мікробного походження, скорочення до розумного мінімуму прийому антибіотиків
широкого спектру дії [4].
Відповідно до концепції John Bienenstock СОПР частина лімфоїдної системи, що
асоціюється зі слизовими оболонками, – МАLT. Відповідно до його теорії контакт
лімфоцита СОПР з антигеном і здатність його до міграції забезпечує загальний
імунний захист у слизових оболонках інших органів; головна функція лімфосистеми
– синтез sIgA, що виконує захисну роль.
Згідно з концепцією місцевого імунітету L.H. Vorland слизові оболонки та шкіра
як покриви, що контактують із зовнішнім середовищем, захищають внутрішнє
середовище організму і зберігають його постійність шляхом тісної взаємодії
еволюційно виробленого комплексу неспецифічних і специфічних механізмів захисту
[28].
Стійкість слизових оболонок до мікробного зараження є першою «лінією оборони»
імунітету і забезпечується, зокрема, механізмом резистентності колонізації, що
перешкоджає закріпленню мікроорганізмів на поверхні слизових оболонок [14].
Система місцевого імунітету сприяє попередженню розповсюдження багатьох
інфекційних захворювань. Вона є «ареною» багатьох імунологічних реакцій. В
епітелії слизової оболонки можна виявити величезну кількість імунокомпетентних
клітин; 90% усіх лейкоцитів – поліморфноядерні нейтрофіли, які мігрують із судин
власної пластинки і зберігають високу функціональну активність на поверхні
епітелію [29].
Загальна система імунітету складається з двох частин: вроджений неспецифічний (природний)
імунітет (неспецифічні чинники природної резистентності) і надбаний специфічний
(адаптивний) імунітет [25]. Поняття локальний імунітет включає сукупність
реагування всіх клітин лімфоїдного ряду (чинники вродженого та надбаного
імунітету), що заселяють слизові оболонки, в кооперації з макрофагами,
нейтрофільними та еозинофільними гранулоцитами, тучними та іншими клітинами
сполучної тканини та епітелію [15]. На рисунку 1 представлена загальна схема
організації захисних реакцій СОПР.
Вроджений імунітет зумовлений неспецифічними чинниками резистентності організму,
які беруть участь у неспецифічному (доімунному) захисті організму. Максимальна
активність спостерігається у перші 4-6 годин після проникнення мікроорганізму,
індукуючи потім розвиток надбаного (специфічного) імунітету. Системи вродженого
і надбаного імунітету надалі працюють синхронно, підсилюючи один одного [25].
Слина, сприяючи проковтуванню бактерій, лейкоцитів, фрагментів тканин і харчових
залишків, є складною сумішшю клітин і розчинних компонентів. До хімічних
захисних механізмів порожнини рота відносять лізоцим, пептидні антибіотики
цекропіни, дефенсини, лактоферин, комплемент, імуноглобуліни, цитокіни,
простaгландини, інгібітори трипсиноподібних протеїназ, антиоксиданти, що
містяться у слизовому та серозному секретах підслизистих залоз і взаємодіють із
специфічними клітинами, такими як Тgd-лімфоцити, макрофаги, тучні клітини,
клітини периферійної крові, що і зумовлює баланс запально-протизапальних реакцій
СОПР [14, 16-20].
Лізоцим (мурамідаза) – фермент, що синтезується і секретується нейтрофілами,
моноцитами і макрофагами. Міститься у всіх біологічних рідинах, але в
максимальній кількості – в слині, та зумовлює її бактерицидні властивості. Він
розщеплює муреїн, який входить до