27 березня, 2015

Бронхиальная астма:
оптимизации лечения и фармакоэпидемиологические аспекты

Основной целью лечения бронхиальной астмы (БА), пропагандируемой Глобальной инициативой по астме (GINA, 2006), является достижение и поддержание оптимального контроля. Опубликованные данные недавних исследований говорят о том, что контроль и даже полный контроль симптомов достижим у большинства больных БА, но в реальной практике не все пациенты добиваются оптимального контроля.

Фармакоэкономические аспекты, доступность лечения больных БА являются в настоящее время весьма актуальными в России. Сбои в работе государственной программы ДЛО, отказ значительного числа льготников от участия в программе ДЛО, невозможность приобретения лекарственных средств из-за высокой стоимости – все это приводит к неадекватности базисной терапии, обострениям и госпитализации больных БА.
Поиски универсального, эффективного, безопасного, экономичного, удобного для применения для всех категорий больных БА препарата является важной задачей для практического здравоохранения. Попыткой выполнить эту задачу было инициирование российской многоцентровой программы БАЗИС. Программа была проспективной, открытой, носила несравнительный характер, продолжалась 2 мес.
Целью программы являлось получение данных о наличии и доступности базисной терапии у больных БА, правильности выполнения техники ингаляции, эффективности и безопасности Беклазона Эко Легкое Дыхание (Teva).

Материалы и методы
В программу планировалось включить около 14 тыс. взрослых больных БА легкой и средней степени тяжести, которым показано лечение ингаляционными кортикостероидами (ИГКС). Пациентам назначалась терапия Беклазоном Эко Легкое Дыхание 100 или 250 мкг/1 доза в суточной дозе, соответствующей тяжести заболевания и рекомендациям GINA, 2005 (не более 1500 мкг/сут), в течение 2 месяцев.
Методы исследования: функция внешнего дыхания, оценка клинических симптомов, оценка осложнений, оценка техники ингаляции.

Результаты
В исследование было включено 11 853 пациента в 16 городах Российской Федерации (Санкт-Петербург, Красноярск, Оренбург, Нижний Новгород, Ярославль, Уфа, Иркутск, Новосибирск, Барнаул, Воронеж, Липецк, Москва, Омск, Пермь, Ростов-на-Дону, Саратов).
Из включенной в исследование выборки 27,8% наблюдались аллергологами, 64,7% пульмонологами и 7,5% терапевтами.
Средний возраст больных составил 50,66±0,53 года, 29% мужчин.
Перечень сопутствующих заболеваний включает 30 нозологий, чаще других отмечены: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический холецистит, аллергический ринит, атопический дерматит, сахарный диабет, гипотиреоз, остеохондроз и др. Сопутствующие заболевания были выявлены у 41% обследованных.
Большинство больных страдали БА более 5 лет.
В течение последних 2 лет большинство пациентов имели обострения заболевания, в том числе с госпитализацией, у 27,7% больных не было выраженных обострений за последние 2 года.
Анализ указанных врачами данных выявил несколько парадоксальных результатов.
Значительное количество пациентов с длительностью анамнеза БА более 1 года (82,8% от всей группы) и наличием одного и более обострения БА за последние 2 года (72,3% от всей группы) не получали базисную терапию ИГКС (44,0%). При этом большинство больных ранее получали различные препараты беклометазона (43%).
Несмотря на требования программы указать в карте пациента не только наименования препаратов, но и их дозировки, в большинстве карт сведений о дозах не содержится.
Прочая терапия, получаемая пациентами до включения в программу: чаще других назначались β₂-агонисты короткого действия (85,1%), реже теофиллины (23,5%), еще реже ингаляционные холинолитики (13,5%).
Для обследованной выборки включенных в проект пациентов установлено существенное варьирование суточной дозы Беклазона Эко Легкое Дыхание, назначенной врачом на визите М0. Суточная доза варьировала от 100 до 1500 мкг/сут. Чаще других назначались дозировки 500 мкг/сут (35,8%) и 1000 мкг/сут (25,3% случаев).
Динамика состояния пациента оценивалась трижды: М0 – визит включения в программу БАЗИС, М1 – через 1 мес после начала лечения, М2 – через 2 мес от визита включения.

Динамика чатоты дыхательных движений (ЧДД)
Сравнение показателя ЧДД на точках М0, М1 и М2 свидетельствует о достоверном снижении частоты дыхания через 60 дней применения Беклазона Эко Легкое Дыхание.
Если в точке М0 значение ЧДД составило 17,93±0,08, то на точке М1 оно равно 16,86±0,07, а в точке М2 – 16,48±0,07 (различия между точкой М0 и точками М1 и М2 достоверны при p<0,0001 для обеих точек). Иными словами, уже через 30 дней применения Беклазона Эко Легкое Дыхание происходило значительное снижение значения ЧДД, которое уже менее значительно снижалось к точке М2.

Динамика объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁)
Данный показатель согласно дизайну проекта отслеживался на точках М0 и М2. За 60 дней применения Беклазона Эко Легкое Дыхание установлено увеличение показателя ОФВ₁ от 2,38±0,08 до 2,82±0,10 л. Различия между точками достоверны при p<0,0001.
Значение ОФВ₁ в процентном отношении также достоверно возросло на 11,25% – от 74,17±0,49 до 85,42±0,53% в точке М2. Различия между точками М0 и М2 достоверны при p<0,000001 (рис. 1).

Динамика форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ)
Показатель ФЖЕЛ возрос за 60 дней терапии с использованием Беклазона Эко Легкое Дыхание от 2,99±0,10 л на точке М0 до 3,51±0,15 л на точке М2 (p<0,01).
Процентный прирост показателя ФЖЕЛ составил 7,67% при переходе от 82,09±0,95% в точке М0 к 89,76±0,60% в точке М2. Различия между точками достоверны при p<0,00001 (рис. 2).

Динамика дневных симптомов (кашель, «заложенность в груди», одышка)
Оценка динамики дневных симптомов проводилась на точках М0, М1 и М2 и выражалась в баллах.
В точке М0 только 5,8% пациентов не имели выраженных дневных симптомов, в то время как на наличие хотя бы одного симптома указали 85,4% больных. Уже в точке М1 у 44,7% больных отсутствовали дневные симптомы, в то же время только один симптом сохранялся у 53,0% пациентов. При этом доля больных, имевших все три дневных симптома, снизилась с 4,0 до 0,1%. В точке М2 через 60 дней лечения Беклазоном Эко Легкое Дыхание у большинства больных (77,7%) дневные симптомы отсутствовали; хотя бы один из симптомов сохранялся у 22,2% больных; на наличие двух симптомов указал только один больной.

Динамика ночных симптомов
Исходное распределение ночных симптомов, близкое в распределению дневных симптомов: в точке М0 хотя бы один симптом присутствовал у 70,4% больных, в то время как около 27,5% больных не отмечали наличия ночных проблем с дыханием. Уже после 30 дней применения Беклазона Эко Легкое Дыхание 80,0% больных не отмечали наличия ночных симптомов, в то время как один из симптомов сохранялся у 19,9%, при этом практически полностью отсутствовали случаи наличия двух симптомов и более. В точке М2 уже 95,3% больных не предъявляли жалоб на наличие ночной симптоматики и лишь у 4,7% пациентов сохранялся один из симптомов.

Динамика аускультации легких
Как и в случаях дневных и ночных симптомов, существенный эффект от применения препарата наступает уже через 30 дней, и закрепление эффекта терапии продолжается до 60-го дня.

Динамика приема β₂-агонистов короткого действия
При первичном анализе использования β₂-агонистов короткого действия установлено, что в точке М0 только 61 больной не использовал препараты этой группы, что несколько расходится с данными, приведенными врачами при описании используемой больными терапии до начала программы БАЗИС. Тем не менее большинство больных (около 93%) применяли β₂-агонисты короткого действия со средней частотой от 2 до 6 ингаляций в день. Уже через 30 дней использования Беклазона Эко Легкое Дыхание доля пациентов, не применявших β₂-агонистов короткого действия, возросла более чем в 3 раза и составила 22,5%, а число ингаляций этих препаратов у больных, вынужденных продолжить прием, сократилось до 1-4 в день. К 60-му дню терапии с использованием Беклазона Эко Легкое Дыхание уже 48,1% пациентов смогли отказаться от применения β₂-агонистов короткого действия, а большинство больных, вынужденных продолжить прием, использовали их не чаще двух раз в день.

Динамика дозы пероральных ГКС
Как и в случае β₂-агонистов короткого действия, установлено незначительное расхождение данных, сообщенных врачами при описании предшествующей терапии и динамики состояния пациентов в ходе курса Беклазона Эко Легкое Дыхание: если ранее врачи указывали на отсутствие использования таблетированных стероидов у 809 больных, то из данных анализа динамики состояния пациентов следует, что в точке М0 эти препараты не применяли 756 человек. В итоге в ходе курса Беклазона Эко Легкое Дыхание 14 пациентов смогли отказаться от использования пероральных ГКС.

Оценка правильности выполнения техники ингаляции
Данный показатель оценивался на точках М0 и М2 для всех больных, составивших выборку. Если в точке М0 показатель правильности техники составил для традиционных дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) ИГКС 2,11±0,06 штрафных балла, то для точки М2 после 60 суток применения техники ингаляции «Легкое Дыхание» – 0,18±0,02 штрафного балла. Достоверность различий между точками для 855 наблюдений составляет t=30,51, что обеспечивает достоверность различий между точками при p<0,0000001.

Оценка пациентом удобства применения ингалятора
Результаты проведения программы БАЗИС убедительно свидетельствуют о высоком комплайенсе при использовании техники «Легкое Дыхание».
На визите М0 пациенты отметили легкость применения привычных ДАИ в 15,2% случаев, обычность этой процедуры – в 71,3% случаев и оценили удобство применения прежних ДАИ как «плохую» в 13,5% случаев. После 60 дней применения Беклазона Эко Легкое Дыхание 93,8% пациентов отметили технику использования как «легкую»; как «обычную» ее оценили 6,1% больных, и только 0,1% больных определили ее как «плохую».
Очевидным является намерение пациентов продолжить курс лечения Беклазоном Эко Легкое Дыхание. Только 7,1% пациентов не намерены продолжить применение данной формы препарата, в то время как 92,9% пациентов намерены применять Беклазон Эко Легкое Дыхание в дальнейшем.

Оценка эффективности терапии
Объективная и субъективная оценка эффективности терапии по мнению врача и пациента выявила высокую степень совпадения. Результаты приведены в таблице.

Значение коэффициента корреляции между оценкой врачей и пациентов составило 0,733±0,281 (p<0,05). Достоверность коэффициента корреляции подтверждает совпадение объективных и субъективных оценок эффективности препарата Беклазон Эко Легкое Дыхание.
Эффективность 60-дневного курса терапии с использованием Беклазона Эко Легкое Дыхание подтверждается и анализом числа обострений за период применения препарата. На отсутствие обострений указали 99,8% пациентов. Один эпизод обострений наблюдался у 0,2% пациентов.

Оценка нежелательных эффектов терапии
Нежелательные явления зарегистрированы у 9,2% пациентов. В качестве нежелательных явлений чаще других упоминаются 4 проявления: першение в горле, осиплость голоса, сухость во рту, сердцебиение. Кандидоз ротовой полости выявлен только у 13 пациентов (0,1% от общей выборки).
74,7% от общего числа случаев нежелательных явлений имели незначительную степень выраженности и только 25,3% – умеренную. Только в 25,3% случаев указана связь с приемом Беклазона Эко Легкое Дыхание.
Выводы
Анализ полученных данных позволяет сделать такие выводы.
1. Установлено, что 43% включенных в исследование пациентов не получали базисной терапии ИГКС.
2. 85% регулярно использовали короткодействующие β₂-агонисты, то есть не имели контроля симптомов астмы.
3. Доказана эффективность лечения препаратом Беклазон Эко Легкое Дыхание:
· улучшились показатели функции внешнего дыхания: достоверно снизилась ЧДД, увеличились показатели ОФВ₁ и ФЖЕЛ;
· уменьшились дневные симптомы астмы – кашель, «заложенность в груди», одышка; – 77,7% больных не отметили ни одного дневного симптома по окончании исследования;
· 95,3% больных не отмечали ночной симптоматики астмы к концу лечения;
· у 87,3% больных при аускультации отсутствовали хрипы в легких. Все эти показатели (дневные и ночные симптомы, аускультативная картина) значительно уменьшились к 20-му дню применения препарата, и эта положительная тенденция сохранялась к концу 2-го месяца лечения;
· уменьшилась потребность в β₂-агонистах короткого действия, к моменту окончания исследования 48,1% пациентов смогли отказаться от использования данных препаратов, а большинство больных использовали их не чаще двух раз в день;
· 14 пациентов смогли отказаться от использования пероральных ГКС.
Все пациенты показали правильную технику ингаляции «Легкое Дыхание» и высокий комплайенс при ее использовании.
Важным является то, что объективная и субъективная оценки эффективности терапии, по мнению врача и пациента, в большинстве случаев совпадали.
Отсутствие обострений у 99,8% больных убедительно доказало эффективность 2-месячного курса терапии препаратом Беклазон Эко Легкое Дыхание.
Результаты исследования показали высокий профиль безопасности препарата.
Таким образом, Беклазон Эко Легкое Дыхание может быть препаратом выбора для базисной терапии у больных БА различной степени тяжести, демонстрируя высокую эффективность и безопасность использования, а также экономическую целесообразность.

Список литературы находится в редакции.
Статья напечатана в сокращении.
CONSILIUM-MEDICUM, «Пульмонология», Т.9, №1, 2007 г.

Номер: № 22 Листопад - Медична газета "Здоров’я України"