Урогинекология: новые возможности в лечении инконтиненции По итогам семинара-практикума, 18 ноября, г. Киев

Инконтиненция, недержание мочи (НМ), у женщин – одна из наиболее распространенных и сложных проблем современной урогинекологии. Приблизительно 30% женщин пожилого и среднего возраста, обращающихся к урологу или гинекологу, жалуются на непроизвольное мочеиспускание.
18 ноября в г. Киеве на базе МЦ «Универсальная клиника «Оберiг», в которой впервые в Украине был внедрен уродинамический метод диагностики НМ, состоялся семинар-практикум, посвященный современным подходам диагностики и лечения этого заболевания.

Причины возникновения, диагностику и лечение эстрогендефицитных урогенитальных расстройств у женщин рассмотрела в своем докладе доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, консультант МЦ «Универсальная клиника «Оберiг», кандидат медицинских наук Елена Николаевна Борис.
– Для описания комплекса симптомов со стороны нижних отделов урогенитального тракта, возникающего главным образом вследствие дефицита эстрогенов, используется термин «урогенитальный эстрогендефицитный синдром». Считается, что проявления этого симптомокомплекса встречаются практически у всех женщин в постменопаузе, с возрастом усиливаются и приводят к значительному снижению социального и физического здоровья женщины.
Помимо НМ, к симптомам урогенитального эстрогендефицитного синдрома относят учащенное мочеиспускание днем (поллакиурия), ночью (никтурия), императивные позывы к мочеиспусканию, рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей.
После наступления менопаузы низкий уровень эстрогенов приводит к общим клеточным, биохимическим, бактериологическим и анатомическим изменениям в мочевом тракте в результате вагинальной атрофии, сфинктерной недостаточности и повышения чувствительности мочевого пузыря. Чувствительность уретры к эстрогенам была описана еще до того, как были обнаружены рецепторы к ним. Количество рецепторов в треугольнике Льето и мочевом пузыре меньше, чем в уретре. Уретра, как и влагалище, находится под влиянием эстрогенов; на фоне заместительной гормонотерапии (ЗГТ) атрофированная в периоде менопаузы слизистая уретры становится более зрелой, что, в свою очередь, положительно влияет на уменьшение выраженности НМ. Частота НМ у женщин в хирургической менопаузе выше, чем у женщин с физиологически наступившей менопаузой.
Только тщательно собранный анамнез позволяет правильно диагностировать заболевание, решить вопрос о необходимом объеме исследований, типе и виде заместительной терапии эстрогенами или применении препаратов на основе фитоэстрогенов. На основании совокупности симптомов можно определить степень тяжести урогенитальных расстройств. К легкой степени тяжести эстрогендефицитных урогенитальных нарушений относят сочетание симптомов атрофического вагинита и сенсорных симптомов атрофического уретроцистита без нарушений контроля мочеиспускания (сухость, зуд, жжение во влагалище, неприятные выделения, диспареуния, поллакиурия, никтурия, цисталгия). К расстройствам средней степени тяжести можно отнести совокупность симптомов уретроцистита и НМ при нагрузке. Среди тяжелых урогенитальных нарушений выделяют проявления атрофического вагинита и атрофического уретроцистита в сочетании с НМ при нагрузке и эпизодами НМ, обусловленными нестабильностью детрузора или уретры. Согласно международной классификации к средней степени тяжести можно также отнести I и IIa типы НМ, к тяжелой – IIb и III типы НМ.
Комплексное уродинамическое исследование (УДИ) является неотъемлемой частью клинического обследования больных с урогенитальными расстройствами средней и тяжелой степени в сопоставлении с клинической картиной заболевания. Оно позволяет обнаружить морфологические изменения, функциональные нарушения мочевыводящих путей и установить вид НМ (стрессовое, ургентное, смешанное). Наиболее значимыми уродинамическими показателями для диагностики стрессового НМ у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии могут быть большой цистометрический объем, выраженно сниженный тонус детрузора, сниженное детрузорное давление и его низкий вклад в общее пузырное давление во время мочеиспускания, сниженные показатели максимального уретрального давления и длины уретры. Диагностическими критериями ургентного НМ являются некоординированные колебания детрузорного давления более чем на 15 см вод. ст., сниженный максимальный цистометрический объем, повышенный индекс уретрального сопротивления.

Современные возможности функциональной диагностики расстройств мочеиспускания представил врач-уролог МЦ «Универсальная клиника «Оберiг», кандидат медицинских наук Николай Константинович Терещенко.
– По данным разных авторов, от 30 до 50% прооперированных по поводу смешанной формы НМ пациенток в послеоперационном периоде имеют симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Эффективность назначаемой терапии зависит от того, насколько точно определены этиология и морфологический тип инконтиненции. Для точной диагностики и объективной оценки различных типов НМ в настоящее время используется УДИ. В нашей клинике мы выполняем его на современном аппарате DELPHIS IP. На сегодня УДИ является неотъемлемой частью программы обследования пациентов с различными заболеваниями и нарушениями функции нижних мочевых путей. При НМ УДИ – не только ценный диагностический инструмент, но и критерий выбора тактики лечения, метод объективного контроля проводимого лечения. Это исследование включает проведение ряда тестов: урофлоуметрии, цистометрии, регистрации профиля внутриуретрального давления (профилометрии) электромиографии, а также исследования «давление-поток».
В повседневной практике редко наблюдается клиническая картина, которая не требовала бы интерпретации. Зачастую невозможно определить наиболее вероятную причину расстройств и установить диагноз только на основании данных первичного осмотра, включающего, как правило, опрос, осмотр и проведение некоторых проб. Данные УДИ помогают не только верифицировать диагноз НМ, но и выяснить патофизиологические предпосылки его формирования у отдельного пациента.
Проведение УДИ может иметь диагностическую ценность не только в урогинекологии, но также в урологии у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, хроническим простатитом, стриктурами уретры; у детей с энурезом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом; у пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания.

О показаниях к хирургическому лечению НМ рассказал врач-гинеколог МЦ «Универсальная клиника «Оберiг», кандидат медицинских наук Сергей Васильевич Иваненко.
– Выбор метода оперативного лечения зависит от типа НМ. Существует функционально-анатомическая классификация инконтиненции, которой руководствуются в выборе методики хирургического лечения большинство хирургов-урогинекологов. Она была предложена еще в 1988 г. J.C. Blaivas и E. McGuire и стала Международной классификацией НМ. По ней выделяют тип 0, тип I, тип II (а и b) и тип III НМ.
Тип 0 – в состоянии покоя дно мочевого пузыря находится выше симфиза. Во время кашля и в положении стоя отмечается незначительный поворот и дислокация уретры и мочевого пузыря. При раскрытии его шейки непроизвольного мочеиспускания не наблюдается.
Тип I – в состоянии покоя дно мочевого пузыря определяется выше симфиза. При физической нагрузке его дно опускается на 1 см, что провоцирует раскрытие шейки мочевого пузыря и уретры, непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не быть.
Тип IIа – в состоянии покоя дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края симфиза. Во время кашля выявляется значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком раскрытии уретры отмечается непроизвольное мочеиспускание. Есть цистоцеле.
Тип IIb – в состоянии покоя дно мочевого пузыря находится ниже симфиза; во время кашля диагностируется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным непроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.
Тип III – в состоянии покоя дно мочевого пузыря находится несколько ниже верхнего края симфиза. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты при условии отсутствия сокращений детрузора. Непроизвольное мочеиспускание происходит вследствие незначительного повышения давления в мочевом пузыре. НМ наступает при потере анатомической конфигурации заднего уретровезикального угла.
При НМ 0, I или II типа в состоянии напряжения, натуживания выявляется дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочевыводящего канала, которые часто сопровождаются развитием цистоцеле.
Оперативное лечение показано во всех случаях НМ вследствие гипермобильности уретры и/или недостаточности внутреннего сфинктера. Выбор метода оперативного вмешательства должен базироваться на определении типа НМ, что сегодня стало возможно благодаря развитию методики УДИ. У больных с НМ I и II типа основной целью оперативного лечения является возобновление измененных топографоанатомических соотношений путем перемещения и фиксации уретровезикального сегмента в нормальном анатомическом положении. У таких пациенток производится укрепление шейки мочевого пузыря. При инконтиненции III типа уретра и шейка мочевого пузыря функционально не состоятельны как сфинктер и зачастую представляют собой ригидную трубку с рубцово-измененным уретровезикальным сегментом. При анатомических изменениях этого типа возникает необходимость в формировании дополнительной опоры для мочевого канала и шейки мочевого пузыря. В этой ситуации необходимо обеспечить пассивное удержание мочи путем компрессии уретры, поскольку функция сфинктера полностью утрачена. Пациенткам с НМ III типа выполняют пубовагинальный слинг. Проведение слинговых операций может быть целесообразно при лечении стрессового недержания мочи, связанного с гипермобильностью уретры, особенно на фоне морфологических изменений по II типу.

Медицинский директор МЦ «Универсальная клиника «Оберiг», доктор медицинских наук, профессор Валентин Дмитриевич Парий рассказал об основных задачах семинара-практикума.
– При организации проведения практического семинара мы ставили перед собой две основные задачи: привлечь внимание узких специалистов к проблеме инконтиненции и продемонстрировать уровень диагностики и лечения НМ, соответствующий европейским стандартам и рекомендациям.

Подготовила Алена Бугаева