27 березня, 2015
Некоторые аспекты догоспитального лечения пациентов в состоянии отека легких
Продолжение. Начало в № 19-20
Некардиогенные отеки легких
Все случаи отека легких с нарушением функции сурфактанта и сосудистой
проницаемости являются прямым показанием для проведения управляемого дыхания с
протезированием недостающего давления. За время существования положительного
давления решается вопрос восстановления нормальной проницаемости сосудов и
функции сурфактанта.
Героиновый отек легких встречается у наркоманов при значительном превышении
дозы. Часто мы уже видим не сам отек, а труп наркомана, умершего на высоте
отека. Окружение наркомана, как правило, не спешит вызывать «скорую медицинскую
помощь», а часто даже не замечает, что один из них уже мертв. Если же удается
застать наркомана живым, то помощь заключается в немедленном введении
антагониста опиатных рецепторов налоксона и проведении ИВЛ с постоянным
положительным давлением до купирования отека (ИВЛ может быть неинвазивной).
Отек легких центрального происхождения (нарушения мозгового кровообращения,
субарахноидальные кровоизлияния) возникает достаточно редко и обусловлен
нарушением регуляции тонуса сосудов в большом и малом кругах кровообращения,
которое приводит к перераспределению крови. Этот отек также требует управляемого
дыхания, в ряде случаев оказываются полезными b-адреноблокаторы (особенно
блокаторы a- и b-рецепторов, например, лабеталол). Применение морфина в этой
ситуации неэффективно, а диуретиков – достаточно опасно.
Следует отметить, что более 90% «отеков легких» у пациентов с нарушениями
мозгового кровообращения, к которым были вызваны кардиологические бригады,
успешно излечивались аспирацией содержимого верхних дыхательных путей, другие на
поверку оказывались пневмониями у пациентов с геморрагическим инсультом.
Отек легких при утоплении требует срочного перевода на управляемое дыхание с
положительным давлением. Источники утверждают (и это, пожалуй, обоснованно), что
при этом виде отека могут быть полезными пеногасители.
Высокогорный отек легких (автор честно признается, что никогда не видел эту
патологию и описывает ее по литературным данным и свидетельствам коллег,
сталкивавшихся с ней). Этот отек легких обычно возникает у молодых худощавых
людей (врожденные изменения соединительной ткани) при быстром подъеме на большую
высоту (без постепенной акклиматизации). Коллеги отмечали, что этот отек
развивался исподволь, пациент начинал жаловаться на утомляемость, слабость.
Появлялась цианотичная окраска губ. Фаза развернутого альвеолярного отека иногда
начиналась более чем через сутки от появления первых признаков.
На сегодня общепризнанными являются три мероприятия по спасению жизни таких
пациентов:
• назначение нифедипина;
• применение баротерапии (через плотную лицевую маску);
• срочная эвакуация пациента на безопасную высоту.
Отек легких и тромбоэмболия легочной артерии объясняется выбуханием
межжелудочковой перегородки в левую сторону при резком повышении давления в
правых отделах.
Отек легких при отравлении (особенно фосгеном и хлором) требует срочного
перевода пациента на управляемое дыхание с постоянным положительным давлением в
дыхательных путях.
Отек легких при пневмонии, кроме этиотропного лечения, требует вентиляционной
поддержки в виде как минимум СРАР при сохраненном спонтанном дыхании.
Таким образом, арсенал средств для купирования отека легких не слишком велик, и
практически во всех случаях пациенту показана госпитализация. Именно на ней
хотелось бы остановиться подробнее.
Чтобы процесс госпитализации не усугубил состояния пациента (особенно с
кардиогенным отеком легких), необходимо выполнение нескольких обязательных
условий.
• Сохранение позы пациента (вынос пациента из дома и транспортировку необходимо
осуществлять в положении сидя).
• Состояние полной расслабленности. Любые мышечные усилия ведут к увеличению
потребления кислорода и усугубляют состояние пациента. Исходя из этого, для
госпитализации подобных пациентов необходимы автомобили с чрезвычайно мягкой
подвеской и дополнительной системой амортизации каталки, на которой находится
пациент.
• Максимально возможная для догоспитального этапа компенсация гемодинамики и
функции внешнего дыхания.
• Салон машины должен быть теплым и позволять продолжение проводимого лечения.
Только в этом случае можно рассчитывать на успех.
В заключение обзора представляем список препаратов, которые, по нашему мнению,
необходимы в лечении отека легких.
• Морфин гидрохлорид необходим для лечения всех видов кардиогенного отека,
бывает полезен и при других видах отека в случае гипервентиляции. В случае
готовности перевести пациента на управляемое дыхание опасности не представляет.
Требует соблюдения режима введения-титрования.
• Инфузионные препараты нитратов (глицерина тринитрат и изосорбида динитрат либо
5-мононитрат) используются при всех видах отека легких, кроме случаев с
относительной гиповолемией (например, тромбоэмболия легочной артерии).
• Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид буметанид).
• Тканевой активатор плазминогена. Без этого препарата лечение пациентов с
острым инфарктом миокарда и массивной тромбоэмболией легочной артерии,
осложненными отеком легких, в большинстве случаев обречено на неудачу.
• Инъекционный b-адреноблокатор ультракороткого действия эсмолол используется
исключительно при лечении пациентов с сохраненной функцией левого желудочка и
обструкцией на путях изгнания крови из левого сердца.
• Амиодарон может быть применен при неэффективности электроимпульсной терапии
пароксизмальных форм тахисистолических аритмий и для урежения ритма в случае
постоянной формы мерцательной аритмии. Существует опасность назначения
амиодарона у пациентов с кардиомегалией и крайне низкой фракцией выброса в
случае постоянной формы мерцательной аритмии для урежения ритма. У таких
пациентов даже амиодарон проявляет отрицательное инотропное действие, а
тахикардия, возможно, является последней попыткой компенсации. Автор лично
сталкивался с такой ситуацией, когда после незначительного урежения ритма
наступало значительное ухудшение состояния и приходилось срочно начинать инфузию
добутамина.
• Кортикостероиды. Нам сегодня доступен дексаметазон, но, возможно,
метилпреднизолон был бы предпочтительнее. Используем исключительно в лечении
некардиогенных вариантов отека легких (РДСВ).
• Добутамин незаменим при необходимости инотропной поддержки и передозировке
b-адреноблокатора.
• Дофамин используем в ситуациях, требующих воздействия на дофаминергические
рецепторы.
• Дигоксин традиционно применяется при постоянной форме мерцательной аритмии.
• Средства для кратковременного наркоза. Обычно используем тиопентал натрия и
кетамин.
• Закись азота. В статье описана ситуация, которая, возможно, потребует
ингаляции этого газа, но за все годы работы мы ни разу с такой ситуацией не
сталкивались (были случаи, когда кололи в яремную вену либо канюлизировали
подключичную вену при полном отсутствии вен на периферии, но к закисной
анестезии не прибегали). Единичные опыты с электроаналгезией можно считать
издевательством над пациентами.
• Миорелаксанты используем исключительно для перевода пациентов на управляемое
дыхание.
• Диазепам применяем в комбинации с кетамином для премедикации.
• Налоксон необходим для купирования героинового отека легких либо лечения
ятрогенных осложнений.
• Атропина сульфат.
• Адреналина гидрохлорид.
• Нифедипин используют для лечения высокогорного отека легких.
• Амброксол в очень больших дозах, антибиотики, препараты сурфактанта
понадобятся уже на стационарном этапе лечения.
Некоторые препараты применяются не столько для купирования синдрома как
такового, сколько для лечения состояния, к нему приведшего. Кроме того, в
приведенном списке нет таких привычных препаратов, как коргликон, строфантин и
эуфиллин. Проанализировав, какие препараты чаще всего нужны для купирования
отека легких, мы пришли к выводу, что почти у 80% пациентов потребовались лишь
три препарата – морфин, нитроглицерин и фуросемид.
Использование некоторых исторических методов лечения отека – кровопускания,
постановки банок, венозных жгутов – допустимо лишь при недоступности современных
фармакологических способов лечения.
Относительно пеногашения при помощи спирта или эфирного раствора антифомсилана:
эти препараты действительно используются как метод экстренного осаждения пены
перед эндотрахеальной интубацией. Они вводятся путем пункции перстнещитовидной
мембраны непосредственно в просвет трахеи. Ингаляция кислорода через спирт
приводит лишь к дискомфорту у пациента.
Приборы, необходимые бригаде скорой помощи для лечения пациента в состоянии
отека легких и его последующей госпитализации:
• кислородный ингалятор с увлажнителем;
• аппарат ИВЛ с режимом СРАР; желательно наличие в приборе капнометрического
устройства для ранней диагностики апноэ, негерметичности контура и т. д.;
• электроаспиратор;
• электрокардиограф;
• монитор-дефибриллятор с возможностью измерять SpO2, артериальное давление,
регистрировать ЭКГ (что дефибриллятор должен быть только бифазным и
низкодозовым);
• два инфузионных шприцевых насоса (как паллиативный вариант возможно применение
инфузионных систем с дозаторами);
• прибор для кратковременной аналгезии закисью азота;
• складное кресло с ремнями фиксации для доставки пациента в машину;
• мочеприемник (как вариант – подгузник для взрослых).