27 березня, 2015

Сосудистые катастрофы – есть ли надежда для пациента высокого риска?
По материалам научно-практической конференции

27 ноября 2008 г. в г. Львове при поддержке представительства компании Boehringer Ingelheim в Украине состоялась научно-практическая конференция «Сосудистые катастрофы – есть ли надежда для пациента высокого риска?», в которой приняли участие кардиологи, неврологи, эндокринологи, терапевты и другие специалисты западного региона.

Главный кардиолог МЗ Украины, руководитель отдела симптоматических артериальных гипертензий Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко представил доклад «Лечение артериальной гипертензии в контексте долгосрочной перспективы».
Юрий Николаевич
Сиренко – Ключевыми факторами в развитии сердечно-сосудистой патологии являются гиперлипидемия и дислипидемия и артериальная гипертензия (АГ). Ранее врачам было достаточно сложно бороться с повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности, поскольку убедить пациента изменить способ жизни и рацион питания крайне сложно. Сегодня ситуация принципиально изменилась, в арсенале медицинских специалистов появилось множество новых и, что немаловажно для пациентов, доступных препаратов из группы статинов, благодаря чему обеспечивается более высокая приверженность к лечению. Важно, что интенсивная антиатерогенная терапия на ранних этапах атеросклероза позволяет достигнуть регресса заболевания, стабилизации атеросклеротической бляшки и таким образом значительно повлиять на прогноз.
Неконтролируемая артериальная гипертензия повышает риск сердечно-сосудистых событий. По данным метаанализа, повышение систолического артериального давления (АД) на 20 мм рт. ст. начиная с уровня 115 мм рт. ст. сопровождается увеличением риска смерти в два раза. Подобная зависимость установлена и для диастолического АД: начиная с уровня 75 мм рт. ст. повышение АД на 10 мм рт. ст. сопряжено с увеличением смертности. Таким образом, уровень АД 140/90 мм рт. ст., который ранее рассматривался как нормальный, связан с увеличением смертности в два раза. В связи с этим целесообразно назначать антигипертензивную терапию пациентам с АД <140/90 мм рт. ст. при наличии других триггерных факторов, что позволит снизить риск сердечно-сосудистых событий. К этой группе пациентов относятся больные сахарным диабетом (СД) 2 типа, ишемической болезнью сердца (ИБС), пациенты после инсульта, с заболеваниями почек и т. д. Использование антигипертензивной терапии у этой категории пациентов имеет профилактический характер.
Достаточно убедительными являются результаты Фремингемского исследования, в котором изучалась зависимость продолжительности жизни от наличия различных сердечно-сосудистых заболеваний. Так, согласно данным исследования, продолжительность жизни пациентов с любыми сердечно-сосудистыми заболеваниями сокращалась на 8 лет по сравнению с контрольной группой; продолжительность жизни больных с инфарктом миокарда в анамнезе сокращалась на 9 лет.
Для определения риска развития сердечно-сосудистых событий у разных пациентов в клинической практике используются прогностические шкалы. Согласно наиболее распространенной шкале оценки риска выделяют группы больных со средним в популяции, низким дополнительным, средним дополнительным, высоким и очень высоким риском развития в течение 10 лет сердечно-сосудистых событий в зависимости от уровня АД, сопутствующей патологии, наличия триггерных факторов и т. д. Использование такой шкалы позволяет за короткий промежуток времени сделать прогноз для конкретного пациента и подобрать адекватное лечение с учетом группы риска. Данная шкала в отличие от шкалы SСORE позволяет оценивать риск у пациентов, имеющих сердечно-сосудистую патологию. Правильная и своевременная коррекция определенного фактора риска (например, курения, гиперхолестеринемии, АД) поможет перевести пациента из группы высокого риска развития сердечно-сосудистых событий в группу со средним или даже низким риском.
Относительно антигипертензивной терапии, то крайне важно своевременно и в адекватной дозе назначить лечение и получить положительный ответ. Выбирая антигипертензивный препарат, следует учитывать возможные осложнения основного заболевания и отдавать предпочтение тем средствам, которые обладают доказанным влиянием на определенные клинические проявления патологии. В этом и заключается возможность индивидуального подбора лекарственного средства из всего арсенала, представленного на фармацевтическом рынке. Согласно Европейским рекомендациям по ведению больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (2007) в схемы лечения пациентов с бессимптомным атеросклерозом следует включать ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).
По данным международного регистра REACH, у 25% пациентов с ИБС отмечается поражение периферических либо центральных артерий; у 40% больных с цереброваскулярной патологией имеет место вовлечение других сосудистых бассейнов; 50% пациентов с периферическим атеросклерозом имеют поражение коронарных и/или церебральных артерий. Таким образом, не следует рассматривать пациентов с ИБС только с точки зрения патологического процесса в коронарных артериях; как правило, это поливаскулярный процесс.
Пациенты с распространенным атеросклерозом нуждаются в наблюдении несколькими специалистами. Зачастую пациент обращается за помощью к терапевту, который выписывает определенное количество препаратов и направляет на консультацию к узким специалистам – кардиологу, невропатологу, офтальмологу, эндокринологу, каждый из которых назначает дополнительное лечение. В результате пациент имеет несколько списков препаратов, включающих не один десяток названий, что снижает приверженность к лечению, вызывает негативное отношение к медицине и разочарование в специализированной помощи. Очевидно, что сложившаяся ситуация требует пересмотра. Распространение единых унифицированных подходов к лечению больных из групп риска по развитию сердечно-сосудистых событий позволит сохранить жизнь сотням тысяч пациентам трудоспособного и пожилого возраста.
Независимо от специальности врачу необходимо убедить пациента в важности нормализации массы тела и двигательного режима, отказа от курения. За исключением антигипертензивных средств, которые рекомендует кардиолог, другие компоненты современной схемы лечения пациентов с атеросклеротическими повреждениями сосудов – статины и ацетилсалициловую кислоту – должен назначать тот врач, к которому обращается пациент.
Роль ингибиторов АПФ в снижении риска кардиоваскулярных нарушений была подтверждена еще в 2000 г. результатами международного исследования НОРЕ. Назначение ингибиторов АПФ у пациентов с атеросклерозом позволяет снизить риск инсульта на 32%, инфаркта миокарда на 20%, сердечно-сосудистой смерти на 26%. Можно с уверенностью сказать, что препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) – универсальное средство для лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологией. На сегодня широкое распространение получили препараты из группы БРА, имеющие большую доказательную базу. Назначение БРА, кроме антигипертензивного эффекта, обеспечивает значительное снижение степени гипертрофии миокарда левого желудочка, снижает риск фибрилляции предсердий, способствует постепенной регрессии почечной недостаточности и влиянию на уровень провоспалительных маркеров. Эффекты ингибиторов АПФ, так же как и препаратов группы БРА, опосредованы подавлением активности РААС. Однако препараты БРА отличает способность селективно блокировать рецепторы ангиотензина II первого типа, что обеспечивает наиболее специфичную и полную блокаду РААС. С позиции клинициста основным отличием препаратов БРА от ингибиторов АПФ является отсутствие влияния на брадикининовую систему. Повышение уровня брадикинина, возникающее при назначении ингибиторов АПФ, проявляется рядом побочных эффектов, в том числе сухим кашлем и ангионевротическим отеком. Учитывая значительные преимущества новой группы лекарственных средств, препараты из группы БРА отнесены к первой линии терапии АГ.
Первое масштабное прямое сравнение эффективности ингибитора АПФ рамиприла и БРА телмисартана (Микардис®) в отношении влияния на прогноз пациентов с высоким риском осложнений проводилось в исследовании ONTARGET. Целью исследования было доказать одинаковую эффективность телмисартана и рамиприла в снижении развития сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта или госпитализации по причине сердечной недостаточности у пациентов старше 55 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями или СД 2 типа, имеющих дополнительные факторы риска, без сердечной недостаточности. Пациенты были разделены на три группы: получающие рамиприл; телмисартан; комбинацию этих двух препаратов. Среди трех режимов терапии именно телмисартан продемонстрировал лучшую переносимость и меньшее количество побочных эффектов. Назначение комбинации рамиприла и телмисартана не имело статистически значимых преимуществ перед монотерапией. Результаты исследования ONTARGET подтвердили высокую эффективность Микардиса в снижении риска смерти, инфаркта миокарда, инсульта и других сердечно-сосудистых событий.
Таким образом, систематическая оценка риска осложнений для пациентов с АГ, использование в повседневной врачебной практике стратегий и препаратов с доказанной эффективностью в отношении влияния на этот риск может действительно дать надежду для широкой категории больных.

Кандидат медицинских наук Cергей Николаевич Кожухов (ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины) в своем докладе осветил ключевые вопросы влияния переносимости и безопасности антигипертензивной терапии на прогноз пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Cергей Николаевич Кожухов – Проблема побочных эффектов антигипертензивных препаратов сегодня является чрезвычайно актуальной, поскольку лечение АГ достаточно длительное. В большинстве случаев пациенты с АГ нуждаются в пожизненном приеме медикаментов. В связи с этим подбор терапевтической схемы должен проводиться, с одной стороны, согласно принятым стандартам и рекомендациям, а с другой – с учетом индивидуальных особенностей и возможных осложнений основного заболевания у конкретного пациента. При этом следует принимать во внимание данные анамнеза, наследственность, индивидуальную чувствительность и другие факторы. Для достижения эффективного контроля АД и снижения риска развития сердечно-сосудистых событий необходимо проводить наблюдение за пациентом в динамике. При неэффективности назначенных препаратов проводят титрацию дозы, а при дальнейшем отсутствии эффекта следует рассматривать возможности изменения терапевтической схемы. Так, при отсутствии эффекта от назначения монотерапии следует рекомендовать не повышение дозы препарата, а назначение комбинированного лечения.
Основная цель антигипертензивного лечения – достичь снижения АД и длительно поддерживать его целевой уровень при минимизации побочных эффектов препаратов. Монотерапия на сегодня уступила позиции комбинированному лечению. Назначение препаратов с разным антигипертензивным механизмом действия в небольших дозах имеет преимущества перед режимом монотерапии. Учитывая множество препаратов для лечения АГ, представленных на фармацевтическом рынке Украины, врачу необходимо определиться с выбором оригинального либо генерического препарата.
Оказание медицинской помощи на современном этапе основывается на принципах доказательной медицины. Все крупные международные клинические исследования, результаты которых являются основой для создания клинических рекомендаций, проводятся с использованием оригинальных препаратов. К сожалению, эффекты, полученные от назначения генериков, часто отличаются от эффектов оригинального препарата и не всегда соответствуют ожиданиям врача и потребностям пациента. Крупные фармацевтические производители, которые предлагают оригинальные препараты, имеют возможность более жестко контролировать все этапы производства препарата, что является гарантией высокой безопасности и эффективности. Конечно, не исключено, что генерический препарат проявит себя в организме человека так же, как и оригинальный, а если нет? Поэтому, чтобы обезопасить пациента от дополнительного риска, врачу следует отдавать предпочтение оригинальным препаратам.
Серьезной преградой для назначения оригинальных препаратов является их стоимость, поэтому врачу следует проинформировать пациента и совместно прийти к консенсусу. В нашей стране в настоящее время расходы на лечение в большинстве случаев лежат на пациенте. В связи с этим следует довести до сведения больного, что затраты на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний существенно ниже, чем на лечение. Главное – не лишать пациента права выбора и предоставить ему необходимую информацию о назначенном лекарственном средстве.
Среди современных оригинальных препаратов первой линии лечения АГ необходимо выделить средства, блокирующие активность РААС. Как ингибиторы АПФ, так и БРА сравнимо снижают АД. Для ряда препаратов накоплены данные об их положительном влиянии на отдаленный прогноз. Однако неоспорим тот факт, что приверженность к лечению БРА значительно выше. Показательно с этой точки зрения исследование ONTARGET. Во время вводного периода исследователями были предприняты все меры по максимальному исключению пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ из исследования. После более чем 5-летнего периода наблюдения было отмечено, что такие явления, как кашель и ангионевротический отек, встречались в группе рамиприла достоверно чаще, что заставляло пациентов отказываться от дальнейшей терапии. В целом в различных популяциях частота возникновения кашля в ответ на прием ингибиторов АПФ варьирует, достигая иногда более 30%, что может быть серьезной преградой на пути реализации защитных свойств этих препаратов.
При выборе протективной стратегии для длительной терапии, особенно принимая во внимание наличие высокого риска осложнений, целесообразно первичное назначение БРА. Такая терапия обеспечит должный антигипертензивный эффект и длительность лечения благодаря хорошей переносимости препарата, а также будет ассоциироваться со снижением риска смерти, инфаркта и инсульта. Все вышеописанные свойства на сегодняшний день присущи только одному сартану – Микардису.

О ключевых моментах лечения пациента с острым инсультом рассказал заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и психиатрии Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Смоланка.
– Показатели смертности от инсульта в Украине значительно превышают таковые в странах Европы и США. В индустриально развитых государствах инсульт преимущественно возникает у пациентов пожилого возраста, а в нашей стране этим заболеванием страдают люди трудоспособного возраста, что вызывает особые опасения среди врачей. В связи с этим вопросы лечения и предотвращения этого острого состояния требуют детального рассмотрения.
Проблема оказания своевременной и полноценной помощи пациентам с инсультом носит общегосударственный характер, поэтому ее решение следует начинать с организационных моментов. Крайне важно в ближайшее время в разных регионах нашей страны создать специализированные инсультные блоки, в медицинских учреждениях необходимо обеспечить возможность круглосуточного проведения КТ и МРТ. Согласно Европейским рекомендациям по ведению пациентов с острым инсультом (2008) следует проводить круглосуточное наблюдение за показателями функционирования сердечно-сосудистой системы и постоянный мониторинг неврологического статуса в течение первых трех суток. Пациенты с инсультом, госпитализированные в первые часы после нарушения кровообращения, получают радикальное консервативное лечение. В первые 3 ч после развития инсульта показано проведение тромболитической терапии, что позволяет в полной мере восстановить перфузию в поврежденном сосуде, а также использование нейропротекторов. Все неотложные лечебные мероприятия, проводимые при госпитализации пациента, должны быть направлены на стабилизацию жизненных функций, реканализацию сосудов, предупреждение раннего повторного инфаркта мозга и предотвращение вторичных неврологических нарушений либо их минимизацию.
Следует остановиться на базисных моментах в лечении инсульта и профилактики отека мозга. Снижение АД необходимо проводить только при повышении систолического АД >200-220 мм рт. ст.; рекомендованный уровень АД в первые сутки после развития инсульта для пациентов с АГ в анамнезе – 180/100 мм рт. ст. При развитии гипотензии следует проводить восполнение объема циркулирующей крови. С целью профилактики развития инфекционных осложнений можно применять антибиотики широкого спектра действия. Если больной находится без сознания, очень важно с первых суток заболевания обеспечить энтеральное питание через назогастральный зонд. В схемы лечения необходимо включать мероприятия, предупреждающие развитие тромбоэмболии, – тугое бинтование конечностей, рациональную фармакотерапию и т. д. Кроме терапевтического лечения, в некоторых случаях при наличии показаний необходимо проведение хирургических вмешательств.
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения инсульта является тромболитическая терапия. Основным недостатком последней остается узкое терапевтическое окно (3 ч после развития инсульта), что требует быстрого принятия решения о возможности проведения тромболизиса у конкретного пациента. При своевременном проведении эффективность этой процедуры очень высокая, что обусловливает необходимость широкого внедрения ее в практическое здравоохранение. Планируется проведение специализированных школ для врачей для обучения методу тромболизиса при поддержке компании Boehringer Ingelheim.

Кандидат медицинских наук Юрий Александрович Матвиенко (кафедра неврологии Львовского государственного медицинского университета им. Данила Галицкого) выступил с докладом «Вторичная профилактика ишемического инсульта: за и против».
Юрий Александрович Матвиенко – Данные многочисленных клинических исследований и собственных наблюдений позволили убедиться, что профилактическое влияние на факторы риска эффективно снижает риск первого и повторных инсультов. При этом проведение профилактических мероприятий должно быть непрерывным и последовательным. С целью обеспечения эффективной профилактики цереброваскулярных событий пациенту необходимо пожизненно принимать статины, блокаторы тромбообразования и антигипертензивную терапию. Учитывая особенности патогенеза тромбоза, лежащего в основе осложнений, хочется остановиться на антитромбоцитарной терапии.
В соответствии с рекомендациями Европейской федерации неврологических обществ (EFNS), антитромбоцитарная терапия назначается для предупреждения повторного инсульта и возможных инфаркта миокарда и сосудистой смерти. С этой целью используют ацетилсалициловую кислоту (АСК), комбинацию АСК и дипиридамола, а также клопидогрель. В международных руководствах рекомендуется применять АСК, что обусловлено ее доступностью и доказанной эффективностью во вторичной профилактике, однако уровень снижения риска повторного события при приеме этого средства невысокий (до 10-15%). Более эффективным препаратом для вторичной профилактики инсульта является фиксированная комбинация АСК и дипиридамола модифицированного высвобождения (Агренокс®). Так, по данным исследования ESPS-2, назначение Агренокса позволяет снизить риск повторного инсульта на 37% по сравнению с плацебо. В исследовании ESPRIT было продемонстрировано 20% снижение риска инсульта при приеме Агренокса по сравнению с АСК. Что касается целесообразности назначения клопидогреля для вторичной профилактики, исследование CAPRIE продемонстрировало 8% преимущество в снижении риска по сравнению с приемом АСК. Однако дальнейшие исследования MATCH и CHARISMA, в которых изучалась возможность дополнительного снижения риска инсульта на фоне приема комбинации клопидогрель + АСК, не показали преимуществ этой стратегии.
Таким образом, во вторичной профилактике инсульта клопидогрель используют в случаях непереносимости АСК либо дипиридамола, при сопутствующей ИБС и заболеваниях периферических артерий в анамнезе.
Недавно завершившееся исследование PRoFESS, посвященное сравнению Агренокса и клопидогреля, не ответило на вопрос, какой из режимов лучше предотвращает инсульт: количество сосудистых событий в двух группах было одинаковым. Полученный результат имеет большое значение в плане профилактики сосудистых событий с помощью дипиридамола. Результаты исследования PRoFESS дают возможность заключить, что новая форма дипиридамола с модифицированным высвобождением действующего вещества (в составе Агренокса) кардиобезопасна. Так, частота инфарктов миокарда и случаев развития застойной сердечной недостаточности в группе Агренокса была несколько меньшей, чем в группе клопидогреля.
Таким образом, антитромбоцитарная терапия – важная составляющая стратегии, снижающей риск повторного события для пациентов, перенесших сосудистую катастрофу мозговой, коронарной или периферической локализации. Поскольку данная терапия также должна быть длительной, подбирать необходимый препарат нужно с учетом доказанной эффективности, сочетаемости с другими препаратами и доступности для пациента.
В завершении конференции состоялась интересная интерактивная сессия с участием кардиолога – кандидата медицинских наук М.В. Перепелицы (кафедра семейной медицины Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого), а также невролога – кандидата медицинских наук М.А. Трещинской (кафедра неврологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика). Модераторы сессии представили пациента с поливаскулярной патологией, совместно с врачебной аудиторией оценили риск и наметили план обследования, лечения и необходимого наблюдения за пациентом. Проведенная сессия стала примером практического применения существующих рекомендаций в области терапии пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Подготовила Елена Семиног

Номер: № 1-2 Січень - Медична газета "Здоров’я України"