27 березня, 2015

Лицом к больному ХОЗЛ

Автори:

Л.И. Конопкина, к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии

Клинико-функциональный «портрет» ХОЗЛ чаще всего представляет нам мужчину-курильщика (в настоящем или в прошлом) средней или старшей возрастной группы, иногда имеющего и другие (кроме табакокурения) факторы риска развития заболевания. В то же время собственные длительные наблюдения показали, что среди больных не так уж редко встречаются и курящие женщины с относительно небольшим стажем курения или незначительным индексом пачко-лет, не имеющие при этом серьезных сопутствующих заболеваний.

Клинический случай № 1
Больная У., 67 лет, кулинар; жалуется на ощущение затрудненного дыхания при значительной физической нагрузке. Других жалоб в настоящее время не предъявляет.
Из анамнеза жизни: курила с 20-летнего возраста в течение 26 лет, индекс пачко-лет – 10; среди профессиональных вредностей – влияние мучной пыли, продуктов горения. Клинически значимых сопутствующих заболеваний нет.
Считает себя больной в течение 7 лет. Первые симптомы заболевания – слабовыраженный кашель с отхождением скудного количества слизистой мокроты по утрам. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала настои трав, обладающие отхаркивающим действием. Спустя 2 года начала отмечать одышку при подъеме на 3-4-й этаж. В течение 1,5 лет одышка постепенно нарастала.
После обращения к участковому врачу больная была направлена на консультацию в лечебно-диагностический региональный кабинет для больных с патологией дыхательной системы.
При объективном исследовании: кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, периферических отеков нет; на фоне ослабленного везикулярного дыхания – умеренное количество рассеянных сухих хрипов над всей поверхностью легочных полей, больше в нижних отделах; тоны сердца несколько приглушены, ритмичны; живот – без особенностей.
Учитывая возраст пациентки, относительно небольшой индекс пачко-лет, длительный период времени после прекращения курения, для исключения возможной кардиальной патологии были проведены электрокардиография, эхокардиография, общеклинические лабораторные методы исследования (в том числе биохимический анализ крови с определением уровней липидных фракций). Диагностически значимых изменений выявлено не было.
Проведенное нами спирометрическое исследование обнаружило наличие у пациентки значительных (II степень по Н.Н. Канаеву) вентиляционных нарушений по обструктивному типу (ОФВ₁ – 42% от должной величины, ФЖЕЛ – 86%, ОФВ₁/ФЖЕЛ – 48); обратимость бронхообструкции на 400 мкг сальбутамола составила 9%. На рентгенограмме органов грудной клетки – усиление легочного рисунка, сердце – в пределах возрастной нормы.
С учетом жалоб больной, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного статуса и дополнительных методов исследования был верифицирован клинический диагноз: хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), III стадия, легочная недостаточность II степени.
Пациентке была назначена плановая терапия: беклометазона дипропионат (по 500 мкг дважды в сутки), комбинированный бронходилататор (сальбутамол + ипратропия бромид). После 2-месячного курса лечения одышка значительно уменьшилась, больная стала более активной, продолжала работать. При этом пациентка отметила, что вне контакта с продуктами горения чувствует себя значительно лучше, выраженность одышки уменьшается. Учитывая пенсионный возраст пациентки, ей было рекомендовано прекратить работать или изменить сферу трудовой деятельности. Больная ушла с работы (исключено воздействие производственного фактора) и дополнительно к проводимой терапии начала заниматься гимнастикой для укрепления дыхательной мускулатуры. Уровень ОФВ₁ повысился до 52% от должной величины.
Несмотря на незначительное изменение показателей вентиляционной функции легких, даже такой относительно небольшой прирост ОФВ₁ сопровождался ощутимым улучшением общего состояния больной. Однако с учетом настороженности больной относительно постоянного приема гормональных препаратов и неудобства частого применения бронходилататоров короткого действия (каждые 6-8 ч) схема терапии была изменена. С целью уменьшения кратности приема лекарственных средств и достижения дополнительного бронхорасширяющего эффекта назначенный ранее комбинированный бронходилататор был заменен на новый препарат Спирива^®.
Прием Спиривы на фоне ингаляционного глюкокортикостероида способствовал существенному улучшению состояния больной (одышка практически не беспокоила). Спустя месяц больная самостоятельно прекратила прием беклометазона дипропионата, при этом ее самочувствие не ухудшилось. При очередном визите был зафиксирован уровень ОФВ₁ 58% от должной величины. Пациентка продолжала постоянно принимать Спириву еще на протяжении 1 года.
Применение препарата Спирива® для лечения ХОЗЛ способствовало более выраженному улучшению функции внешнего дыхания и общего состояния больной по сравнению с терапией глюкокортикостероидами.
Следующий клинический случай является более типичным в практике врача.

Клинический случай № 2
Больной Ж., 72 года, пенсионер; жалуется на затрудненность дыхания при физической нагрузке, иногда по утрам – покашливание с отхождением небольшого количества слизистой мокроты.
Из анамнеза жизни: курил с 12-летнего возраста в течение 54 лет; на протяжении последних 6 лет не курит; индекс пачко-лет – 45; профессиональных вредностей нет. Клинически значимых сопутствующих заболеваний нет.
Считает себя больным в течение 10 лет, когда постепенно начала появляться одышка. Первые 3 года болезни за медицинской помощью не обращался, считал ухудшение состояния естественным ходом событий, поэтому никакие лекарственные препараты не принимал. Однако 7 лет назад в связи с нарастающей одышкой, которая начала беспокоить даже при незначительной физической нагрузке, при подъеме по лестнице на 2-3-й этаж, больной был вынужден обратиться за медицинской помощью в консультативный и лечебно-диагностический региональный кабинет «Пульмис», созданный при Днепропетровской государственной медицинской академии для углубленного обследования и лечения больных с бронхообструктивной патологией.
После проведения общеклинических и инструментальных (спирометрии с фармакологической пробой, рентгенографии, ЭКГ, бронхоскопии) методов исследования пациенту был верифицирован клинический диагноз: хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), II стадия, легочная недостаточность II степени.
Больному был назначен комбинированный бронходилататор (сальбутамол + ипратропия бромид). После месячного курса лечения одышка уменьшилась, пациент стал более активным. В последующем он был включен в группу больных для проведения длительного клинико-функционального мониторинга с оценкой объективного статуса, проведением функциональных спирометрических тестов каждые 2 мес, при необходимости – коррекцией терапии.
В течение 3 лет состояние больного было относительно стабильным, не требовавшим стационарного лечения. Периодически (2-3 раза в год) наблюдались эпизоды инфекционного обострения заболевания (чаще на фоне вирусной инфекции), во время которых у больного отмечалась субфебрильная температура, усиливалась одышка, увеличивалось количество отделяемой мокроты, приобретавшей гнойный или слизисто-гнойный характер. Больному назначали антибактериальные препараты, увеличивали суточную дозу бронходилататора. Длительность обострений ХОЗЛ составила в среднем 7-10 дней, после чего одышка уменьшалась, однако показатели вентиляционной функции легких не всегда возвращались к исходным величинам.
Несмотря на хороший комплайенс пациента, выполнение им всех рекомендаций лечащего врача в течение достаточно длительного промежутка времени и даже прекращение курения, улучшения функции внешнего дыхания у больного за период наблюдения отмечено не было. В связи с этим для усиления бронхорасширяющего эффекта и улучшения общеклинического состояния пациента комбинированный бронходилататор был заменен на новый бронходилататор пролонгированного действия из группы холинолитиков – Спириву (Boehringer Ingelheim, Германия).
Применение Спиривы по 18 мкг/сут уже через месяц лечения способствовало регрессии клинических симптомов, улучшению показателей вентиляционной функции легких (ФЖЕЛ, ОФВ₁, ОФВ₁/ФЖЕЛ, ПОСвыд.), повышению общей активности больного и улучшению качества его жизни. В последующем длительное применение препарата привело к стабилизации состояния больного.
Таким образом, применение холинолитика пролонгированного действия Спирива® у больного с длительным течением ХОЗЛ позволило не только стабилизировать клинические проявления, предотвратив неизбежное снижение уровня функциональных показателей, но и улучшить состояние больного, функцию внешнего дыхания, а также качество жизни.

Приведенные клинические случаи демонстрируют широкие возможности современной фармакотерапии повышать качество жизни даже при неуклонно прогрессирующих заболеваниях, еще недавно рассматривавшихся как патологии, лечение которых, в лучшем случае, направлено на «сохранение позиций». Кроме того, при лечении таких сложных заболеваний, как ХОЗЛ, всегда необходимо учитывать индивидуальную чувствительность пациентов к проводимой терапии.

Номер: № 21 Листопад - Медична газета "Здоров’я України"