27 березня, 2015

Впервые за последние 10 лет:
АЛИСКИРЕН – новый класс антигипертензивных препаратов

14 октября в г. Киеве состоялось заседание экспертной группы Ассоциации кардиологов Украины по вопросам применения прямого ингибитора ренина в лечении артериальной гипертензии (АГ). В рамках мероприятия поднимались наиболее актуальные проблемы медикаментозной коррекции АГ и возможные пути их решения.

Открыл заседание президент асссоциации кардиологов Украины, директор ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко. Он рассказал о важности появления новой группы антигипертензивных препаратов.
– В настоящее время выдвигаются жесткие требования к терапии АГ, среди которых высокая эффективность и безопасность проводимого лечения, органопротекция, в связи с чем появление прямых ингибиторов ренина является крайне актуальным для врачей и пациентов.

Доказательная база, существующая на сегодня в отношении алискирена, дает повод для оптимизма и позволяет рекомендовать этот препарат для клинического применения.

Он уже получил регистрацию в ряде стран мира, в том числе и в Украине, что открывает путь к его широкому клиническому изучению. В ближайшее время необходимо провести сравнительные исследования, которые позволят определить место нового препарата алискирена среди средств для лечения АГ.

Главный кардиолог МЗ Украины, руководитель отдела симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко выступил с докладом «Стандарты лечения АГ в мире, Европе, США».
– Современная стратегия лечения АГ подразумевает прежде всего коррекцию факторов риска развития осложнений этой патологии. Причем важной составляющей лечения является снижение АД per se. Существующие на сегодня 5 классов антигипертензивных препаратов не могут полностью удовлетворить эти требования, так как при длительном применении они проявляют некоторые недостатки.
Согласно американским рекомендациям, при уровне артериального давления (АД) 160/100 мм рт. ст. и выше пациенту необходимо назначать 2 антигипертензивных препарата разных классов, поскольку было показано, что достичь целевого уровня АД с помощью одного препарата невозможно. Это утверждение подвергалось определенной критике, а в ранних европейских рекомендациях даже рассматривалась возможность применения монотерапии при лечении пациентов с таким уровнем АД. Однако в настоящее время наблюдается конвергенция этих двух позиций, и уровень АД 160/100 мм рт. ст. и выше рассматривается как показание к назначению двух препаратов и в Европе. Если говорить о возможных комбинациях, то стоит отметить, что сочетания диуретиков и b-блокаторов согласно современным представлениям не является эффективным. Сегодня рассматривается возможность комбинации антогонистов кальция с блокаторами рецепторов ангиотензина II. При применении комбинированного лечения нужно учитывать, что фиксированные комбинации демонстрируют на 20% большую эффективность и приверженность к лечению пациентов по сравнению с нефиксированными.
В настоящее время идет поиск новых направлений в лечении АГ. В качестве возможных вариантов рассматривались такие группы препаратов, как антагонисты эндотелиновых и серотониновых рецепторов, вазопрессина, ингибиторы вазопептидазы, агонисты дофаминовых рецепторов, активаторы калиевых каналов. Однако ни один из их представителей не показал значительной эффективности, а некоторые проявляли большое количество побочных эффектов и были дорогостоящими.

Прямые ингибиторы ренина показали свою эффективность в доклинических и клинических исследованиях, а алискирен – первый представитель этой группы, который успешно прошел все стадии испытаний и зарегистрирован для клинического применения. На сегодня его смело можно назвать прорывом в лечении АГ.

Академик АМН Украины, профессор, доктор медицинских наук Георгий Викторович Дзяк начал свой доклад с истории применения антигипертензивных препаратов.
– За последние 15 лет значительно увеличилась частота назначения блокаторов рецепторов ангиотензина (сартанов), в то время как использование остальных классов препаратов остается на прежнем уровне. Кроме того, согласно современным представлениям, диуретики в больших дозах нежелательно комбинировать с b-блокаторами. Одновременно с этим сегодня больше внимания уделяется именно комбинированной терапии в лечении АГ. Ее преимущества над монотерапией заключаются в действии на разные физиологические системы; нейтрализации контррегулирующих побочных эффектов препаратов, что повышает эффективность лечения; уменьшении общего количества визитов к врачу; более быстром достижении целевых уровней АД, что важно для профилактики осложнений. Комбинированная терапия в мире рассматривается как первая линия лечения АГ. Такая стратегия актуальна и для Украины, так как большинству пациентов рано или поздно комбинированная терапия все же назначается, но часто уже после развития осложнений.
Стоит отметить, что использование фиксированных комбинаций значительно эффективнее по сравнению с нефиксированными; кроме того, в первом случае лечение иногда обходится даже дешевле. Если говорить о возможных вариантах такого сочетания, то можно вспомнить не так давно появившийся на фармацевтическом рынке Украины препарат Эксфорж, представляющий собой комбинацию антагониста кальция амлодипина и ингибитора рецепторов ангиотензина II валсартана. Эффективность такой комбинации была показана во многих исследованиях. Проводились сравнения Эксфоржа как с монотерапией амлодипином, так и с другими комбинациями антигипертензивных препаратов, в частности лизиноприла и гидрохлортиазида. Преимущества Эксфоржа не вызывали сомнения в обоих случаях. Также удалось добиться значительных успехов при использовании этого препарата для предупреждения и лечения нарушений мозгового кровообращения. Важно, что валсартан и амлодипин не нарушают циркадные ритмы, при их применении не наблюдается резкого падения АД в ночные часы.
В заключение хочется процитировать одного известного исследователя АГ Г.Л. Бакриса: «Время монотерапии закончилось, по крайней мере, для пациентов из группы высокого риска. В XXI веке комбинации соперничают между собой, и чем больше у нас будет комбинаций, тем мы будем счастливей и успешней, а наши пациенты будут дольше жить».

Заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко посвятила свой доклад препарату Расилез (алискирен), который является первым ингибитором ренина, вошедшим в клиническую практику.
– Ренин-ангиотензиновая система играет ключевую роль в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы, потому интерес к разработке препаратов, которые могут влиять на ее активность, чрезвычайно высок.
Механизм действия алискирена лежит в ингибировании активности ренина, а также проренина, который, согласно современным представлениям, также участвует в преобразовании ангиотензиногена в ангиотензин I. Кроме того, эффект этого препарата проявляется за счет связывания рецепторов ренина на клеточной мембране. В этом контексте особый интерес представляют данные, согласно которым активность ренина во многом зависит от его связывания с рецепторами; в связанном состоянии возможности образования ангиотензина I увеличиваются в 4-5 раз.
Известно, что активность ренина плазмы достоверно влияет на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инфаркта миокарда. Потому важно не только блокировать его эффекты, но и контролировать его активность. Если рассматривать влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и сартанов на ренин-ангиотензиновую систему, то обращает на себя внимание тот факт, что эти препараты по механизму обратной связи повышают концентрацию и активность ренина и проренина в плазме. Поэтому актуальной является разработка препаратов, способных блокировать рецепторы ренина, что позволит более эффективно ингибировать его функциональную активность. Попытки создания таких лекарственных средств предпринимались неоднократно, но в силу многих недостатков эти препараты не доходили до клинического применения. Первым препаратом группы ингибиторов ренина, который начали применять в клинической практике, стал алискирен.
В клинических исследованиях препарата было получено дозозависимое снижение уровня АД. При сравнении алискирена в различных дозировках с группой сартанов было выявлено преимущество ингибитора ренина над последними. Кроме того, установлено идентичную клиническую эффективность 300 и 600 мг алискирена, после чего максимальная терапевтическая дозировка препарата была определена в пределах 300 мг. Также проводилось сравнение эффективности Расилеза с ингибитором АПФ рамиприлом и их комбинацией. При этом алискирен более выраженно снижал систолическое АД, а комбинированная терапия была достоверно эффективнее по влиянию как на систолическое, так и на диастолическое АД. Эффективной также оказалась комбинация алискирена с диуретиком гидрохлортиазидом. Еще одним возможным сочетанием ингибиторов ренина стала комбинация с амлодипином, которая оказалась эффективнее, чем повышение дозы последнего.
Во всех вышеперечисленных исследованиях изучалась также активность ренина плазмы. Так, было показано ее повышение при монотерапии сартанами, ингибиторами АПФ и диуретиками. При этом дополнение схем лечения алискиреном позволяло снизить активность ренина плазмы. Таким образом, можно сделать вывод, что Расилез нивелирует влияние антигипертензивных препаратов на активность ренина плазмы.
Была представлена крупномасштабная программа клинических исследований ASPIRE HIGHER (Стремление ввысь), включающая исследования ALTITUDE, ALOFT, APOLLO, ASPIRE, ALLAY, AVOID и др., в которых изучается влияние алискирена на конечные точки при практически всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сахарном диабете, патологии почек. Всего эта программа охватывает более 35 тыс. пациентов.

Бренд-менеджер кардиологической группы препаратов компании «Новартис Фарма» в странах СНГ Сергей Шульга сообщил присутствующим о том, что в ноябре 2008 г. будет объявлен Грант на лучшую научную работу на тему «Применение прямых ингибиторов ренина в лечении артериальной гипертензии».
– Этот совместный проект будет реализовываться Ассоциацией кардиологов Украины при поддержке компании «Новартис Фарма». Победитель конкурса получит денежный грант, о сумме которого будет сообщено позднее. Предусматриваются также гранты на участие в Европейском конгрессе кардиологов (ESC) в г. Барселоне (Испания) в 2009 г. К участию в конкурсе приглашаются все желающие, включая научных работников, практических врачей и молодых ученых. Условия конкурса, сроки подачи работ и предоставляемые гранты будут опубликованы в ближайших номерах ведущих медицинских изданий Украины.

Подготовил Дмитрий Демьяненко

Номер: № 21 Листопад - Медична газета "Здоров’я України"