27 березня, 2015

Роль комплексного подхода при подборе препаратов для лечения пациентов со стабильной стенокардией

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, – одна из главных причин инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. При этом самой распространенной формой ИБС является стенокардия.

Михаил Илларионович Лутай Несмотря на расширение возможностей (фармакотерапия, интервенционные и хирургические методы реваскуляризации миокарда), стенокардия остается формой ИБС, весьма трудно поддающейся лечению. Этот факт объясняет значительный интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных со стенокардией и подбора оптимальных схем лечения этого заболевания.
О значении ранней комплексной терапии стенокардии и месте в ней метаболической миокардиальной цитопротекции рассказывает руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай.

– Каковы общие принципы лечения стенокардии сегодня? Какие новые аспекты в терапии этого заболевания выделены в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2006 г. и новых рекомендациях Ассоциации кардиологов Украины 2008 г.?
– В Украине от стенокардии страдают около 8 млн человек. Эта категория пациентов требует усиленного контроля со стороны врачей и определенных подходов к лечению.
Имея 30-летний опыт лечения ИБС, могу сказать, что добиться полного исчезновения стенокардитических болей у больных ИБС, применяя только фармакотерапию, практически невозможно, но можно уменьшить количество болевых приступов и увеличить переносимость больными физической нагрузки. Лечение стенокардии предусматривает улучшение прогноза и качества жизни больного. Улучшение качества жизни заключается в увеличении двигательных возможностей пациента, повышении толерантности к физическим и психоэмоциональным нагрузкам, уменьшении частоты и выраженности болевых приступов. Это достаточно сложная задача, требующая комплексного решения.
Необходимость комплексного подхода в лечении стенокардии подчеркнута как в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2006 г., так и в рекомендациях Ассоциации кардиологов Украины, опубликованных в 2008 г. Эта тактика включает прежде всего модификацию образа жизни (полный отказ от курения, нормализацию липидного обмена с помощью диеты либо лекарственной терапии, контроль артериального давления, занятия физическими упражнениями и пр.). В терапии больных с тяжелой стенокардией (III-IV функциональный класс (ФК) предпочтение отдается методам реваскуляризации миокарда (стентирование, аортокоронарное шунтирование), причем вопросы риска и возможных осложнений, прогноза и выбора тактики лечения заболевания обсуждаются совместно с пациентом сразу после установления диагноза ИБС. Медикаментозное лечение чаще применяется у пациентов с I-II ФК стенокардии, где эффективность фармакотерапии и методов реваскуляризации по их влиянию на прогноз ИБС приблизительно одинаковы. При этом полное устранение симптомов заболевания под влиянием медикаментозного лечения, к сожалению, наблюдается только у 17% больных. Однако необходимо помнить, что примерно у 20% пациентов, прошедших хирургическое лечение, ангинозные боли сохраняются, поэтому даже после оперативного вмешательства больные нуждаются в назначении антиангинальных средств. Таким образом, медикаментозное лечение может проводиться у больных со стабильной стенокардией как самостоятельное, а также являться частью комплексной терапии пациентов, которым проведена реваскуляризация миокарда.
Традиционная антиангинальная медикаментозная терапия ИБС на протяжении многих лет основывается на применении препаратов с гемодинамическим механизмом действия. Эта группа лекарственных средств позволяет снизить ишемию миокарда при физических и психоэмоциональных нагрузках, повысить порог толерантности к нагрузкам и их переносимость. Они оказывают влияние на гемодинамические параметры: уменьшают пред- и постнагрузку сердца, улучшают коронарный кровоток (нитраты, антагонисты кальция), эффективно снижают частоту сердечных сокращений (β-адреноблокаторы).
На сегодня создан новый препарат – ингибитор If-каналов ивабрадин, который селективно ингибирует If-ток в пейсмекерных клетках синусового узла и избирательно замедляет ЧСС, не оказывая влияния на сократимость сердца и показатели артериального давления (АД).
Поскольку в основе патогенеза ИБС лежат как изменения коронарного кровотока, так и метаболические изменения в миокарде, все больше внимания уделяется применению препаратов c доказанным метаболическим действием – так называемой миокардиоцитопротекции (антиангинальной терапии на клеточном уровне).

– Каково Ваше отношение к миокардиальной цитопротекции в терапии ИБС?
– Концепция миокардиальной цитопротекции в терапии ИБС, основанная на коррекции метаболизма в ишемизированном участке миокарда, в последние годы получила активное развитие. Убедительные данные клинической эффективности такого подхода появились с момента внедрения в клиническую практику оригинального триметазидина и его усовершенствованной формы модифицированного высвобождения (Предуктал MR, «Сервье»). В рекомендации Европейского общества кардиологов и Ассоциации кардиологов Украины включено только два препарата этой группы – триметазидин и ранолазин, но ранолазин в настоящее время не зарегистрирован в Украине.
Метаболическая модуляция обеспечивает защиту от стенокардии путем оптимизации метаболизма в миокарде без влияния на показатели гемодинамики, а значит, рассматривается как рациональный вариант антиангинальной терапии, особенно в сочетании с антиангинальными препаратами с гемодинамическим механизмом действия. В частности, Предуктал MR является единственным антиангинальным препаратом, оптимизирующим энергетический метаболизм сердца посредством селективного ингибирования длинноцепочечной 3-кетоацил-КоА-тиолазы (3-КАТ) – последнего фермента, участвующего в β-окислении жирных кислот. Предуктал MR обеспечивает переключение энергетического метаболизма, снижая окисление жирных кислот и активируя тем самым более эффективный и экономичный процесс окисления глюкозы. Это приводит к увеличению синтеза АТФ в кардиомиоцитах, уменьшает тканевый ацидоз, возникающий при ишемии и реперфузии, и поддерживает сократительную функцию миокарда.
Предуктал MR действует исключительно на клеточном уровне и устраняет метаболические последствия ишемии кардиомиоцита, которые являются пусковыми механизмами ишемического каскада вплоть до развития стенокардии.
На мой взгляд, у этой концепции большое будущее. Речь идет не о замене гемодинамического подхода метаболическим, а о взаимном дополнении двух концепций, в основе которых лежат совершенно разные патогенетические подходы. В случаях недостаточной эффективности монотерапии более обоснованной является комбинация одного или двух препаратов гемодинамического действия с препаратом, оказывающим протекторное действие на миокард, что доказано в плацебо контролируемых исследованиях TRIMPOL-II (2000) и TRIKET (2000). В первом показана эффективность комбинации метопролола и Предуктала MR как прямого ингибитора β-окисления жирных кислот (рис. 1). Успешно также применение Предуктала MR в комбинации с другими антиангинальными средствами (TRIKET).
У больных ИБС, как и у пациентов с артериальной гипертензией, наиболее опасный период в течение суток в плане развития кардиальных событий – преходящей ишемии, острого инфаркта миокарда (ОИМ), внезапной сердечной смерти – приходится на утреннее время. Так, риск возникновения стенокардии в 3 раза выше с 9 до 12 ч; 50% всех приступов происходят утром в первые 6 ч после пробуждения.
Сегодня в арсенале украинских кардиологов имеется пролонгированная форма антиангинального средства – Предуктал MR (35 мг), которая по сравнению с обычным Предукталом (20 мг) обладает лучшим фармакокинетическим профилем и более высокой антиангинальной эффективностью. При двукратном назначении Предуктала MR терапевтическая концентрация поддерживается на протяжении суток, а в утренние часы она выше на 31% по сравнению с таковой при лечении обычной формой Предуктала (рис. 2). Этот эффект обеспечивает значительное увеличение периода времени (на 48%) до появления на ЭКГ депрессии сегмента ST на 1 мм в конце междозового интервала и улучшает толерантность к физической нагрузке больных со стенокардией напряжения.

– В каких случаях назначение Предуктала MR показано в составе стартовых схем терапии стенокардии? Может ли врач при первом осмотре больного назначить Предуктал MR?
– Существуют ситуации, когда это необходимо. Так, пациент с выраженной стенокардией III-IV ФК, не прошедший по каким-либо причинам реваскуляризацию или в случаях, если она оказалась неполной или малоэффективной, требует агрессивного антиангинального лечения. Монотерапия в этой ситуации является неэффективной, при комбинации препаратов первого ряда достичь какого-либо заметного улучшения не удается. В таком случае метаболические препараты дают возможность повысить эффективность лечения.
Пациентам с низким уровнем АД и относительно невысокой ЧСС, но с выраженными ангинозными болями целесообразно назначать гемодинамические препараты в низких дозах в сочетании с антиангинальными средствами метаболического ряда.
Кроме того, при неэффективности монотерапии препаратом первого ряда (β-блокатор), что встречается достаточно часто, перед врачом возникает задача назначить дополнительное лечение. Использование препарата гемодинамического действия в качестве дополнительного средства позволяет лишь незначительно повысить толерантность к физической нагрузке и достичь дополнительного антиангинального эффекта. Как показали исследования, комбинация β-блокатора и Предуктала MR более эффективна, чем комбинация двух гемодинамических препаратов (A.P. Michaelides et al. Clin Drug Invest. 1997;13:8-14) (рис. 3).
В таких случаях необходимо помнить о группе метаболических цитопротекторов, комбинация которых с β-адреноблокаторами или антагонистами кальция может оказаться намного эффективнее, чем сочетание двух последних.
Включение Предуктала MR в терапию больных с сердечной недостаточностью особенно оправдано в тех случаях, когда ИБС развивается на фоне сахарного диабета (СД).
У пациентов с сочетанием ИБС и СД состояние миокарда, кроме собственно ишемии, в значительной степени усугубляет СД. При этом ИБС, как правило, имеет более тяжелое течение, а терапевтические возможности значительно ограничены. Дополнение комплексного лечения этой категории пациентов препаратом Предуктал MR повышает эффективность терапии.
При оценке антиишемической эффективности и переносимости Предуктала MR у пациентов с ИБС и СД (W.S. Weintraub et al., 1998) после 4-недельного курса лечения было отмечено улучшение состояния сердечно-сосудистой системы по 20 показателям, характеризующим клиническое течение заболевания и толерантность к физической нагрузке. У включенных в исследование пациентов, получавших стандартные антиангинальные препараты (нитраты пролонгированного действия, β-блокаторы или антагонисты кальция), добавление Предуктала MR повышало толерантность к физической нагрузке и достоверно увеличивало временной интервал до появления ангинозной боли. При этом частота возникновения приступов стенокардии снижалась, потребность в нитроглицерине достоверно уменьшалась.
Однако важно помнить, что эффективность некоторых препаратов определяется лишь в длительных многоцентровых исследованиях. Так, после приема одной таблетки Предуктала MR пациент, как правило, не ощущает значительного улучшения. Изменение качества жизни, толерантности к физическим нагрузкам, повышение физической активности происходит через 1-2 нед регулярного приема препарата. Потому важную роль играет разъяснение пациенту тяжести заболевания, необходимости приема определенных групп медикаментов, механизма их действия и цели назначения, а также указание приблизительных сроков улучшения состояния.
Распространенным способом оценки качества жизни пациентов со стабильной стенокардией является Сиэтловский опросник, который применяли, в частности, в российском исследовании ПАРАЛЛЕЛЬ (ПрогрАмма выявления пациентов с неэффективной терапией β-адреноблокаторами и сРАвнитеЛьной оценкой эффективности добавЛЕния к терапии Предуктала MR или изосорбида динитрата при стабиЛЬной стенокардии, M.G. Glezer, A.D. Deev. Eur Heart J 2007; 28: 770).
В исследовании принимали участие 903 пациента со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и сохраняющимися приступами стенокардии (более 3 в неделю) на фоне амбулаторного приема β-адреноблокатора в оптимальной дозе (ЧСС от 50 до 65 уд/мин).
В результате добавления Предуктала MR к β-адреноблокатору был достигнут выраженный антиангинальный эффект (количество приступов стенокардии уменьшилось на 76%, а количество принимаемых таблеток нитроглицерина – на 79%), который возрастал от 4-й к 12-й неделе. Более того, на фоне применения комбинированной терапии Предукталом MR и β-адреноблокатором отмечено достоверное (р=0,001) улучшение качества жизни по всем оцениваемым шкалам (рис. 4).
Это исследование еще раз подтверждает необходимость более раннего включения в терапию Предуктала MR.

– Какова роль медикаментозной терапии в лечении стенокардии в целом? Наблюдается ли тенденция к преобладанию хирургических методов в лечении этой формы ИБС?
– Медикаментозная терапия была и остается составляющей частью лечения ИБС. В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов подчеркнута роль комплексного подхода. Не все пациенты по разным причинам могут пройти хирургическое лечение, кроме того, даже после хирургической коррекции необходимо назначать медикаментозное лечение. При обнаружении у пациента стабильной стенокардии прежде всего необходимо провести коронароангиографию. При выявлении значительного поражения ствола левой венечной артерии, множественных изменений стенок венечных артерий, низкой фракции выброса, низкой толерантности к физической нагрузке, сочетании ИБС с СД следует предпочесть хирургическую реваскуляризацию миокарда. Реваскуляризация миокарда, безусловно, необходима, однако она не влияет на прогрессирование атеросклероза. Метаанализ последних исследований, сравнивающих эффективность фармакотерапии и стентирования при ИБС, показал, что метод стентирования значительно улучшает качество жизни больных со стенокардией, однако не имеет существенных преимуществ перед медикаментозным лечением во влиянии на частоту возникновения повторных коронарных событий и сердечно-сосудистой смерти. Поэтому в комплексном лечении больных со стенокардией медикаментозное лечение остается неотъемлемым и важным компонентом.

Подготовил Дмитрий Демьяненко

Номер: № 21 Листопад - Медична газета "Здоров’я України"