27 березня, 2015
Проект ПОЗИТИВ:
объективная информация – эффективные преобразования
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания представляют ведущую причину смерти во всем мире. В борьбе с высокой смертностью приоритетным направлением является усиление профилактической направленности медико-санитарной помощи, что позволит оптимизировать борьбу с модифицируемыми факторами риска и обеспечит реализацию эффективной программы диспансеризации.
Для изучения эффективности работы по вторичной профилактике осложнений
ишемической болезни сердца (ИБС) у больных, перенесших острый инфаркт миокарда,
а также с целью оценки ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в
Украине планируется провести исследование ПОЗИТИВ. О главных задачах и
особенностях проведения этого исследования нам рассказал заведующий отделом
реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт
кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, член правления Европейского
общества кардиологов, руководитель Рабочей группы по неотложной кардиологии
Ассоциации кардиологов Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр
Николаевич Пархоменко.
– Каковы цели и задачи будущего проекта ПОЗИТИВ?
– Проект ПОЗИТИВ – краткосрочный регистр, основной задачей которого является
кратковременный, но обширный по географии сбор информации с последующей ее
статистической обработкой и анализом. Реализация проекта позволит представить
реальную картину приверженности к лечению пациентов, перенесших инфаркт миокарда
(ИМ), после выписки из блока интенсивной терапии. Полученная информация даст
возможность проанализировать частоту обращений этой группы пациентов в
поликлиники и эффективность профилактической работы.
По нашим данным, около 50% пациентов после перенесенного ИМ с подъемом сегмента
ST не доживают до 5 лет. Наиболее вероятной причиной высокой летальности таких
больных является отсутствие адекватной первичной профилактики ИБС (развитие ИМ
на фоне обширного атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов,
сахарного диабета, предшествующей артериальной гипертензии с неэффективной
коррекцией артериального давления), лечение на амбулаторном этапе после выписки
из стационара без учета современных рекомендаций и стандартов, снижение
доступности медицинской помощи. Особое внимание следует обратить на то, что
основные причины смертности и инвалидизации пациентов с ИБС потенциально
предотвратимы.
Многие клиницисты ошибочно полагают, что пациент с кардиальным событием
ишемического генеза в анамнезе ничем не отличается от больного с неосложненной,
стабильной формой ИБС. Но это не так. На самом деле, таких пациентов следует
относить к группе повышенного риска развития внезапной смерти или рецидива
острой ситуации, последствия которой будут уже более значимы клинически. Кроме
модификации образа жизни, таким больным рекомендован постоянный прием
препаратов, достоверно снижающих риск развития кардиоваскулярных осложнений.
Именно в стационаре или отделении реанимации закладываются основы схемы
фармакотерапии для дальнейшего длительного приема, происходит первичный подбор
доз, определяется целесообразность и сроки проведения коронароангиографии.
Безусловно, режим дозирования препаратов может корректироваться после
стабилизации состояния больного. Обычно рассматривается необходимость титрования
дозы назначенного препарата до уровня целевой.
Часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда врачи
амбулаторно-поликлинического сегмента отменяют терапию, назначенную в
стационаре. Иногда пациент самостоятельно прекращает прием препаратов.
Следовательно, нужно повышать уровень информированности врачей и пациентов, для
чего необходимо владеть информацией, объективно отражающей
амбулаторно-поликлиническую практику.
– Как будет выполняться сбор информации?
– Уже разработаны анкеты, содержащие ключевые вопросы относительно
анамнестических данных, основных параметров, определяющих риск развития
кардиоваскулярных осложнений (уровня артериального давления, показателей
липидограммы, гликемии). Необходимо будет указать на наличие у пациента
периферического атеросклероза, о чем обычно свидетельствует различие показателей
артериального давления на верхних и нижних конечностях. Заполненный бланк должен
будет содержать сведения о проводимой терапии, дозе и режиме приема назначенных
препаратов. Вносить данные будут врачи или медсестры амбулаторно-поликлинических
лечебных учреждений во время приема. Следовательно, регистр будет включать
информацию о пациентах, которые перенесли ИМ ранее и на данный момент находятся
в относительно стабильном состоянии.
– Какие регионы предполагается охватить, сколько медицинских центров будет
принимать участие в проекте?
– Планируется провести работу во всех регионах Украины. На сегодня наша
рабочая группа рассчитывает на поддержку и сотрудничество более 200 врачей
поликлиник.
– Как вы планируете организовать проведение этого достаточно крупного
проекта?
– В организации проведения проекта ПОЗИТИВ примут непосредственное участие
члены рабочей группы, которые будут выполнять обязанности региональных
руководителей. Это ведущие специалисты в области кардиологии из разных городов
Украины. Организационная поддержка проекта будет осуществляться при содействии
компании «Сервье» (Франция). Хотелось бы от лица всей рабочей группы
поблагодарить компанию за оказываемую помощь в создании необходимого количества
анкетных бланков, обучающего материала.
– Сколько времени потребуется для сбора первичной информации? Сколько
пациентов будет занесено в базу данных?
– Предполагается, что первичные данные будут собраны за один месяц.
Планируется включить в регистр около 2000 пациентов, то есть каждый участвующий
клиницист должен зарегистрировать 10 больных ИБС с наличием ИМ в анамнезе. Конец
ноября – декабрь, по нашему мнению, – оптимальный период для сбора данных.
Частота обращений пациентов в это время года достигает наивысших показателей.
Результаты анализа будут готовы и опубликованы к началу марта следующего года.
– Какие тенденции будет отображать статистически обработанная информация
среза?
– Я думаю, полученные данные отразят неоднородность картины профилактической
работы и лечебной помощи в разных регионах в зависимости от социального
обеспечения, удаленности от университетского центра. Интересно возрастное
соотношение в группе пациентов, которые обращаются в учреждения первичного звена
медицинской помощи. Вероятнее всего, это люди старших возрастных категорий. Они
могут посвятить гораздо больше времени своему здоровью, но часто остаются «недолеченными»
по причине материальной необеспеченности. Возможно, этому найдутся и другие
объяснения после анализа собранной объективной информации.
Теоретически пациент с осложненным течением ИБС после успешно проведенной
ангиопластики со стентированием может не обращаться за помощью, если его не
беспокоят ангинозные боли. В то же время больной может избегать контакта с
медицинскими работниками из-за негативного опыта, полученного во время
предыдущих посещений. Так, иногда врач на приеме действительно исчерпывает
«кредит доверия», не уделяя должного внимания пациенту, назначая малоэффективное
лекарственное средство. Известны случаи, когда врачи предписывают больным
лечение, руководствуясь только что полученной от медицинского представителя
информацией об очередной пищевой добавке или «новом» генерическом препарате.
Затем путем своеобразного тестирования при непосредственном участии пациентов
среди всего спектра предлагаемых препаратов наконец находят «работающий генерик».
Убежден, что в полном соответствии с существующими рекомендациями работает
небольшое количество врачей поликлинического звена.
– Как вы можете прокомментировать эту ситуацию?
– Рекомендации создаются и обновляются, регулярно проводятся всевозможные
образовательные мероприятия. Но, по-видимому, ослабевает мотивация к трудовой
деятельности и обучению у медицинских работников. Врачи делают вид, что лечат, а
пациенты – что лечатся. Эту ситуацию нужно менять. Если пациент обратился за
помощью, значит, он готов к сотрудничеству. Лечащий врач должен стремиться
вызвать доверие у пациента и убедить его в необходимости коррекции образа жизни
и, при наличии показаний, приема препаратов.
– Как результаты проекта ПОЗИТИВ будут интерполированы на клиническую
практику?
– Полученные данные будут учтены в процессе создания образовательной
стратегии. Выявленные недостатки профилактической деятельности позволят
определить наиболее актуальные проблемы медицины первичного звена. В дальнейшем
в программы отраслевых конференций и съездов будут включены более узкие темы,
как например, лечение ИБС у пациентов старших возрастных групп. Очень важно
рассматривать механизмы развития ИМ через призму смежных специальностей –
эндокринологии, нефрологии, неврологии.
Если ранее своей основной задачей члены рабочей группы по неотложной кардиологии
Ассоциации кардиологов Украины считали исключительно создание, утверждение и
внедрение в клиническую практику рекомендаций по лечению острых состояний в
кардиологии, то сегодня назрела необходимость оценить долговременные эффекты
нашей активности и выявить факторы, которые будут способствовать преемственности
лечения, улучшению оказания помощи больным ИМ после выписки из стационара и,
увеличению продолжительности их жизни.
Подготовила Алена Бугаева