27 березня, 2015

Бронхиальная астма: какова тактика ведения пациента?
По материалам конгресса «Человек и лекарство-2008», г. Москва

С докладом «Астма: терапия на этапе скорой медицинской помощи» выступил заведующий курсом фтизиатрии и пульмонологии Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург), профессор Игорь Викторович Лещенко.
– Бронхиальная астма (БА) относится к одной из острейших проблем пульмонологии. Сегодня актуальными вопросами остаются диагностика обострений БА и оказание адекватной неотложной помощи при обострении заболевания. По мнению ряда авторов, основной причиной смерти больных БА являются ошибки в лечении обострения заболевания, а именно: недостаточное применение противовоспалительных препаратов, несоблюдение врачебных назначений пациентами и неадекватная оценка тяжести болезни медицинскими работниками. По данным Американского торакального общества, разработка и внедрение руководств по неотложной помощи при БА уменьшило количество тяжелых обострений и время пребывания пациентов в отделении неотложной терапии. Анализ результатов оказания медицинской помощи в Великобритании и США показал, что после введения соответствующих протоколов качество помощи пациентам с обострением БА улучшилось, а стоимость их лечения уменьшилась.
Как показывают результаты российской программы «Бронхиальная астма. Неотложная помощь», сочетанная небулайзерная терапия раствором беродуала 2 мл и суспензией Пульмикорта 2 мг при обострении БА обеспечивает значительно более высокую эффективность по сравнению с традиционным использованием короткодействующих бронходилататоров и системных кортикостероидов уже на этапе скорой медицинской помощи. В ходе 10-летнего опыта использования данной схемы на догоспитальном этапе лечения обострения астмы отмечено уменьшение количества госпитализаций по поводу обострения БА в 1,5 раза.

Таким образом, раннее назначение небулайзерной терапии комбинированными бронхолитическими средствами с суспензией Пульмикорта обеспечивает высокую эффективность оказания неотложной медицинской помощи больным с обострением БА на догоспитальном этапе, позволяет сократить количество экстренных госпитализаций и уменьшить расходы, связанные с лечением астмы.

В дальнейшем необходимо сохранять, расширять и совершенствовать налаженные механизмы преемственности в лечении данной категории больных между скорой медицинской помощью, поликлиниками и стационарами.

Заведующий лабораторией интенсивной терапии НИИ пульмонологии МЗ РФ, кандидат медицинских наук Сергей Николаевич Авдеев остановился на аспектах терапии БА в стационаре.
– Согласно рекомендациям руководства GINA (2006), лечение обострения БА делится на терапию первой и второй линии. К средствам первой линии относят кислород, ингаляционные β₂-агонисты короткого действия и антихолинэргические препараты, глюкокортикостероиды (ГКС), в том числе ингаляционные. Терапия второй линии – теофиллин, внутривенные β₂-агонисты (адреналин) и сульфат магнезии.
Большое значение имеет выбор средств доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути. Говоря об обострении БА, рекомендовано использование дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или небулайзеров. Использование небулайзера в стационаре надежно и доступно для пациента и медицинского персонала. ГКС рассматриваются как препараты первой линии в терапии обострений БА; они могут назначаться внутривенно или перорально. На сегодняшний день руководство GINA (2006) рекомендует использование не только системных, но и ингаляционных кортикостероидов (ИКС). ИКС являются эффективной составляющей терапии обострения БА, поскольку обладают быстрым дозозависимым действием. Наилучший эффект наблюдается при применении ингаляционного будесонида, противовоспалительный эффект которого развивается уже в течение первых 6 ч после ингаляции.

Подавляющее большинство исследований по использованию ИКС при обострении БА проведено с использованием небулайзерной терапии Пульмикортом (будесонидом).
Так, Higenbottam и соавт. показали, что при тяжелом обострении БА небулайзерная терапия Пульмикортом 4 мг каждые 8 ч не уступает по эффективности пероральной терапии преднизолоном в дозе 40 мг/сут (оценивалось значение объема форсированного выдоха за 1 с – ОФВ₁). В отношении клинических симптомов (одышки, свистящего дыхания и др.) более выраженная и быстрая динамика имела место при применении Пульмикорта. В то же время небулайзерная терапия будесонидом не сопровождалась системными побочными эффектами.

Доцент кафедры пульмонологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук Надежда Павловна Княжеская рассказала об особенностях ведения пациента с БА – от обострения к ремиссии.
Надежда Павловна Княжеская – Целью лечения БА на госпитальном этапе является максимально быстрое уменьшение бронхообструкции и проявлений гипоксемии, восстановление показателей функции внешнего дыхания. После того как обострение купировано и больного выписывают из стационара, возникает вопрос: что делать пациенту дома, когда он остается один на один со своим заболеванием?
Самый сложный вопрос – как удержать контроль БА, избежать развития обострений в будущем?
Все пациенты после выписки из стационара должны, как правило, принимать базисную терапию, поскольку уже состоявшееся обострение – это свидетельство воспалительной реакции со стороны бронхиального дерева, и нужна длительная терапия препаратами, уменьшающими воспаление, что необходимо четко объяснить пациенту.
Из всего арсенала препаратов врач должен назначить те, которые обеспечат контроль астмы, то есть нормальную, полноценную жизнь для пациента. При этом необходимо учесть все возможности и условия, чтобы обеспечить постоянное лечение данного пациента.
Как известно, все препараты для лечения БА делятся на препараты для базисной терапии и препараты скорой помощи для купирования симптомов.
Безусловно, ИКС, β₂-агонисты длительного действия являются препаратами первой линии для базисной, поддерживающей терапии БА. Для купирования симптомов чаще всего используются β₂-агонисты короткого действия.
Однако даже при наличии большого количества современных эффективных препаратов есть определенные сложности в терапии БА: повышенное доверие пациентов к препаратам для купирования симптомов и недостаточное применение ИКС.
Кроме того, пациенты склонны увеличивать прием препаратов скорой помощи (которые не оказывают влияния на воспаление) в ответ на ухудшение и практически никак не корректируют дозу ИКС.

Так, возникло научное обоснование использования Симбикорта Турбухалера, который содержит формотерол (b2-агонист длительного действия с быстрым началом действия) и будесонид (ИКС) в базисной терапии и, плюс к базисной терапии, в качестве препарата скорой помощи для купирования симптомов. Такой подход получил название SMART* – Симбикорт для базисной терапии и купирования симптомов, и он возможен с одним единственным препаратом – Симбикортом Турбухалером.

В чем заключается суть такого подхода к лечению? Обычно, когда состояние пациента ухудшается, он инстинктивно увеличивает дозу β₂-агониста в качестве скорой помощи, и через время развивается обострение БА. Может ли что-то измениться, если в этот период пациент будет использовать не только β₂-агонист, но и ингаляционный кортикостероид? Оказалось, что да.
Итак, положительный эффект режима SMART связан с тем, что он предотвращает развитие обострения на самом раннем этапе, когда еще неизвестно, состоится ли это обострение или прервется самостоятельно. Вмешательство происходит на этапе, когда врач лишь ретроспективно может обнаружить увеличение потребности пациента в дополнительной дозе ИКС.
Максимальное количество ингаляций Симбикорта, которое пациент может использовать в течение суток, – 12 (суммарно в базисной терапии и для купирования симптомов). Эта цифра вызывает бурное обсуждение. На самом деле, если препарат регистрируется как лекарственное средство для использования по требованию, у него должен быть достаточно широкий диапазон доз. Но клинические исследования с участием более 16 500 больных показали, что пациентов, которые используют высокие дозы, практически нет. Обычно, наоборот, происходит уменьшение количества ингаляций по требованию, поскольку стабилизируется течение БА.

Терапия в режиме SMART рекомендована руководством GINA (2006) как подход к лечению БА с наивысшим уровнем доказательности – А. При этом подчеркивается важность вклада обоих компонентов Симбикорта – и будесонида, и формотерола, примененных по требованию, для увеличения эффективности терапии в режиме SMART.
Благодаря усилиям врача и самого пациента при применении такого подхода к лечению БА мы можем достичь стабильности течения заболевания, предотвратить развитие обострений, уменьшить количество госпитализаций и вызовов скорой помощи.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Владимир Владимирович Архипов осветил важные аспекты лечения БА на поликлиническом этапе.
– Основной целью ведения пациента с БА на амбулаторном этапе является поддержание стабильности течения и защита пациента от обострения БА.
Как показывают последние исследования, период стабильного самочувствия продолжается очень недолго – от 22 до 40 нед в зависимости от тяжести БА, а затем неизбежно наступает новое обострение.
Что важно, когда мы говорим об амбулаторной терапии БА?
Во-первых, наши пациенты настроены на очевидный, понятный и простой эффект от лечения. Больные не согласны ждать месяц-два, пока наступит ощутимый эффект от применения препарата для базисной терапии. Наблюдая достаточно быстрое действие бронхолитиков, применяемых в скорой помощи, они ждут такого же быстрого эффекта.
Во-вторых, у нас, к сожалению, практически нет возможности долго общаться с пациентом, объясняя ему цели терапии и что он должен делать. Таким образом, наши инструкции должны быть по возможности простыми и четкими. Но даже при этом пациенты зачастую их забывают или изменяют на свое усмотрение. Исследования показывают, что при достижении контроля БА только 18% пациентов продолжают предписанное лечение. К сожалению, пациент в подавляющем большинстве случаев делает выбор в пользу того препарата, который, по его мнению, «помогает» (то есть в пользу b2-агониста), и отменяет препарат для базисной терапии. Также проблемой является то, что и врач, и пациент зачастую переоценивают уровень контроля. В реальной клинической практике далеко не все пациенты (в России только 4%) достигают полного контроля БА.
Для пациента с БА важно как достижение контроля над симптомами, так и снижение будущих рисков (уменьшение частоты обострений, предотвращение прогрессирующего снижения параметров функции внешнего дыхания, минимизация побочных эффектов проводимой терапии).

Терапия в режиме SMART обеспечивает и эффективный контроль симптомов, и снижение будущих рисков.
Данный режим терапии предусматривает назначение Симбикорта Турбухалера в базисной терапии, обычно в невысокой дозе. Если возникают симптомы БА, больной вместо b2-агониста использует Симбикорт Турбухалер для их купирования. Если симптомы повторяются, для их купирования пациент снова использует дополнительные ингаляции Симбикорта. Таким образом, пациент автоматически увеличивает дозу противовоспалительного препарата в тот день и в тот час, когда это действительно необходимо, что позволяет «оборвать» развитие обострения БА.

Таким образом, вместо применения фиксированной дозы ИКС для базисной терапии, которая может в определенные моменты быть избыточной, а в другие – недостаточной, предложена новая концепция терапии БА, при которой усиление либо уменьшение противовоспалительной терапии происходит автоматически в ответ на усугубление либо уменьшение симптомов. Поскольку БА – заболевание с вариабельным течением, чрезвычайно важно, чтобы объем терапии соответствовал состоянию пациента, активности воспаления в данный момент. И именно этого позволяет достичь терапия Симбикортом в режиме SMART.

Эффективность терапии в режиме SMART подтверждают 6 крупных международных исследований, еще 2 исследования в настоящий момент продолжаются. Если суммировать все время наблюдения за больными, использующими терапию в режиме SMART, оно составит 5500 лет. В исследованиях принимали участие пациенты с БА различной степени тяжести, ОФВ₁ >40% от должного, использующие ингаляции короткодействующих бронхолитиков более 10 раз в сутки.
Режим SMART сравнивали с различными видами терапии:
• удвоенной и увеличенной в 4 раза дозой ИКС плюс β₂-агонист короткого действия по требованию;
• применением будесонида/формотерола в фиксированной дозе плюс β₂-агонист короткого действия по требованию;
• флутиказоном/сальметеролом (в 2 раза большей и в максимально допустимой дозе) плюс β₂-агонист короткого действия по требованию.

Во всех этих исследованиях терапия в режиме SMART оказалась более эффективной в уменьшении количества обострений (в среднем на 25-30%) при таком же уровне ежедневного контроля над симптомами БА. В целом применение Симбикорта Турбухалера в базисной терапии и для купирования симптомов позволяет значительно уменьшить нагрузку кортикостероидами как за счет уменьшения средней суточной дозы ИКС (на 25-33%), так и за счет уменьшения числа дней приема системных ГКС.

Как назначить терапию в режиме SMART пациентам с БА? По одной ингаляции Симбикорта Турбухалера утром и вечером, у пациентов с тяжелой БА – по 2 ингаляции утром и вечером в качестве базисной терапии. Следует объяснить пациенту, что базисные ингаляции необходимо проводить независимо от наличия или отсутствия симптомов. Симбикорт Турбухалер необходимо использовать также и по требованию в качестве препарата скорой помощи для купирования симптомов. При этом общее количество ингаляций в течение суток не должно превышать 12. Если в течение нескольких дней сохраняется высокая потребность в дополнительных ингаляциях (8 в сутки), пациент должен обратиться к лечащему врачу.

Подготовил Олег Мазуренко

Номер: № 21 Листопад - Медична газета "Здоров’я України"