27 березня, 2015

Адекватная инфузионная терапия:
повышение выживаемости «критических» больных

Интервью с заведующим кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктором медицинских наук, профессором Игорем Порфирьевичем Шлапаком посвящено обсуждению применения инфузионной терапии у хирургических больных, пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии.

– Инфузионная терапия является важным компонентом лечения пациентов в хирургических отделениях, блоках реанимации и интенсивной терапии, так как способствует повышению эффективности лечения жизнеугрожающих состояний и снижению смертности этой категории больных.

– Любое оперативное вмешательство должно осуществляться на фоне адекватной пред- и интраоперационной инфузионной терапии. Как влияет применение гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) на эффективность и безопасность ее проведения?
– Оптимальная по объему и качеству предоперационная инфузионная терапия является важным фактором снижения летальности и профилактики осложнений, в первую очередь сердечно-сосудистых, во время наркоза и в послеоперационном периоде благодаря поддержанию адекватной гемодинамики.
По мнению многих авторов, препараты ГЭК наиболее полно отвечают требованиям, предъявляемым к идеальному противошоковому плазмозаменителю, что позволяет широко использовать Рефортан и Рефортан плюс при лечении пациентов с гиповолемией и шоком разной степени. Опыт применения растворов Рефортан и Рефортан плюс в комплексной терапии гиповолемических состояний свидетельствует об их высокой гемодинамической активности и способности сохранять в норме объем циркулирующей крови (ОЦК). По индексу прироста ОЦК препараты ГЭК значительно превосходят известные кристаллоидные растворы и альбумин. Они также способствуют быстрому и эффективному восстановлению реологических свойств крови, микроциркуляции, повышают оксигенацию тканей, предупреждают развитие полиорганной недостаточности.
В связи с этим применение инфузионной терапии с использованием ГЭК (Рефортана) показано при оперативных вмешательствах по поводу массивных кровопотерь, ожогов, политравмы, острой хирургической патологии, поскольку все эти состояния сопровождаются снижением ОЦК разной степени выраженности (вплоть до гиповолемического шока).
Схема интраоперационной инфузионной терапии должна включать применение кристаллоидных и коллоидных растворов и формироваться с учетом физиологических потребностей пациента в жидкости, наличия у него сопутствующих заболеваний, особенностей препарата, используемого для наркоза, методики проведения анестезии, объема интраоперационной кровопотери. Применение ГЭК в этой ситуации обеспечивает поддержание осмотического давления плазмы крови, увеличение объема внутрисосудистой жидкости, улучшение реологических свойств крови.
По данным многочисленных исследований, применение Рефортана и других ГЭК во время операции позволяет поддерживать волемический статус пациента, предупреждает развитие осложнений, улучшает кровоснабжение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Исследования по применению Рефортана и других ГЭК в общей хирургии показали, что при их использовании отмечается более эффективный контроль системной воспалительной реакции организма, более выраженное улучшение микроциркуляции и оксигенации тканей, чем при использовании кристаллоидов. Гемодинамический эффект этой группы препаратов существенно превышает таковой других средств для инфузионной терапии. Кроме того, применение ГЭК при интраоперационной кровопотере более 1500 мл позволяет эффективно поддерживать параметры гемодинамики. При этом частота развития побочных реакций была на 35% меньше, чем при использовании альбумина.
При геморрагическом шоке введение ГЭК способствует более выраженному снижению частоты развития отека легких по сравнению с использованием альбумина или изотонического раствора натрия хлорида.
При проведении нейрохирургических вмешательств также было показано преимущество ГЭК за счет поддержания стабильной гемодинамики, обеспечения интраоперационного гемостаза, отсутствия колебаний осмолярности плазмы, что улучшало исход операции и снижало риск развития отека мозга.
При проведении челюстно-лицевых операций, которые сопровождаются значительной кровопотерей, препараты ГЭК позволяют быстро восстановить объем ОЦК и избежать проведения интраоперационной гемотрансфузии у 89% больных.
Инфузионная терапия препаратами ГЭК активно применяется в гинекологической практике. При сложных гинекологических операциях введение Рефортана способствует стабилизации гемодинамических показателей, улучшает тканевую оксигенацию, а внутривенное введение 500 мл ГЭК при лапароскопических операциях снижает риск развития системной эмболии.
Исследования показывают, что при проведении операции кесарева сечения с применением спинальной анестезии введение 500 мл ГЭК значительно эффективнее предупреждает развитие артериальной гипотензии, интраоперационной тошноты и рвоты, чем применение 1000 мл раствора Рингера.
Применение ГЭК снижает риск развития артериальной гипотензии при проведении спинальной и эпидуральной анестезии. По данным ряда авторов, частота развития этого осложнения составила 16% при применении ГЭК и 52% – раствора Рингера. Таким образом, при применении ГЭК потребность в назначении адреномиметических средств для коррекции уровня АД была меньше. По данным K. Holte, эффективность ГЭК для поддержания адекватной гемодинамики соответствует таковой эфедрину.
Таким образом, применение ГЭК в комплексной пред- и интраоперационной инфузионной терапии повышает эффективность оперативного вмешательства за счет поддержания адекватной гемодинамики и профилактики развития осложнений.

– Пациенты блока интенсивной терапии нуждаются в проведении адекватной инфузионной терапии. Какое место занимают препараты ГЭК?
– Пациенты, находящиеся в отделениях интенсивной терапии, нуждаются в проведении адекватной инфузионной терапии для поддержания нормального функционирования жизненно важных органов и систем организма. Как правило, это пациенты с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями, травмами и др.
Применение ГЭК эффективно у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями и черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) с наружным вытеканием ликвора благодаря отсутствию проникновения препарата через поврежденный гематоэнцефалический барьер, что препятствует развитию отека мозга и способствует снижению внутричерепного давления.
В одном из исследований применение ГЭК в дозе 2 мл/кг у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием привело к снижению внутричерепного давления на 58% и повышению перфузионного на 26%, что сохранялось на протяжении 3 ч после окончания инфузии. При сравнении влияния препаратов ГЭК и маннитола на уровень внутричерепного давления было показано, что 100 мл ГЭК снижает его так же эффективно, как и 40 г маннитола.
При применении Рефортана у больных с ишемическим инсультом было показано, что инфузия препарата была эффективна (положительная тенденция в неврологическом статусе) и хорошо переносилась пациентами даже при использовании высоких доз.
Препараты ГЭК также эффективны в лечении преэклампсии и эклампсии. Применение Рефортана приводит к снижению проницаемости эндотелия, защищает эндотелиоциты от повреждений, способствует уменьшению внесосудистой гипергидратации и интерстициального отека легких.

– Насколько эффективно применение Рефортана в комплексной терапии больных с гнойно-септическими осложнениями?
– Проблема лечения сепсиса обсуждается на многих международных научно-практических форумах; изучению этого вопроса посвящено значительное количество исследований.
В 1994 г. в экспериментальных исследованиях на животных было показано, что применение препаратов ГЭК приводит к снижению продукции провоспалительных цитокинов. В 1997 г. клинические испытания продемонстрировали снижение уровня молекул адгезии при введении ГЭК.
Дальнейшие клинические исследования показали, что при применении препаратов ГЭК у больных сепсисом существенно улучшается функция печени. Также было доказано, что использование ГЭК в отличие от плазмы крови и кристаллоидов позволяет уменьшить отек тканей.
По данным ряда авторов, применение 6% ГЭК у больных сепсисом и острым легочным повреждением не увеличивает объем внесосудистой жидкости в легких и повышает оксигенацию крови.
Растворы ГЭК в отличие от декстранов и желатина не снижают экспрессию специфических поверхностных антигенов моноцитов крови, ответственных за адекватную иммунную реакцию, и не усиливают феномен активации комплемента.
Таким образом, целесообразно включение препаратов ГЭК в комплексную терапию пациентов с гнойно-септическими осложнениями.
На конгрессе Евроанестезия-2008 были представлены данные канадского многоцентрового исследования с участием 2026 пациентов с сепсисом, в котором изучалась эффективность и безопасность применения ГЭК. В результате не было выявлено статистически достоверных взаимосвязей между количеством и качеством вводимой инфузионной жидкости и развитием полиорганной недостаточности, частотой госпитальной смертности. Тем не менее это исследование показало, что схема лечения, включающая коллоиды и кристаллоиды, эффективнее снижает риск развития почечной недостаточности в первые 24 ч лечения по сравнению с введением только кристаллоидов.

– Применяются ли препараты ГЭК у пациентов с сахарным диабетом?
– Теоретически применение ГЭК у пациентов с СД может привести к повышению уровня гликемии. В то же время многочисленные экспериментальные исследования показали, что значительного изменения уровня глюкозы крови не происходит, возможно, благодаря гемодилюции.
Важным моментом является применение ГЭК при синдроме диабетической стопы, при котором в результате развития нейропатии, ангиопатии нижних конечностей, присоединения инфекционного агента происходит формирование гнойно-некротических очагов с дальнейшим прогрессированием и развитием системного воспалительного ответа и сепсиса с полиорганной недостаточностью. Использование Рефортана при осложненном течении синдрома диабетической стопы позволяет эффективно воздействовать на разные звенья патологического процесса: от компенсации гиповолемии и коррекции водно-электролитного баланса до лечения сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности.

– Важным вопросом является безопасность применения препаратов ГЭК у «критических» больных. Какое влияние оказывает ГЭК на функцию почек у этой категории пациентов?
– В последнее время этот вопрос достаточно широко обсуждается на медицинских форумах. Так, на конгрессе Евроанестезия-2008, который проходил в Копенгагене в июне, этому вопросу было посвящено специальное заседание, модератором которого был Ph. J. F. Van Der Linden (Бельгия). Особый интерес вызвал доклад К. Reinhart (Германия), представившего не только уже опубликованные данные, но и собственные метаанализы соответствующих клинических исследований. Наиболее убедительные доказательства того, что введение ГЭК не влияет на функцию почек у критических больных, получены в результате многоцентрового исследования, охватившего 3147 пациентов из 198 европейских центров. Было показано, что препараты ГЭК являются наиболее часто назначаемыми коллоидами в представленных центрах и отделениях интенсивной терапии. При этом рак крови, сердечно-сосудистая недостаточность, развитие сепсиса и исходная почечная недостаточность, оцененные по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), были независимыми факторами риска, требующими проведения гемодиализа в отделениях интенсивной терапии. В то же время введение препаратов ГЭК не оказывало негативного влияния на функцию почек и не требовало проведения гемодиализа.
По данным профессора J. Boldt (Германия), использование препаратов ГЭК у кардиохирургических больных с сопутствующей патологией почек не усугубляло ее. При этом докладчик ссылался и на более ранние мета-анализы, данные которых свидетельствовали об отсутствии негативного влияния на почки различных ГЭК в сравнении с другими коллоидами (J. Boldt, 2003). Так, в проспективных рандомизированных исследованиях ГЭК 6% 200/0,5 не было выявлено различий в уровне сывороточного креатинина и объеме диуреза у больных с нормальной функцией почек по сравнению с 5% альбумином, желатином, 20% альбумином. Не было выявлено негативного влияния на функции почек и в рандомизированном исследовании инфузий других ГЭК с различным молекуляным весом и молярным замещением.

Таким образом, данные многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности применения ГЭК, в частности Рефортана, при проведении инфузионной терапии у пациентов с различной патологией.

Подготовила Наталия Овсиенко

Номер: № 21 Листопад - Медична газета "Здоров’я України"