27 березня, 2015

Оптимизация диагностики ХОЗЛ в рамках программы «Здоровые легкие Украины»: в фокусе – Киев

Начиная с 2002 г. в рамках государственной программы «Здоровые легкие Украины», внедрявшейся Министерством здравоохранения Украины и Ассоциацией фтизиатров и пульмонологов при поддержке фармацевтической компании «Берингер Ингельхайм», во многих городах Украины были открыты диагностические кабинеты «Пульмис», оснащенные современными компьютерными спирографами.
О результатах программы «Здоровые легкие Украины» в отношении диагностики хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) в г. Киеве, а также о работе одного из киевских кабинетов «Пульмис» рассказала нашему корреспонденту главный внештатный консультант по вопросам пульмонологии Киевского городского управления здравоохраненияи медицинского обеспечения Татьяна Витальевна Барановская.

– Какова на сегодня ситуация с заболеваемостью ХОЗЛ в г. Киеве?
– Как и в ряде других крупных городов, в Киеве наблюдается высокий уровень заболеваемости ХОЗЛ. В 2007 г. в городе было зарегистрировано 118 488 больных ХОЗЛ. В 8555 случаях диагноз был установлен впервые. Распространенность заболевания по сравнению с 2006 г. увеличилась на 5,8% и составила 548,8 на 10 тыс. населения. Особенно высокий уровень заболеваемости отмечается в Соломенском и Подольском районах.
Сегодня в г. Киеве функционируют три отделения клинической пульмонологии: на базе Киевских городских клинических больниц (КГКБ) № 3, 4 и 17. В поликлинических отделениях Дарницкого, Подольского и Соломенского районов прием пациентов ведут врачи-пульмонологи. Кроме того, открыты дневные стационары, где проводится ряд лечебных процедур пациентам с различными заболеваниями дыхательной системы. В настоящее время в городе функционируют два кабинета «Пульмис» – на базе КГКБ № 3 и 17.

– Расскажите подробнее о работе кабинета «Пульмис», функционирующего на базе КГКБ № 17.
– КГКБ № 17 является базой кафедры торакальной хирургии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. В больнице функционируют отделения клинической пульмонологии, торакальной хирургии для взрослых и детей, принимающие на лечение пациентов со всей Украины.
В клинике проводят консультации и оказывают медицинскую помощь не только врачи больницы, но и сотрудники кафедры – ведущие специалисты страны в области пульмонологии и торакальной хирургии. Таким образом, наша клиника – одно из важных звеньев большого сообщества украинских пульмонологов и торакальных хирургов со своими сложившимися традициями и достижениями.
Кабинет спирометрии «Пульмис» был открыт в 2002 г. на базе консультативно-диагностического поликлинического отделения больницы. Ежедневно спирометрическое исследование в этом кабинете проходят 20-25 пациентов. За год мы обследуем около 4 тыс. человек, осуществляя как первичные обследования, так и динамическое наблюдение за течением ХОЗЛ у пациентов с ранее установленным диагнозом; проводится подбор медикаментозной терапии, ее коррекция. Пациентов обследуют и консультируют высококвалифицированные специалисты, прошедшие специальную подготовку и способные обучать других врачей работе на компьютерном спирографе, тонкостям проведения процедуры.
Открытие кабинетов «Пульмис» значительно улучшило ситуацию с диагностикой и лечением ХОЗЛ в г. Киеве, однако это только часть работы, которую необходимо провести в этом направлении. Сегодня мы выявляем значительно больше больных ХОЗЛ, но в подавляющем большинстве случаев это происходит на поздних стадиях заболевания.
К сожалению, около 70% пациентов, которые приходят на прием впервые, – это пациенты с тяжелыми формами ХОЗЛ. Недостаточная настороженность терапевтов и самих пациентов при наличии таких симптомов, как кашель и одышка, обусловливает позднюю постановку диагноза ХОЗЛ и несвоевременное начало терапии. Ранняя диагностика ХОЗЛ – главная цель в борьбе за снижение смертности от этой патологии.

– Что сегодня делается в этом направлении?
– На протяжении нескольких лет совместно с компанией «Берингер Ингельхайм» ведущие специалисты кафедры и клиники проводят образовательные циклы для врачей-терапевтов амбулаторно-поликлинической сети и стационаров по проблемам диагностики и лечения ХОЗЛ. В ходе таких мероприятий практические врачи узнают о различных нюансах правильной диагностики ХОЗЛ, знакомятся с современными методами лечения и новыми научными разработками в этой области.
Во время таких встреч мы всегда напоминаем врачам о необходимости своевременного направления пациентов, входящих в группу повышенного риска, на спирометрическое обследование с целью ранней диагностики ХОЗЛ. В этом отношении уже достигнуты определенные результаты: в настоящее время терапевты гораздо чаще направляют к нам на обследование больных с одышкой и хроническим кашлем. Очень важно активизировать работу и самих терапевтов с пациентами, направленную на разъяснение опасности таких симптомов и необходимости своевременного обследования.

– Как часто на обследование и консультации к пульмонологам направляют пациентов, у которых одышка обусловлена наличием другой патологии?
– Примерно у 30% больных, направленных к нам врачами-терапевтами, наличие одышки обусловлено сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, в возрасте после 50 лет может возникать комбинированная патология органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, что значительно усугубляет клиническую картину. Такие пациенты нуждаются в грамотном комплексном лечении, учитывающем наличие сочетанных патологий.

– Какие исследования проводятся при подозрении на ХОЗЛ?
– На первом этапе выполняется обычный объем исследований: спирометрия, проба на обратимость бронхообструкции с препаратом из группы бронхолитиков, рентгенография органов грудной клетки для исключения других причин бронхообструкции.
Основные показатели, оцениваемые при проведении спирометрии:
• жизненная емкость легких (ЖЕЛ), оценивающаяся как разница между объемами воздуха в легких при полном вдохе и полном выдохе;
• разница между объемами воздуха в легких в точках начала и конца маневра форсированного выдоха (ФЖЕЛ);
• объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁);
• индекс Тиффно – отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ, выраженное в процентах, – чувствительный индекс наличия или отсутствия ухудшения проходимости дыхательных путей;
• пиковая объемная скорость (ПОС) – максимальный поток, достигаемый в процессе выдоха;
• мгновенная объемная скорость (МОС) – скорость воздушного потока в момент выдоха определенной доли ФЖЕЛ.
В случае затруднения дифференциальной диагностики с другими возможными причинами бронхобструкции (бронхиальной астмой) проводится мониторинг ПОС и ОФВ₁. Кроме того, осуществляются исследования, позволяющие выявить и оценить различные нарушения, развивающиеся вследствие длительного течения ХОЗЛ: исследуются уровни гемоглобина и гематокрит, проводится электрокардиография. В дальнейшем рекомендуется измерение оксигенации артериальной крови у больных с ОФВ₁<50% от нормы.
Для выявления синдрома апноэ во сне проводится полисомнография. Кроме того, исследуются функции дыхательных мышц для определения их тонуса. В определенных случаях необходимую информацию предоставляют тесты с нагрузкой, особенно при диспропорциональной недостаточности дыхания. Компьютерная томография применяется для выявления эмфизематозных булл и бронхоэктазов, возникающих при длительном и тяжелом течении ХОЗЛ. При наличии гнойной мокроты проводится ее микробиологическое исследование для выявления причины инфекционных обострений ХОЗЛ, а также бронхоцитологические ревизии.

– Какие параметры изменяются по мере прогрессирования ХОЗЛ и какие исследования проводятся дополнительно в процессе ведения пациентов с этим заболеванием?
– С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки эффективности лечебных мероприятий у каждого больного проводится ежегодная спирометрия. Ежегодное снижение ОФВ₁ у пациентов с ХОЗЛ составляет ≥30-60 мл.
По мере прогрессирования заболевания и увеличения бронхиальной обструкции возрастает общее бронхиальное сопротивление (Rtot), перераспределяется структура общей емкости легких (ОЕЛ), увеличиваются функциональная остаточная емкость легких, остаточный объем легких (ООЛ), соотношение ООЛ/ОЕЛ, уменьшаются емкость вдоха и резервный объем вдоха. Эти параметры необходимо измерять с помощью бодиплетизмографии, дающей более полную информацию о функциональном состоянии легких. В сложных диагностических случаях показано измерение диффузной способности легких, но, к сожалению, эти методики в наших условиях не проводятся.

– Какие исходы заболевания наблюдаются у пациентов с длительным течением ХОЗЛ, не получавших своевременную адекватную терапию?
– Для ХОЗЛ характерны крайне неблагоприятные исходы. При тяжелом течении заболевания на фоне развивающейся эмфиземы легких происходит декомпенсация сердечной деятельности, развивается легочное сердце, что приводит к инвалидизации пациента.
Вследствие истощения стромы легких и развития булл (эмфизематозных участков размером более 1 см), которые могут лопнуть при сильном кашле или физической нагрузке, может возникнуть пневмоторакс, требующий хирургического вмешательства.

– Какие препараты используются для лечения ХОЗЛ в клинике?
– Фармакотерапия при ХОЗЛ направлена на уменьшение симптоматики и предотвращение осложнений заболевания.
Центральное место в терапии ХОЗЛ занимают бронхолитики, облегчающие состояние больного и повышающие толерантность к физической нагрузке. В случае легкого течения заболевания применяются бронхолитики короткого действия по требованию (β₂-агонисты и М-холинолитики).
При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОЗЛ лечение бронхолитиками должно носить длительный и регулярный характер. Преимущество отдается бронхолитикам длительного действия, обеспечивающим терапевтический эффект на протяжении 12-24 ч.
М-холинолитики являются препаратами первого ряда в лечении ХОЗЛ, их назначение целесообразно на всех стадиях развития болезни.
Подбор бронхолитиков проводится после выполнение спирометрии и установления диагноза ХОЗЛ. Практически каждому больному ХОЗЛ мы проводим пробы на обратимость бронхообструкции с тиотропия бромидом (Спирива®) – инновационным М-холинолитиком.

– Каковы результаты применения препарата Спирива?
– В результате регулярного применения препарата Спирива на протяжении 3 мес у пациентов увеличиваются показатели дыхательных объемов, ОФВ₁ и ЖЕЛ. Еще одной особенностью терапевтического эффекта Спиривы является замедление ежегодного прогрессивного снижения ОФВ₁ как минимум на 17-20% по сравнению с прогнозируемым.
Таким образом, длительное и регулярное использование этого препарата позволяет приостановить прогрессирование ХОЗЛ и отсрочить инвалидизацию пациентов.

– Какие дополнительные меры могут способствовать более ранней диагностике ХОЗЛ?
– Для ранней диагностики ХОЗЛ необходимо проведение профилактических осмотров всего населения, а не только декретированных групп. Возрождение всеобщей диспансеризации – главное условие своевременного выявления любой патологии, в том числе и заболеваний дыхательной системы.
Целесообразным является открытие дополнительных кабинетов спирометрии на базе пульмонологических отделений стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых работают высококвалифицированные пульмонологи и терапевты. Таким образом можно обеспечить должный уровень и своевременность диагностики ХОЗЛ, подбор правильной терапии и адекватное лечение.

Подготовили Наталья Очеретяная и Андрей Акичев

Номер: № 20 Жовтень - Медична газета "Здоров’я України"