Оптимизация диагностики ХОЗЛ в рамках программы «Здоровые легкие Украины»: в фокусе – Киев

27.03.2015

Татьяна Витальевна БарановскаяНачиная с 2002 г. в рамках государственной программы «Здоровые легкие Украины», внедрявшейся Министерством здравоохранения Украины и Ассоциацией фтизиатров и пульмонологов при поддержке фармацевтической компании «Берингер Ингельхайм», во многих городах Украины были открыты диагностические кабинеты «Пульмис», оснащенные современными компьютерными спирографами.
О результатах программы «Здоровые легкие Украины» в отношении диагностики хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) в г. Киеве, а также о работе одного из киевских кабинетов «Пульмис» рассказала нашему корреспонденту главный внештатный консультант по вопросам пульмонологии Киевского городского управления здравоохраненияи медицинского обеспечения Татьяна Витальевна Барановская.

– Какова на сегодня ситуация с заболеваемостью ХОЗЛ в г. Киеве?
– Как и в ряде других крупных городов, в Киеве наблюдается высокий уровень заболеваемости ХОЗЛ. В 2007 г. в городе было зарегистрировано 118 488 больных ХОЗЛ. В 8555 случаях диагноз был установлен впервые. Распространенность заболевания по сравнению с 2006 г. увеличилась на 5,8% и составила 548,8 на 10 тыс. населения. Особенно высокий уровень заболеваемости отмечается в Соломенском и Подольском районах.
Сегодня в г. Киеве функционируют три отделения клинической пульмонологии: на базе Киевских городских клинических больниц (КГКБ) № 3, 4 и 17. В поликлинических отделениях Дарницкого, Подольского и Соломенского районов прием пациентов ведут врачи-пульмонологи. Кроме того, открыты дневные стационары, где проводится ряд лечебных процедур пациентам с различными заболеваниями дыхательной системы. В настоящее время в городе функционируют два кабинета «Пульмис» – на базе КГКБ № 3 и 17.

– Расскажите подробнее о работе кабинета «Пульмис», функционирующего на базе КГКБ № 17.
– КГКБ № 17 является базой кафедры торакальной хирургии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. В больнице функционируют отделения клинической пульмонологии, торакальной хирургии для взрослых и детей, принимающие на лечение пациентов со всей Украины.
В клинике проводят консультации и оказывают медицинскую помощь не только врачи больницы, но и сотрудники кафедры – ведущие специалисты страны в области пульмонологии и торакальной хирургии. Таким образом, наша клиника – одно из важных звеньев большого сообщества украинских пульмонологов и торакальных хирургов со своими сложившимися традициями и достижениями.
Кабинет спирометрии «Пульмис» был открыт в 2002 г. на базе консультативно-диагностического поликлинического отделения больницы. Ежедневно спирометрическое исследование в этом кабинете проходят 20-25 пациентов. За год мы обследуем около 4 тыс. человек, осуществляя как первичные обследования, так и динамическое наблюдение за течением ХОЗЛ у пациентов с ранее установленным диагнозом; проводится подбор медикаментозной терапии, ее коррекция. Пациентов обследуют и консультируют высококвалифицированные специалисты, прошедшие специальную подготовку и способные обучать других врачей работе на компьютерном спирографе, тонкостям проведения процедуры.
Открытие кабинетов «Пульмис» значительно улучшило ситуацию с диагностикой и лечением ХОЗЛ в г. Киеве, однако это только часть работы, которую необходимо провести в этом направлении. Сегодня мы выявляем значительно больше больных ХОЗЛ, но в подавляющем большинстве случаев это происходит на поздних стадиях заболевания.
К сожалению, около 70% пациентов, которые приходят на прием впервые, – это пациенты с тяжелыми формами ХОЗЛ. Недостаточная настороженность терапевтов и самих пациентов при наличии таких симптомов, как кашель и одышка, обусловливает позднюю постановку диагноза ХОЗЛ и несвоевременное начало терапии. Ранняя диагностика ХОЗЛ – главная цель в борьбе за снижение смертности от этой патологии.

– Что сегодня делается в этом направлении?
– На протяжении нескольких лет совместно с компанией «Берингер Ингельхайм» ведущие специалисты кафедры и клиники проводят образовательные циклы для врачей-терапевтов амбулаторно-поликлинической сети и стационаров по проблемам диагностики и лечения ХОЗЛ. В ходе таких мероприятий практические врачи узнают о различных нюансах правильной диагностики ХОЗЛ, знакомятся с современными методами лечения и новыми научными разработками в этой области.
Во время таких встреч мы всегда напоминаем врачам о необходимости своевременного направления пациентов, входящих в группу повышенного риска, на спирометрическое обследование с целью ранней диагностики ХОЗЛ. В этом отношении уже достигнуты определенные результаты: в настоящее время терапевты гораздо чаще направляют к нам на обследование больных с одышкой и хроническим кашлем. Очень важно активизировать работу и самих терапевтов с пациентами, направленную на разъяснение опасности таких симптомов и необходимости своевременного обследования.

– Как часто на обследование и консультации к пульмонологам направляют пациентов, у которых одышка обусловлена наличием другой патологии?
– Примерно у 30% больных, направленных к нам врачами-терапевтами, наличие одышки обусловлено сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, в возрасте после 50 лет может возникать комбинированная патология органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, что значительно усугубляет клиническую картину. Такие пациенты нуждаются в грамотном комплексном лечении, учитывающем наличие сочетанных патологий.

– Какие исследования проводятся при подозрении на ХОЗЛ?
– На первом этапе выполняется обычный объем исследований: спирометрия, проба на обратимость бронхообструкции с препаратом из группы бронхолитиков, рентгенография органов грудной клетки для исключения других причин бронхообструкции.
Основные показатели, оцениваемые при проведении спирометрии:
• жизненная емкость легких (ЖЕЛ), оценивающаяся как разница между объемами воздуха в легких при полном вдохе и полном выдохе;
• разница между объемами воздуха в легких в точках начала и конца маневра форсированного выдоха (ФЖЕЛ);
• объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1);
• индекс Тиффно – отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, выраженное в процентах, – чувствительный индекс наличия или отсутствия ухудшения проходимости дыхательных путей;
• пиковая объемная скорость (ПОС) – максимальный поток, достигаемый в процессе выдоха;
• мгновенная объемная скорость (МОС) – скорость воздушного потока в момент выдоха определенной доли ФЖЕЛ.
В случае затруднения дифференциальной диагностики с другими возможными причинами бронхобструкции (бронхиальной астмой) проводится мониторинг ПОС и ОФВ1. Кроме того, осуществляются исследования, позволяющие выявить и оценить различные нарушения, развивающиеся вследствие длительного течения ХОЗЛ: исследуются уровни гемоглобина и гематокрит, проводится электрокардиография. В дальнейшем рекомендуется измерение оксигенации артериальной крови у больных с ОФВ1<50% от нормы.
Для выявления синдрома апноэ во сне проводится полисомнография. Кроме того, исследуются функции дыхательных мышц для определения их тонуса. В определенных случаях необходимую информацию предоставляют тесты с нагрузкой, особенно при диспропорциональной недостаточности дыхания. Компьютерная томография применяется для выявления эмфизематозных булл и бронхоэктазов, возникающих при длительном и тяжелом течении ХОЗЛ. При наличии гнойной мокроты проводится ее микробиологическое исследование для выявления причины инфекционных обострений ХОЗЛ, а также бронхоцитологические ревизии.

– Какие параметры изменяются по мере прогрессирования ХОЗЛ и какие исследования проводятся дополнительно в процессе ведения пациентов с этим заболеванием?
– С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки эффективности лечебных мероприятий у каждого больного проводится ежегодная спирометрия. Ежегодное снижение ОФВ1 у пациентов с ХОЗЛ составляет ≥30-60 мл.
По мере прогрессирования заболевания и увеличения бронхиальной обструкции возрастает общее бронхиальное сопротивление (Rtot), перераспределяется структура общей емкости легких (ОЕЛ), увеличиваются функциональная остаточная емкость легких, остаточный объем легких (ООЛ), соотношение ООЛ/ОЕЛ, уменьшаются емкость вдоха и резервный объем вдоха. Эти параметры необходимо измерять с помощью бодиплетизмографии, дающей более полную информацию о функциональном состоянии легких. В сложных диагностических случаях показано измерение диффузной способности легких, но, к сожалению, эти методики в наших условиях не проводятся.

– Какие исходы заболевания наблюдаются у пациентов с длительным течением ХОЗЛ, не получавших своевременную адекватную терапию?
– Для ХОЗЛ характерны крайне неблагоприятные исходы. При тяжелом течении заболевания на фоне развивающейся эмфиземы легких происходит декомпенсация сердечной деятельности, развивается легочное сердце, что приводит к инвалидизации пациента.
Вследствие истощения стромы легких и развития булл (эмфизематозных участков размером более 1 см), которые могут лопнуть при сильном кашле или физической нагрузке, может возникнуть пневмоторакс, требующий хирургического вмешательства.

– Какие препараты используются для лечения ХОЗЛ в клинике?
– Фармакотерапия при ХОЗЛ направлена на уменьшение симптоматики и предотвращение осложнений заболевания.
Центральное место в терапии ХОЗЛ занимают бронхолитики, облегчающие состояние больного и повышающие толерантность к физической нагрузке. В случае легкого течения заболевания применяются бронхолитики короткого действия по требованию (β2-агонисты и М-холинолитики).
При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОЗЛ лечение бронхолитиками должно носить длительный и регулярный характер. Преимущество отдается бронхолитикам длительного действия, обеспечивающим терапевтический эффект на протяжении 12-24 ч.
М-холинолитики являются препаратами первого ряда в лечении ХОЗЛ, их назначение целесообразно на всех стадиях развития болезни.
Подбор бронхолитиков проводится после выполнение спирометрии и установления диагноза ХОЗЛ. Практически каждому больному ХОЗЛ мы проводим пробы на обратимость бронхообструкции с тиотропия бромидом (Спирива®) – инновационным М-холинолитиком.

– Каковы результаты применения препарата Спирива?
– В результате регулярного применения препарата Спирива на протяжении 3 мес у пациентов увеличиваются показатели дыхательных объемов, ОФВ1 и ЖЕЛ. Еще одной особенностью терапевтического эффекта Спиривы является замедление ежегодного прогрессивного снижения ОФВ1 как минимум на 17-20% по сравнению с прогнозируемым.
Таким образом, длительное и регулярное использование этого препарата позволяет приостановить прогрессирование ХОЗЛ и отсрочить инвалидизацию пациентов.

– Какие дополнительные меры могут способствовать более ранней диагностике ХОЗЛ?
– Для ранней диагностики ХОЗЛ необходимо проведение профилактических осмотров всего населения, а не только декретированных групп. Возрождение всеобщей диспансеризации – главное условие своевременного выявления любой патологии, в том числе и заболеваний дыхательной системы.
Целесообразным является открытие дополнительных кабинетов спирометрии на базе пульмонологических отделений стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых работают высококвалифицированные пульмонологи и терапевты. Таким образом можно обеспечить должный уровень и своевременность диагностики ХОЗЛ, подбор правильной терапии и адекватное лечение.

Подготовили Наталья Очеретяная и Андрей Акичев

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....