27 березня, 2015

Репродуктивное здоровье женщины: от лечения гинекологических заболеваний к индивидуальной контрацепции

14 октября в г. Киеве состоялась Международная научно-практическая конференция «Здоровое развитие – ради будущих поколений. Современный взгляд на вопросы контрацепции и вагинальных инфекций», традиционно организованная Министерством здравоохранения Украины, Национальной медицинской академией последипломного образования (НМАПО) им. П.Л. Шупика и украинским представительством компании «Рихтер Гедеон». Окрыл конференцию, в которой приняли участие более 800 акушеров-гинекологов со всех регионов Украины, главный акушер-гинеколог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор В.В. Каминский.

Свое выступление профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им П.Л. Шупика и Украинской военно-медицинской академии, доктор медицинских наук Светлана Ивановна Жук посвятила современным аспектам применения комбинированых оральных контрацептивов (КОК).
– Гормональные контрацептивы – большая группа препаратов, которые применяются в гинекологической практике с контрацептивной и терапевтической целью. Если для лечения различной патологии женской репродуктивной системы КОК в нашей стране назначаются достаточно часто, то с целью контрацепции их использование остается чрезвычайно низким, несмотря на некоторый прогресс за последние годы. Это связано со многими факторами, в частности «гормонофобией» пациенток и медицинских работников. Опасения чаще всего могут быть связаны с развитием побочных реакций, вследствие которых пациентки отказываются от дальнейшего применения данного метода контрацепции. В основе этого, как правило, лежит неправильный выбор препаратов без учета индивидуальных особенностей женщины (конституции).
Отождествляя понятия «конституция» и «индивидуальность», мы говорим о биохимической (состав, активность, соотношение белков, ферментов и т. д.), эндокринной, соматотипологической и психологической индивидуальности, наиболее значимой из которых для акушера-гинеколога является эндокринная, или гормональная. Основной ее характеристикой является цикличность, поскольку именно цикличность процессов, происходящих в организме женщины, лежит в основе ее репродуктивного здоровья.
Применение КОК способствует поддержанию репродуктивного здоровья женщины, поскольку позволяет планировать беременность, обеспечивает благоприятное течение беременности и родов.
На нашей кафедре было проведено исследование с целью изучения эффективности конституционального подхода к назначению КОК. Под наблюдением находилось 100 женщин, которым по результатам анкетирования, общего и гинекологического осмотра, соматометрии, лабораторных и инструментальных исследований, изучения психологических характеристик назначался один из КОК – Линдинет 20, Регулон или Новинет. Как известно, чаще всего женщины отказываются применять КОК из-за повышения массы тела, однако в исследованиях было отмечено, что при подборе Линдинета, Новинета, Регулона согласно конституции женщины у 4 из них отмечалось снижение веса до 3 кг. Разные показания к применению того или иного КОК обусловлены различными гестагенами, входящими в их состав. Так, Линдинет 20 содержит гестоден, который обладает 100% биодоступностью (первичная активность в плазме крови, отсутствие метаболических превращений) и антиминералокортикоидными свойствами. Регулон и Новинет содержат дезогестрел, характеризующийся выраженной прогестиновой активностью, высокой селективностью к рецепторам прогестерона и антиэстрогенными свойствами. Он метаболически нейтрален и не влияет на артериальное давление.
Индивидуальный подбор КОК предполагает не только их назначение в соответствии с конституциональными особенностями, но и выбор режима дозирования – циклический или пролонгированный прием монофазных КОК.
Исходя из характеристик нормального менструального цикла, предпочтительным является циклическое применение КОК в режиме 21+7, поскольку это позволяет сохранить чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы женщины к гормональным воздействиям для дальнейшего наступления беременности. Семидневный перерыв является средней величиной для женщин с различными вариациями физиологического менструального цикла с учетом того, что уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) увеличивается со 2-го дня менструального цикла. При этом чем меньше количество дней отмены гормонов, тем более выражены подавление гонадотропинов и снижение вероятности активации яичников, особенно это важно при уменьшении продолжительности интервала отмены гормонов до 4 дней или при отсутствии интервала в приеме КОК. Восстановление репродуктивной функции после пролонгированного приема требует дальнейшего изучения.
Таким образом, конституциональный подбор КОК – это единая гармония: запланированная, желанная беременность, отсутствие абортов, нормализация циклических процессов, психосексуальная и гормональная гармония женщины.

В своем докладе доктор медицинских наук, профессор Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого Вера Ивановна Пирогова продолжила тему использования КОК в гинекологии.
– Функционирование всех органов подчиняется суточным биоритмам, среди которых наиболее изученными являются ритмы сна и бодрствования, изменение температуры тела, работы сердечно-сосудистой системы, менструальный цикл. С большей или меньшей скоростью «биологические часы» управляют различными процессами в эндокринной системе. При правильном их функционировании человек здоров и активен, а нарушения в «биологических часах» под влиянием различных факторов приводят к развитию заболеваний.
Именно поэтому важно не нарушить циклические процессы в организме женщины. У женщин, принимающих КОК, регулярный менструальный цикл не является нормальным менструальным циклом, поскольку ежемесячные кровотечения возникают у них не как следствие ряда последовательных гормональных и физиологических изменений в организме, а в результате резкого падения контрацепции гормонов в крови после отмены препарата (менструальноподобное кровотечение). Таким образом, речь идет о «новой модели» цикла на фоне приема КОК. Именно поэтому для практикующего акушера-гинеколога важно не нарушить гормональную гармонию и при необходимости нормализовать измененные процессы. При назначении КОК необходимо учитывать не только индивидуальный подбор препарата в соответствии с конституциональными особенностями, но и выбор режима дозирования – циклический или пролонгированный прием монофазных КОК (24+4, 42+7 и т. д.).
Очень сложной проблемой для гинекологов является обратимость гормональной контрацепции: особенно актуальной она стала, когда были предложены схемы пролонгированного приема препаратов. Необходимо помнить, что пролонгированная контрацепция показана не всем женщинам, как правило, пациенткам с эндометриозом, предменструальным синдромом и т. д. Перед назначением КОК в пролонгированном режиме и в процессе его применения требуется тщательный контроль и динамическое наблюдение.
Уменьшение перерыва в приеме препаратов до 4 дней и меньше приводит к более выраженному подавлению функции яичников и гипоталамо-гипофизарной системы. Во время 7-дневного перерыва «восстанавливается» чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к эстрогенам, поэтому этот режим наиболее благоприятен при хорошей переносимости для длительного приема. Именно поэтому режим 21+7 – оптимальный выбор для длительного приема с целью контрацепции, пролонгированный режим (24+4, 42+7, 84+7) рассматривается преимущественно с лечебной целью.
Таким, образом, режим 21+7 приемлем для большинства женщин, принимающих КОК с целью контрацепции. Частота побочных эффектов при правильном подборе КОК в режиме 21+7 минимальна, уменьшается после периода адаптации.
Мажущие кровянистые выделения могут быть как во время циклического, так и во время пролонгированного режима применения. Процент их возникновения зависит не только от количества гормонов, но и от видов прогестинов (антипролиферативный индекс и степень сродства прогестинов к рецепторам прогестерона в матке). У прогестинов, которые входят в состав Линдинета, Новинета, Регулона, эти показатели (минимальная доза трансформации эндометрия при высоком сродстве прогестинов к прогестероновым рецепторам) обеспечивает хороший контроль цикла. Суммарная гормональная нагрузка на цикл приема в режиме 21+7 меньше, чем при пролонгированном приеме этих же препаратов. Современные КОК характеризуются сбалансированностью состава и фармакологических эффектов, доказанной эффективностью как циклического, так и пролонгированного приема, возможностью индивидуального подбора препаратов и режимов применения. Применение Линдинет, Новинет, Регулон в режиме 21+7 позволяет смоделировать 13 «гормональных циклов» в год. Линдинет, Новинет, Регулон – это контроль циклических процессов в организме и благоприятные профилактические эффекты, которые улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни женщин.

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Валентин Александрович Потапов остановился на возможностях лечения эндометриоза с помощью КОК.
– Необходимость противорецидивного лечения у пациенток, прооперированных по поводу эндометриоза яичников, доказана данными исследований, свидетельствующих о высокой частоте развития рецидивов эндометриоза после оперативного лечения. Противорецидивное лечение должно быть длительным. Его целью является подавление синтеза эстрогенов и пролиферативных процессов в эндометрии и эндометриоидных клетках.
К наиболее эффективным современным средствам лечения эндометриоза относятся аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) и КОК, механизм действия которых состоит в подавлении гонадотропной функции гипофиза с последующим торможением синтеза стероидов в яичниках и пролиферативных процессов в эндометрии.
При использовании КОК в пролонгированном режиме в течение 3-6-12 мес можно ожидать более стойкой супрессии пролиферативных процессов в эндометрии (Приказ МЗ Украины от 15.12.2003 № 582).
В исследовании, проведенном на базе нашей кафедры, изучалась эффективность и безопасность применения препарата Линдинет 20 в пролонгированном и циклическом режиме у пациенток, прооперированных по поводу эндометриоза яичников. В исследовании принимали участие пациентки, перенесшие овариэктомию. Пациентки, рандомизированные в группы гозерелина (n=21) и Линдинета 20 (n=24), получали гормональную терапию на протяжении 6 мес.
Непрерывный прием КОК на протяжении 6 мес не приводил к развитию гиперпластических процессов в эндометрии. Препараты также были сравнимы по эффективности купирования болевого синдрома. При оценке параметра восстановления менструальной функции было показано, что при применении Линдинета 20 нормализация менструальной функции отмечалась через 1-2 мес после прекращения лечения в отличие от применения аГнРГ. Согласно результатам исследования, Линдинет 20 имеет преимущество перед гозерелином в плане предупреждения возникновения гипоэстрогении и симптомокомплекса климактерических нарушений.
Использование в непрерывном режиме и в соответствии с клиническим протоколом «Генитальный эндометриоз» микродозированного КОК (Линдинет 20) оказалось также высокоэффективным с точки зрения предупреждения рецидивов эндометриоза после оперативного лечения эндометриоидных кист яичников, как и в случаях применения аГнРГ. Линдинет 20 имеет преимущества относительно возможности продления курса лечения до 9-12 мес и стоимости курсового лечения. Линдинет 20 хорошо переносится больными, а в режиме пролонгированной контрацепции, также как и аГнРГ, у большинства пациенток вызывает аменорею и значительное снижение выраженности синдрома тазовых болей.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что при использовании КОК в лечении эндометриоза предпочтение необходимо отдавать пролонгированному режиму их приема в сравнении с цикличным приемом в обычном контрацептивном режиме.

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Аурика Альбертовна Суханова проанализировала современные подходы к лечению генитального эндометриоза.
– Лечение пациенток с эндометриозом и патологией шейки матки должно быть комплексным, направленным на коррекцию нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе для профилактики прогрессирования генитального эндометриоза и улучшения результатов лечения патологии шейки матки. В настоящее время в лечении пациенток с эндометриозом широко применяются КОК.
На нашей кафедре было проведено клиническое исследование эффективности КОК в комплексной терапии сочетанной гинекологической патологии. В исследовании принимали участие 32 женщины в возрасте от 25 до 45 лет c симптомами генитального эндометриоза и патологией шейки матки, требующие применения одного из хирургических методов лечения. Пациентки не имели противопоказаний для использования КОК и не применяли гормональной контрацепции в течение последних 3 мес до включения в исследование. Больные были рандомизированы на две группы: пациентки основной группы на фоне лечения патологии шейки матки одним из деструктивных методов с учетом показаний и противопоказаний на протяжении 3 мес в непрерывном режиме получали Линдинет 20; пациентки группы сравнения применяли локальные деструктивные методы лечения патологии шейки матки на фоне приема синтетических прогестинов либо КОК в стандартном режиме.
При оценке результатов лечения через 4-5 нед полная эпителизация была отмечена у 93,8% пациенток основной группы и 87,5% – группы сравнения, через 6-7 нед – у 100 и 93,2% соответственно, через 8 нед у 9,1% пациенток группы сравнения наблюдался рецидив диспластического процесса. Через 3 мес терапии ни у одной пациентки, получавшей Линдинет 20, не было выявлено очагов субэпителиального эндометриоза в отличие от 10,2% женщин в группе сравнения.
75% пациенток, получавших Линдинет 20 в пролонгированном режиме, отметили уменьшение выраженности симптомов, что было подтверждено результатами инструментальных исследований.
Таким образом, применение КОК Линдинет 20 в непрерывном режиме на протяжении 3 мес у пациенток с генитальным эндометриозом при лечении патологии шейки матки деструктивными методами показало высокую эффективность.

Свое выступление доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии НМАПО им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Людмила Станиславовна Осипова посвятила проблемам диагностики и лечения герпесвирусных инфекций в акушерско-гинекологической практике. По ее мнению, наиболее обоснованным в лечении пациентов с герпесвирусной инфекцией является применение индукторов интерферона, что приводит к пролонгированной продукции эндогенного интерферона в количествах, достаточных для получения лечебного или профилактического эффекта. Хорошо себя зарекомендовал препарат Гропринозин для лечения данной патологии. Препарат обладает комбинированным противовирусным и иммуномодулирующим действием.
Руководитель Центра диагностики и лечения миомы матки ЦКБ № 1, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Московского государственного медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко Александр Леонидович Тихомиров посвятил свой доклад дифференцированному подходу к лечению пациенток с миомой матки.
– Миома матки является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. Женщины, страдающие миомой матки, хотят, чтобы лечение было простым, неинвазивным, эффективным, с минимальным риском развития осложнений и побочных реакций, отсутствием рецидивов, с сохранением репродуктивной функции, семейного и социального статуса.
В лечении пациенток с миомой матки применяются медикаментозная и оперативная (радикальные, органосохраняющие методики) терапия, эмболизация маточных артерий и др.
При диагностике миомы малых размеров (размер узла до 1,5 см) применяется консервативная медикаментозная терапия КОК. В такой ситуации для предотвращения прогрессирования патологии эффективно назначение Новинета. Иммуногистохимические электронно-микроскопические исследования свойств Новинета выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона в матке, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого КОК оказывают профилактический эффект, поскольку прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.
При приеме Новинета стабилизация процесса отмечалась у 97,9% пациенток, при этом у 77,02% были узлы <1,5 см, у 14,1% – 2-3 см, у 6,7% – >3 см.
При множественных миомах небольших размеров применяется двухэтапная гормональная терапия. Сначала на протяжении 6 мес пациентка получает аГнРГ, что приводит к уменьшению миоматозных узлов в среднем на 50%, а затем – КОК (Новинет) с целью стабилизации узлов на протяжении длительного времени.
При крупных и множественных крупных миомах применение Новинета показано после выполнения миомэктомии с целью контрацепции и профилактики рецидивирования патологии.
В настоящее время перспективным методом лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий, что приводит к ишемии и последующему склерозированию миоматозных узлов. У таких пациенток в дальнейшем рекомендуется применять КОК (Новинет) в целях профилактики нежелательной беременности.
На сегодня важным является профилактика развития миомы матки. По данным исследований, с этой целью целесообразно назначение КОК, в частности Новинета, применение которых позволяет исключить циклические изменения в матке, заменить прогестерон аналогом с менее выраженным пролиферативным влиянием на эндометрий, а также предупредить аборты, воспалительные и инфекционные заболевания органов малого таза. При этом обязательными являются регулярные посещения пациенткой гинеколога, проведение УЗИ органов малого таза (не реже 1 раза в год), коррекция экстрагенитальной и генитальной патологии.

Президент Российского общества по контрацепции, член Совета директоров Европейского общества по контрацепции, член Европейского совета по профилактике рака шейки матки, доктор медицинских наук, профессор Вера Николаевна Прилепская осветила проблему экстренной контрацепции.
– При изучении частоты применения методов экстренной контрацепции было показано, что 30% опрошенных не знали об их существовании, 40% не знали, где и как получить средства экстренной контрацепции, при этом 70% женщин применяли бы их, если бы владели необходимой информацией (G. Duncan et al., 1990).
Экстренная контрацепция является способом предупреждения нежелательной беременности в ситуациях, когда использование других методов невозможно или нежелательно. Наиболее часто с этой целью используются препараты, содержащие левоноргестрел (ЛНГ), например Эскапел, контрацептивное действие которого связано с изменениями эндометрия, препятствующими имплантации яйцеклетки, а также задержкой овуляции и снижением подвижности сперматозоидов.
При сравнении эффективности разных методов контрацепции было показано, что ЛНГ (Эскапел) более эффективен и безопасен для экстренной контрацепции, чем метод Юзпе.
Следует помнить, что ни один метод контрацепции не обладает 100% эффективностью. Наступившую на фоне приема Постинора или Эскапела беременность можно не прерывать, применение мифепристона является показанием для ее прерывания, так как препарат обладает тератогенным действием. Кроме того, прием мифепристона характеризуется частым развитием осложнений, одним из которых является аменорея, сложно поддающаяся лечению. Применение препаратов ЛНГ не приводит к нарушениям менструального цикла. После приема препаратов ЛНГ задержка более 7 дней отмечалась у 13% женщин, 3-7 дней – у 15%, более ранняя менструация – у 15%, обычный срок менструации – у 57%. Разницы в наступлении менструации на фоне применения Постинора и Эскапела не отмечено.
Если женщина кормит грудью, Эскапел следует принимать сразу после кормления с последующим 5-часовым перерывом. При приеме мифепристона кормление противопоказано на протяжении 14 суток. На сегодня контрацепция признана основным методом предупреждения абортов.

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с циклом перинатологии Российского университета дружбы народов, вице-президент РОАГГ, доктор медицинских наук, профессор Виктор Евсеевич Радзинский в своем выступлении остановился на современных подходах к коррекции нарушений микробиоценоза влагалища.
– Медицина – динамичная, активно развивающаяся наука. В связи с этим на протяжении последних десятилетий подходы к диагностике и лечению нарушений экосистемы влагалища существенно изменились.
В настоящее время при исследовании влагалищных мазков здоровых женщин выделяют микроорганизмы, которые ранее считались патогенными. Так, у 40% женщин определяют энтерококки, 60% – гарднереллы, микоплазмы и уреаплазмы, у 50% – кандиды, что не требует проведения терапии без наличия клинических проявлений. Необоснованное назначение противомикробной терапии в этой ситуации приводит к колонизации влагалища более вирулентными штаммами, развитию хронического воспалительного процесса и, как следствие, к высокой частоте послеродовых инфекционных осложнений.
В лечении заболеваний влагалища независимо от этиологии первостепенным является восстановление нормобиоценоза, что предполагает восстановление анатомо-функциональной полноценности промежности, ликвидацию запоров, рациональное питание, создание градиента эстрогены-прогестерон, назначение эубиотиков, противомикробных и противогрибковых препаратов. Назначение при необходимости препаратов Микосист и Гинофорт позволяет быстро восстанавливать нормальный биоценоз влагалища за счет противогрибкового действия и отсутствия негативного воздействия на лактобактерии. Микосист и Гинофорт быстро купируют симптомы кандидоза. Инновационная технология Гинофорта – VagiSite – обеспечивает эффективность и высокий комплайенс при местном применении. Микосист благодаря системному эффекту действует комплексно и восстанавливает микробиоценоз как в кишечнике, так и во влагалище.

Доцент кафедры клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, кандидат медицинских наук Л.И. Голопихо остановилась на особенностях применения интравагинальных лекарственных форм.
– В настоящее время кандидозный вульвовагинит является очень распространенным заболеванием, для эффективного и безопасного лечения которого в арсенале акушера-гинеколога имеется большое количество противогрибковых препаратов, в том числе и для интравагинального введения. Основные преимущества топических противогрибковых препаратов: достаточная концентрация действующего вещества в месте применения и отсутствие системных эффектов в связи с минимальной абсорбцией в системный кровоток.
На сегодня противогрибковым средством для лечения кандидозного вульвовагинита является бутоконазол, обладающий доказанной эффективностью и безопасностью. Однако получение клинической эффективности невозможно без хорошей приверженности женщины к лечению.
На фармацевтическом рынке единственным препаратом 2% бутоконазола с системой доставки VagiSite является Гинофорт компании «Рихтер Гедеон». VagiSite – двухфазная биоадгезивной система локального введения лекарственного препарата, благодаря которой достигается длительное удержание препарата в полости влагалища, что в сочетании с постепенным (на протяжении 4 суток) высвобождением действующего вещества увеличивает продолжительность терапевтического воздействия на патологический процесс. Таким образом, на протяжении 4 суток поддерживается постоянная терапевтическая концентрация бутоконазола во влагалище, что препятствует развитию вторичной резистентности и способствует быстрому купированию местных симптомов.
По данным исследований, клиническая эффективность Гинофорта сравнима с 7-дневным курсом применения миконазола и существенно выше, чем у многих других противогрибковых препаратов для местного применения. При этом удобство применения препарата – однократное введение в любое время суток, длительное действие – обеспечивает хороший комплайенс, а следовательно, и терапевтический эффект.

Подготовила Наталия Овсиенко

Номер: № 20 Жовтень - Медична газета "Здоров’я України"