27 березня, 2015
С воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза – к офтальмологу или педиатру?
Сегодня очень часто поднимается вопрос о том, к какому врачу на первичный
прием должен обращаться пациент с той или иной патологией – к узкому специалисту
или врачу общей практики (терапевту, педиатру). Кто, например, должен ставить
диагноз и назначать лечение при острых воспалительных заболеваниях переднего
отрезка глаза у детей (дакриоцистит новорожденных, конъюнктивит, травмы и ожоги
органа зрения) – детский офтальмолог или педиатр? Какую роль в лечении этой
патологии играет врач первичного звена? За консультацией мы обратились к
врачу-офтальмологу, кандидату медицинских наук, доценту кафедры офтальмологии
Луганского государственного медицинского университета Ольге Михайловне Петруне.
– Какую роль в диагностике и лечении острой воспалительной патологии
переднего отрезка глаза играет педиатр?
– В большинстве случаев с симптомами острых воспалительных заболеваний
переднего отрезка глаза у ребенка (гиперемия конъюнктивы, слизисто-гнойное
отделяемое и т.д.) родители обращаются к педиатру. Поэтому каждый врач
первичного звена должен быть знаком с этиологией, патогенезом,
дифференциально-диагностическими критериями и принципами лечения этой патологии.
Недаром в официальных документах предусмотрено два-три уровня оказания помощи
больным с офтальмологической патологией – врач первичного звена, офтальмолог
поликлиники и офтальмологический стационар (при необходимости).
Безусловно, в сложных ситуациях консультация офтальмолога обязательна, но
поставить диагноз, оказать первую помощь, назначить противовоспалительную
терапию, обучить родителей необходимым манипуляциям не только может, но и должен
педиатр. Всегда следует помнить о том, что по разным причинам родители могут
проигнорировать ваши настойчивые рекомендации обратиться за помощью к
офтальмологу. Кого-то остановит необходимость приехать на консультацию к
окулисту в другой день или в другое лечебное учреждение, кого-то – улучшение в
состоянии здоровья ребенка. Но в любом случае педиатр не может оставить
маленького пациента с острой патологией глаз без лечения.
– Что педиатрам необходимо знать о дакриоцистите новорожденных?
– Дакриоцистит (воспаление слезного мешка) встречается у 10-15%
новорожденных и возникает в результате нарушения оттока слезы и присоединения
вторичной инфекции. Наиболее частой причиной дакриоцистита является наличие
эмбриональной пленки в устье носослезного канала. К моменту рождения у
большинства детей эта перепонка рассасывается либо прорывается при первом крике
или первых дыхательных движениях. В противном случае возникают проблемы со
слезоотведением, присоединяется патогенная флора и развивается дакриоцистит
новорожденных. В некоторых случаях причиной может явиться сужение или атрезия
носослезного канала, патология костного канала, патология носа.
При этом родители отмечают, что у ребенка «закисают» глазки, наблюдается
слезостояние, гиперемия конъюнктивы, появляется гнойное отделяемое в
конъюнктивальной полости. Первое, что приходит в голову родителям
новорожденного, – в роддоме малышу занесли инфекцию. Задача педиатра в этом
случае – установить, какая патология имеет место у данного ребенка
(бактериальный конъюнктивит или дакриоцистит новорожденного), оказать
необходимую помощь (назначить лечение, обучить родителей технике массажа
слезного мешка и др.) и правильно ориентировать, когда обратиться к
офтальмологу.
– Как провести дифференциальную диагностику между конъюнктивитом и
дакриоциститом новорожденных и насколько это необходимо? отличается ли лечебная
тактика при этих заболеваниях?
– Дакриоцистит новорожденных проявляется в первые дни или недели жизни
ребенка. Процесс чаще всего односторонний. Отличить от бактериального
конъюнктивита это заболевание помогает очень простой прием – при надавливании на
область слезного мешочка из слезных точек отделяется слизистый или
слизисто-гнойный секрет. Нередко можно визуально или пальпаторно определить
объемное образование в этой области.
Дифференцировать дакриоцистит новорожденного и конъюнктивит педиатру необходимо,
так как тактика при этих заболеваниях будет несколько отличаться. В обоих
случаях необходимо назначение антибактериальных препаратов. Однако иногда, в
случае дакриоцистита новорожденного, такого лечения недостаточно. Несмотря на
применение антибактериальных средств, воспалительный процесс (гиперемия
конъюнктивы, слизисто-гнойное отделяемое) может сохраняться длительное время или
рецидивировать после отмены лечения. Важным методом в лечении дакриоцистита
новорожденных является массаж слезного мешка. Этой методике родителей должен
обучить педиатр.
– Опишите, пожалуйста, технику этого массажа.
– Цель массажа – прорвать эмбриональную пленку. Для проведения этой
манипуляции необходимо коротко обрезать ноготь на указательном пальце, тщательно
вымыть руки, просушить их полотенцем и надеть резиновые перчатки. Ребенка
следует положить горизонтально, зафиксировать голову и убрать марлевой салфеткой
отделяемое с ресниц и внутреннего угла глаза.
Массаж проводится следующим образом: надавливаете указательным пальцем между
бровями ребенка, продвигаете палец вниз по боковой поверхности носа на
пораженной стороне, продолжая давление и одновременно прикрывая верхнее веко,
заканчиваете перемещение пальца на щеке. За счет созданного повышенного давления
в носовом протоке, эмбриональная пленка прорывается. После проведения массажа
обязательно закапать в конъюнктивальный мешок антибактериальное средство.
Массаж нужно проводить несколько раз в день. Если в течение одного-двух месяцев
эффекта нет, то показано зондирование носослезного канала. Эта процедура
приравнивается к оперативному вмешательству и проводится только в
офтальмологическом стационаре, как правило, не ранее 2-месячного возраста
ребенка.
– Какова тактика педиатра при бактериальном конъюнктивите?
– В случае бактериального конъюнктивита лечение может в большинстве случаев
назначить педиатр. В первую очередь необходимо определить форму конъюнктивита
(вирусный, бактериальный или аллергический). Симптомами бактериальной инфекции
являются выраженная гиперемия конъюнктивы, наличие обильного отделяемого, чаще
всего гнойного характера, склеивание краев век и ресниц, наличие сосочков на
слизистой оболочке и эффективность антибактериальных средств.
Желательно в каждом случае проводить бактериальный посев отделяемого из глаз.
Однако лечение бактериального конъюнктивита следует начинать, не дожидаясь
результатов исследования, так как несвоевременное начало терапии чревато
серьезными последствиями (кератит, гнойная язва роговицы и др).
В случае бактериального конъюнктивита педиатр должен назначить местный
антибактериальный препарат широкого спектра действия. Предпочтительными для
использования являются бактерицидные антибиотики, например офлоксацин (Флоксал).
Следует помнить, что в остром периоде бактериального конъюнктивита нельзя
применять кортикостероиды, в том числе и комбинированные препараты, в состав
которых они входят. Если лечение неэффективно или диагноз вызывает у педиатра
сомнения, то следует как можно быстрее направить пациента на консультацию к
офтальмологу.
– Еще одним распространенным инфекционным заболеванием органа зрения является
ячмень. Что в таких случаях должен предпринять педиатр?
– Ячменем называют воспаление волосяного фолликула или протока мейбомиевой
железы, проявляющееся гиперемией и отечностью века, нередко сужением глазной
щели.
Лечебная тактика зависит от стадии заболевания. В стадии инфильтрации можно
проводить тепловые процедуры, обязательно несколько раз в день закладывать за
веко антибактериальные мази и закапывать антибактериальные капли (например, мазь
и капли Флоксал).
В стадии гнойного расплавления тепловые процедуры применять ни в коем случае
нельзя. Об этом обязательно должен помнить педиатр и давать правильные
рекомендации родителям. В этой стадии следует продолжать закапывание
антибактериальных капель несколько раз в день для профилактики распространения
инфекции.
В стадии разрешения мы рекомендуем чередовать капли Флоксал и Индоколлир в виде
инстилляций или электрофореза.
– Какова тактика педиатра, если на прием обращается пациент с травмами или
ожогами глаз?
– Каждый ребенок с травмой или ожогами глаз в обязательном порядке должен
быть не только осмотрен офтальмологом, но и госпитализирован в
специализированный стационар. Но это не означает, что педиатр ничего не
предпринимает в такой ситуации.
Задача педиатра в таких случаях оказать первую помощь больному ребенку –
обработать глаз местными анестетиками, удалить инородное тело в случае
непроникающего ранения, закапать антибактериальные капли, наложить стерильную
повязку на глаз. В ряде случаев необходимо ввести антибиотик и анальгетик
системного действия, противостолбнячную сыворотку. В случае химического ожога –
ватным тампоном удалить остатки химического вещества с кожи век и поверхности
глаза, глаз промыть проточной водой в течение 15-20 мин. Затем ребенка как можно
быстрее необходимо транспортировать в офтальмологический стационар. Более
подробный алгоритм действия описан в таблице.
– Практически при всех острых инфекционных заболеваниях переднего отрезка глаза
вы рекомендуете препарат Флоксал. Чем обусловлен этот выбор?
– Офлоксацин в виде глазных капель широко используется в офтальмологии для
лечения острых бактериальных конъюнктивитов и язв роговицы с конца 1980-х годов
(J.Р. Моnk, D.М. Campoli-Richards, 1987; K.F. Tabbara et al., 1999). Более чем
за 15 лет препарат доказал не только свою высокую клиническую эффективность, но
и высокий профиль безопасности.
Хотелось бы отметить, что применение Флоксала (капель и мази) для лечения
дакриоцистита новорожденных проводилось в клинике детской офтальмологии
Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова (Одесса) под
руководством профессора Н.Ф. Бобровой. Благодаря сотрудникам клиники (Н.Ф.
Боброва, А.Н. Дембровецкая) были опубликованы полученные данные, разработаны
оптимальные схемы, которыми мы пользуемся в настоящее время.
Офлоксацин хорошо проникает во все ткани переднего отрезка глаза. В
экспериментальных исследованиях установлено, что после местного применения
офлоксацин выявляют в роговой оболочке, конъюнктиве, глазных мышцах, склере,
радужной оболочке, цилиарном теле и в передней камере глаза. Многократное
применение также приводит к достижению терапевтических концентраций офлоксацина
в стекловидном теле.
Для офлоксацина характерен бактерицидный механизм действия, широкий спектр
антибактериальной активности (включая облигатные и факультативные анаэробы,
аэробы, внутриклеточные возбудители) и низкий уровень резистентности патогенной
флоры, вызывающей инфекционные заболевания глаз. Поэтому препарат
высокоэффективен при микстинфекциях, которые чаще всего имеют место при
бактериальных конъюнктивитах.
Флоксал обладает отличным профилем безопасности, практически не вызывает
побочных эффектов, поэтому может применяться не только у взрослых, но и у детей
любого возраста. Единственным противопоказанием является повышенная
чувствительность к компонентам препарата.
Флоксал давно и широко применяется во взрослой офтальмологической практике. Мы,
например, используем этот препарат уже более 5 лет, также отмечая его высокую
эффективность и хорошую переносимость. А в последнее время Флоксал находит все
большее применение и в детской офтальмологии. Важным моментом является то, что
офлоксацин – единственный из фторхинолонов – имеет мазевую лекарственную форму.
А преимуществом мази перед другими мазевыми формами является то, что она не
содержит консерванта.
Таким образом, в настоящее время Флоксал – действующее вещество препарата
офлоксацин 0,3% (глазные капли и мазь) – антибиотик первого выбора при
инфекционной патологии переднего отдела глаза у детей.
Подготовила Наталья Мищенко